伤寒论方临床应用知要美化PPT课件

1 内容提要 1准确把握汤方的适应病证与适应症2透彻理解汤方的组方原则与配伍特点3灵活应用药对 2 1准确把握汤方的适应病证与适应症 病 证 症的概念病 属中医范畴的 是指由几个特定的症状组成 反映其特定涵义 具体表现大多有几种证候 病 属西医范畴的 即指现代医学病名 包括综合征 证 是由若干个症状组成的证候群 故亦可称为证候 这些症状中有主症 有次症 有属于定性的 有属于定位的 症 即症状 是临床表现的基本单位 3 1准确把握汤方的适应病证与适应症 1 1汤方适应病证掌握要点 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关如半夏泻心汤证 是由心下痞 恶心呕吐 肠鸣下利 或嗳气吞酸等症状组成 病机是寒热错杂 虚实夹杂 脾胃升降失司 半夏泻心汤临床可用于治疗脾胃病 具体证候有脾胃虚弱 寒热夹杂证 脾阳虚胃热证 中虚湿热证 中虚寒热夹杂 胃气上逆证 脾虚寒湿夹热证等 4 1 1汤方适应病证掌握要点 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关从现代医学角度看 半夏泻心汤多用于治疗消化系疾病 胃炎 消化性溃疡 肠炎等 如慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 胃或十二指肠溃疡 慢性肠炎等 5 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关葛根黄芩黄连汤证 原文34条 太阳病 桂枝证 医反下之 利遂不止 脉促者 表未解也 喘而汗出者 葛根黄芩黄连汤主之 病位 肠胃 肺 两者有相关 1 1汤方适应病证掌握要点 6 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关桂枝汤证 原文13条 太阳病 头痛 发热 汗出 恶风 桂枝汤主之 15条 太阳病 下之后 其气上冲者 可与桂枝汤 387条 吐利止 而身痛不休者 当消息和解其外 宜桂枝汤小和之 病位 营卫 气血 1 1汤方适应病证掌握要点 7 1 汤方适应证与主治脏腑病位相关要处理好西医的病和中医证的关系 对病的治疗运用 是以证为基础的 对证的治疗运用 是以辨证为指导的 387条 吐利止 而身痛不休者 当消息和解其外 宜桂枝汤小和之 1 1汤方适应病证掌握要点 8 2 汤方适应证的病变性质是关键一张汤方的适应证候 首先是寒 热 虚 实 即病变性质 其次是病变部位 在病变性质确定的情况下 病变部位是可以变化的 1 1汤方适应病证掌握要点 9 2 汤方适应证的病变性质是关键如 小柴胡汤证 原文96条 伤寒五六日中风 往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿不欲饮食 心烦喜呕 或胸中烦而不呕 或渴 或腹中痛 或胁下痞硬 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微热 或咳者 小柴胡汤主之 230条 阳明病 胁下硬满 不大便而呕 舌上白胎者 可与小柴胡汤 上焦得通 津液得下 胃气因和 身濈然汗出而解 1 1汤方适应病证掌握要点 10 1 2熟记汤方的适应症 熟记汤方适应症中的主要症状 如半夏泻心汤证的主症是心下痞 呕吐 嗳气 吞酸 下利 大便溏薄 纳呆 苔薄白腻或黄白相间 症状中有定性的 有定位的 11 2透彻理解汤方的组方原则与配伍特点 2 1组方原则与治疗大法相关如少阳病治疗大法是和解法 小柴胡汤组方原则是清解少阳邪热 扶正以祛邪 汤方功效由组方决定 汤方功效是临床应用的依据 如半夏泻心汤组方原则 虚实兼顾 寒温并用 调整脾胃升降失司状态 12 2透彻理解汤方的组方原则与配伍特点 2 2配伍原则和特点 1 扶正方的配伍特点温阳气兼散寒 阳虚则寒 寒胜则阳虚 故欲温阳气 需兼散寒邪 才能使温阳效果满意 如治少阴病的主方四逆汤 方中附子 干姜均为温阳药 尤其附子温阳效著 然同时均有很好的散寒作用 又如治太阴病的主方理中汤 虽阳虚较轻 但方中人参配干姜 亦在温补阳气中寓散寒之意 附子配干姜是仲景温阳气的常用首选配伍 13 2 2配伍原则和特点 1 扶正方的配伍特点养阴液配清热 阴虚则热 热胜则伤阴 大凡欲养阴生津 同时需配以清热 则事半功倍 如黄连阿胶汤 用阿胶 芍药 鸡子黄滋养阴液 黄连 黄芩清热 又如治脾阴不足 肠胃干燥的麻子仁丸 用芍药 杏仁 麻子仁 白蜜养阴润燥 又用大黄 厚朴 枳实清热攻积 其效果比单用增液润肠好 尤其适用于热病恢复期及某些习惯性便秘 余如竹叶石膏汤 猪苓汤等均有此配伍方法 14 1 扶正方的配伍特点和阴阳 药配对 阴阳和 则病愈 其中亦包括气血 要纠正阳气或阴血任何一方的偏盛偏衰 在病情不十分危急时 仲景往往配对用药 如桂枝汤有调和营卫气血的功能 方中桂枝为阳药主动 芍药为阴药主静 两药相配可治疗营气内弱导致的营卫不和 或因卫气不振导致的营卫不和 2 2配伍原则和特点 15 1 扶正方的配伍特点炙甘草汤主治以心阴心血受损为主的心动悸 脉结代 方中温补心脏阳气的人参 桂枝 炙甘草 生姜 清酒与滋养心脏阴血的生地黄 阿胶 麦门冬 麻仁 大枣相配对 因心主血脉功能是在心之阳气和心之阴血共同作用下实现的 一方受损难免影响另一方 故治疗需配对兼顾 在纠正脏腑的阴阳气血虚损时 配对兼顾用药 不仅可起到互补作用 还可避免因治疗造成新的不平衡的弊端 2 2配伍原则和特点 16 2 祛邪方的配伍特点利水配通阳健脾 通过通阳化气 健脾布水以增强利水功效 如五苓散 苓桂术甘汤 茯苓甘草汤等方中均有桂枝配茯苓 或再加配白术 达到通阳化气 健脾利水的作用 如阳虚较重 可用附子 如真武汤 方中附子配茯苓 白术 常用的利水方配伍是桂枝配茯苓 临证可在此基础上随证加味 2 2配伍原则和特点 17 2 祛邪方的配伍特点集中药力祛除病邪 多用于病邪较重 病势较急 正气尚可的病证 如白头翁汤中 用白头翁 黄连 黄柏 秦皮四味药性相似的药物 以取苦寒燥湿 清除大肠热毒的作用 白虎汤方中石膏辛寒 知母苦寒 有泻火于下的功效 两药相配对充斥于阳明经的邪热起到良好的清泄作用 大承气汤 大陷胸汤 均以苦寒峻下为主要目的 方用大黄 芒硝 甘遂 大承气汤中配以厚朴 枳实 亦为导滞攻下增效 使积聚于里的邪热迅速祛除 2 2配伍原则和特点 18 3 平衡 调和方的配伍特点寒温并用 对于寒热夹杂证 仲景每取寒药温药并用之法 使清热不滞寒 温化不助热 如大青龙汤中辛温的麻黄 桂枝配辛寒的石膏 附子泻心汤中辛热的附子配苦寒的大黄 半夏泻心汤中干姜配黄连 黄芩 2 2配伍原则和特点 19 3 平衡 调和方的配伍特点补泻兼施 扶正施补常用药物是人参 附子 相配伍的祛邪药则随证而异 有配用祛表邪的麻黄 桂枝 如麻黄附子甘草汤 麻黄细辛附子汤 桂枝加附子汤 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等 有配用清里热的石膏 知母 黄连 黄芩等 如白虎加人参汤 小柴胡汤 半夏泻心汤 附子泻心汤 乌梅丸 竹叶石膏汤等 有配用渗湿利水的茯苓 白术 如附子汤 真武汤 2 2配伍原则和特点 20 3 平衡 调和方的配伍特点升降双调 大凡辛味药主升散 苦味药主沉降 是谓辛开苦降 如半夏泻心汤证属脾胃升降失司 见呕吐 噫气 下利等症 用辛开苦降法使脾气得升 胃气得降 则诸症悉除 常用的配伍药物有干姜配黄连 半夏配黄芩 开肺 健脾能升清气 平逆 攻下能降逆气 如旋覆代赭汤中人参 甘草 大枣补脾升清气 旋覆花 代赭石平逆降浊气 白散方中桔梗开肺升气 巴豆攻下降气 如此升降双调 使肺 脾 胃脏腑之气有升有降 病邪得除 功能得复 诸恙尽去 2 2配伍原则和特点 21 3灵活应用药对 药对 即指药物的两两相配 相传有 雷公药对 北齐 徐之才著 药对 清 严洁著 得配本草 等 均为药对专著 药对是中医方剂的组成单元和基础 每一药对有其基本特点和功效 在药对的基础上 配伍其他药对或药物 可增强或扩大原有的基本功效 以适应辨证论治的需要 治疗多种病证 伤寒论 112方中药对不下近百种 兹择要论述15个药对 适当联系 金匮要略 方中的应用 22 1 配伍意义桂枝辛甘温 甘草甘平 桂甘相配有 内经 辛甘发散为阳 之义 既可以温通阳气 又可以温振阳气 功效是多方面的 作用于体表 则宣通卫气 发散风寒 作用于肌肉筋骨 则温通经络 祛除风寒湿痹 作用于肺可温通肺气以化水饮 作用于脾胃可温通脾胃之阳气 或以化水饮 作用于心可通心阳 益心气 作用于肾可振肾阳以降逆纳气 由此可见 桂枝 甘草相配的治疗一是通中有补 宣通而不耗散 二是全身性的 不局限于一脏一腑 3 1桂枝配甘草 23 2 仲景方例1 桂枝汤 麻黄汤中的桂枝 甘草的作用是宣通卫阳 发散风寒 主要作用于体表 卫阳被遏是太阳病中风证与太阳病伤寒证的共同病机 所以二方中都用桂枝 甘草 3 1桂枝配甘草 24 2 仲景方例2 桂枝附子汤 甘草附子汤中的桂枝 甘草的作用是温通经络 治疗风湿痹证 主要作用于肌肉关节 3 小青龙汤 泽漆汤中桂枝 甘草的作用是宣通肺气以化肺中之痰饮 3 1桂枝配甘草 25 2 仲景方例4 苓桂术甘汤 茯苓甘草汤中的桂枝 甘草是作用于脾 胃 温通脾胃阳气 以化痰饮水气 小建中汤的桂枝 甘草作用于中焦 取其温振脾胃阳气 所以称为建中 桂枝加桂汤中的桂枝 甘草是作用于肾 平降奔豚病的冲气上逆 桃核承气汤的桂枝 甘草主要作用于血脉 宣通阳气以活血行瘀 不用加味 就是桂枝 甘草二味 名桂枝甘草汤 伤寒论 原方 大量顿服 可以温振心阳 治疗阳气虚 心悸欲按之证 3 1桂枝配甘草 26 1 配伍意义桂枝辛甘温属阳 芍药苦平 微酸微寒属阴 桂 芍相配属相反相成 通过两者对立的功能 对人体的营卫 气血 阴阳起调节作用 桂枝通卫阳以祛风解肌 芍药和营阴 治寒热而敛汗 这是调和营卫的一种功能 桂枝温通阳气以推动血脉之运行 芍药养血益阴缓急 制肝气之横逆 桂芍配伍便能起调和气血的作用 桂枝能温振阳气 益火之源 芍药能益肝脾真阴 本草正义 滋润肝脾 柔肝缓急 桂芍相配有调整阴阳之功 3 2桂枝配芍药 27 2 仲景方例桂枝汤 葛根汤及 伤寒论 中桂枝汤加味诸方中 桂枝 芍药相配为调和营卫 营卫调和则外邪无停留之内在根据 便能取得祛风解肌 退热之功 卫为气属阳 营为血属阴 调和营卫 扩展可起到调和气血 调整阴阳的作用 小建中汤即属此法 3 2桂枝配芍药 28 1 配伍意义桂枝辛甘温 宣通阳气 茯苓甘淡平 利水渗湿 桂苓合用通阳利水 人体水液之流通全靠阳气之推动 内经 水热穴论 肾者 胃之关也 关门不利 故聚水而从其类也 罗氏会约医镜 认为是 阴中无火 是无阳也 故气不化 水道不通 溢而为肿 桂苓相配就达到了通阳利水之目的 当然 桂枝通阳不限于肾阳 对肺 脾 膀胱阳气均可宣通 其作用是全身性的 3 3桂枝配茯苓 29 2 仲景方例仲景著作中以桂枝茯苓通阳利水为基础的方剂很多 首推五苓散 在桂苓之外 更配用白术 泽泻 猪苓 健脾运 通气化 水得气化 输布正常 有用之水 脾气散津 输布全身 无用之水 下输膀胱而排出 决非单纯的增加小便排出量而已 苓桂术甘汤 通阳健脾益气而化中焦之痰饮 苓桂草枣汤 通心阳 利水气 平冲逆 既化下焦之停水 又平脐下之冲气 茯苓甘草汤 在桂苓通阳利水之外 配生姜 甘草和胃气而化水气 3 3桂枝配茯苓 30 1 配伍意义麻黄辛温微苦 能宣发肺卫 温通阳气 麻黄之有利水功能 一为肺气宣通 通调水道 二为麻黄本身苦泄所致 麻黄配桂枝之后 更加强了上述各项功能 两药相配属协同作用 有人认为单用麻黄发汗并不显著 麻黄 桂枝相配 才有明显的发汗作用 麻黄 桂枝相配属于辛温发汗法中最主要的 作用最强的药物 3 4麻黄配桂枝 31 2 仲景方例麻黄 桂枝这对配伍 仲景主要用于发汗解表 在11首有麻桂相配的方剂中 发汗解表方有7首 麻黄汤 大青龙汤 葛根汤 麻黄加术汤 金匮要略 桂麻各半汤 桂二麻一汤与桂二越一汤 这些方剂中 发汗力较强者 麻黄用量大于桂枝 麻黄汤中为3 2 大青龙汤中为3 1 小青龙汤中麻桂用量相等 金匮要略 治疗溢饮与支饮的有大青龙汤与小青龙汤 取其宣肺通阳 利水化饮 桂枝芍药知母汤用于通经络 治痹证 3 4麻黄配桂枝 32 1 配伍意义辛温微苦的麻黄与辛甘大寒的石膏相配 一温一寒 药性不同 属于相反相成 也可以说是取长补短 两药相配用于肺有痰热之证 麻黄宣肺之力特强 可以祛散郁于肺内的痰饮 配以辛甘大寒 善清上中焦气分大热的石膏 以监制麻黄之温 因此石膏剂量一定要大 必须大大超过麻黄 这样 对肺有痰热之证的治疗 就优于单纯应用清热药 麻黄配石膏的清热宣散作用 不限于肺 全身各处的水 湿 痰病邪与热邪结合者均可应用这一对药 3 5麻黄配石膏 33 2 仲景方例麻黄石膏相配的方剂 在 伤寒论 中有麻杏甘膏汤 大青龙汤 桂枝二越婢一汤 麻黄升麻汤 此中最典型的是麻杏甘膏汤清宣肺热 用于太阳病汗下之后 汗出而喘的病证 大青龙汤与桂枝二越婢一汤均以麻桂辛温为主 用较小量的石膏清解里热作为辅佐 其配伍意义与麻杏甘膏汤不同 3 5麻黄配石膏 34 1 配伍意义治疗太阳病表实证 功能发汗 发散寒邪的麻黄 与治疗少阴里虚证 功能回阳救逆的附子相配 基本上属于相反相成的性质 太阳与少阴 表与里 虚与实 发汗散邪与回阳救逆都是相对立的 但是有一点是相同的 两者都是温性药物 都治寒证 麻黄与附子配伍 可以治疗既有里阳虚又有外感寒邪或有寒饮水气 可以发散而不致亡阳 温里而仍能透表 取长补短 相得益彰 3 6麻黄配附子 35 2 仲景方例 伤寒论 少阴篇中太少两感证 用麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤 既发太阳之表寒 又温少阴之里阳 两方均用麻黄附子配合 再合细辛则发表之力较强 如合甘草则温阳益气之功较强 3 6麻黄配附子 36 1 配伍意义附子辛热 干姜辛温 两者配伍 起协同作用 即干姜能加强附子的温热作用 本草纲目 引戴原礼 有 附子无干姜不热 之论 两者不仅药性皆温 而且都善于通经络 散寒邪 不同处在于附子温补肾与命门之火 干姜则温化肺脾之寒饮痰湿 在这方面两者有互补作用 3 7附子配干姜 37 2 仲景方例附子干姜配伍的代表方剂为四逆汤 为外感病回阳救逆的主方 由四逆汤加减 仍保留附子 干姜这一药对的方剂有四逆加人参汤 茯苓四逆汤 通脉四逆汤 通脉四逆加猪胆汁汤 白通汤 白通加猪胆汁汤六方 只用附子 干姜两味药的称干姜附子汤 以上八方回阳救逆的基本作用相同 此外 乌梅丸中也有附子 干姜 但不是方中的主干部分 起辛味安蛔与散寒止痛作用 与四逆汤的方义有别 3 7附子配干姜 38 1 配伍意义回阳救逆的附子与大补元气的人参配伍是温与补的结合 是阳与气的互相促进 两者之间有协同配合作用 单用附子温阳 虽一时阳回 恐难持久 若单用人参 元气虽能恢复 元阳未振 阴寒难以消散 两者配合才能挽救重危病人垂绝之阳气 附子辛热 人参甘平 两者相配 又有协调平衡之意 3 8附子配人参 39 2 仲景方例在 伤寒论 中参附配伍的方剂有四逆加人参汤 茯苓四逆汤 附子汤与乌梅丸 四逆加人参汤与茯苓四逆汤两方是在四逆汤的基础上以生附子急救回阳与人参大补元气合用 是典型的回阳益气方剂 适用于急危重证 附子汤证虽属少阴而病势较缓 气阳两虚 寒湿凝聚 身体疼痛 所以将较大量 二枚 的熟附子与人参配伍 乌梅丸中虽有参附 不占主要地位 温振阳气 有利安蛔治厥 3 8附子配人参 40 1 配伍意义芍药微酸微寒 甘草甘平 两药相配有酸甘化阴之功 其作用是多方面的 一是化生津液 血液 二是平肝缓急 抑制肝气横逆 阳动太过 可治疗急迫疼痛 肌肉痉挛 即有平肝 柔肝 缓急 止痛的作用 三是和营止汗 营气与卫气相对而言属于阴 性能内守 恢复营阴的内守功能 可以达到止汗目的 四是柔肝健脾 芍药柔肝 阻止肝气犯脾 甘草能和中健脾 芍药甘草相配是调补脾阴的基本药物 凡此四者 皆可以酸甘化阴概括之 3 9芍药配甘草 41 2 仲景方例1 芍药甘草汤只有芍 甘二味 善治小腿肌肉挛急 2 芍药 甘草与桂枝 甘草相合而成为桂枝汤 以及在桂枝汤基础再加味的方剂 其中 有调和营卫为主的 如桂枝汤 桂枝加葛根汤 桂枝麻黄各半汤等 有调理气血的 如当归四逆汤等 有调整阴阳的 如小建中汤 桂枝加附子汤等 其中特别加重芍药的方剂如桂枝加芍药汤 小建中汤等 其目的在于缓急止痛 除此之外 多随其加味不同 功效各有差别 3 9芍药配甘草 42 2 仲景方例3 黄芩汤中芍药 甘草再加黄芩及大枣 酸甘化阴与苦寒泻火同用 开后世温病学养阴清里热之法门 4 四逆散中 芍药 甘草与柴胡 枳实相配 调理气血 协和肝脾 为后世疏肝理气方剂的基础 5 芍药甘草附子汤乃酸甘化阴与辛热回阳同用 有阴阳兼顾之意 6 小青龙汤中的芍药 甘草有两重意义 一是与桂枝相配以调和营卫 二是缓急平喘 3 9芍药配甘草 43 1 配伍意义柴胡苦辛微寒 疏肝解郁 升阳透达解热 黄芩苦寒清热降火 两者皆能清热 但有升散与沉降之不同 柴芩合用能彻底祛除病邪 又可以避免过于升散及过于苦降之弊 因此 两药配伍是清解少阳热邪的理想药对 3 10柴胡配黄芩 44 2 仲景方例仲景著作中用柴胡 黄芩这一药对的代表方为小柴胡汤 柴胡 黄芩清解少阳之邪热 为方中的主药 再与扶助正气的人参 甘草 大枣 与和胃安中的半夏 生姜配合便成为和解法的代表方 仲景著作中以小柴胡汤为基础而加减变化的方剂 如大柴胡汤 柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝汤 柴胡加芒硝汤 柴胡加龙骨牡蛎汤等 均以柴胡黄芩为主要药物 乃取其有良好的解热作用 3 10柴胡配黄芩 45 1 配伍意义甘辛大寒的石膏与苦寒滋润的知母相配伍 两味清热药 不仅在清热功能上有协同作用 而且石膏味辛气轻 能解肌 使邪从外散 知母味苦润降 能滋阴泻火 使邪从下泄 在这方面两药配伍 使邪无可容之地 再者 石膏擅清上中焦之热 知母能泻三焦之火 两药配伍对全身气分邪热的治疗功能 更加全面 3 11石膏配知母 46 2 仲景方例仲景著作中以石膏 知母这一药对为主药的方剂 主要为白虎汤与白虎加人参汤 用于治疗无形热邪炽盛于里 出现高热 汗出热不退 甚至大汗出 口渴甚而需大量饮水 心烦 脉洪大等症 亦可用于热厥或热痹 方中除知母 石膏外 甘草 粳米均为辅助药 除这两方之外 治疗温疟的白虎加桂枝汤 在白虎汤中仅加桂枝一味 基本配伍未变 3 11石膏配知母 47 1 配伍意义枳实 或枳壳 厚朴两味均为理气药 能行气 消痞 散结 在这方面两者的功用是相同的 两者之间有协同作用 但是 枳实性味苦寒 厚朴性味辛温 两者是对立的 两药同用 则以寒制热 以热制寒 无论证之寒热 均可用之 两药的理气作用 亦同中有异 厚朴行气力缓 善于消胀满 燥湿 平喘 枳实 或枳壳 破气力强 善散结 消积 导滞 化痰 两者同用则理气功能更加全面 3 12枳实配厚朴