小儿腹泻APPT课件

1 小儿腹泻 Infantilediarrheadiseases儿内科教研室 2 小儿腹泻 infantilediarrhea 或称腹泻病 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 是我国婴幼儿最常见的疾病之一 六个月至两岁婴幼儿发病率高 一岁以内约占半数 是造成小儿营养不良 生长发育障碍的主要原因之一 概念 3 教学要求 1 小儿腹泻的病因2 小儿腹泻的发病机制3 各种病因所致腹泻的临床表现4 诊断和鉴别诊断5 治疗 液体疗法 4 正常小儿 5 小儿腹泻 重度脱水患儿 6 食管胃肠 示意图 7 肠粘膜的微细结构 8 一 小儿腹泻病的病因 一 内因 与小儿自身特点有关 1 消化系统特点 1 消化系统发育不良 2 生长发育快 所需营养物质相对多 易发生消化功能紊乱 9 2 机体防御功能差 1 胃内酸度低 2 血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低 3 正常肠道菌群对入侵致病微生物有拮抗作用 新生儿和肠道菌群失调时 易患肠道感染 3 人工喂养 缺乏母乳中许多因子 且易被污染 10 二 外在因素 1 感染因素 1 肠道内感染 1 病毒感染 2 细菌感染 3 真菌 4 寄生虫 2 肠道外感染 11 2 非感染因素 1 饮食因素 2 气候因素 12 二 小儿腹泻病发病机制 渗透性 分泌性 渗出性 肠道功能异常 1 非感染性腹泻病 2 感染性腹泻 1 病毒性肠炎 2 细菌性肠炎 13 三 小儿腹泻病的临床表现 不同病因 表现不同 1 临床分期 病程 小儿腹泻病根据病程可分 1 急性 2个月 2 根据病情可分 轻型 重型 14 3 小儿急性腹泻的共同临床表现 1 轻型 腹泻多为饮食因素或肠道外非侵袭性细菌感染引起 无脱水及中毒症状 2 重型 腹泻多由肠道内感染 15 1 胃肠道症状 食欲低下 常呕吐 腹泻频繁 大便呈蛋花汤样或水样 镜检为脂肪球或少量白细胞 2 水 电解质和酸碱平衡紊乱 16 二 几种类型肠炎的临床特点 1 轮状病毒肠炎 Rotavirusenteritis 2 诺沃克病毒肠炎3 产毒性细菌引起的肠炎4 侵袭性细菌性肠炎5 出血性大肠杆菌肠炎6 抗生素诱发的肠炎7 感染性疾病导致肠炎 17 七省一市逐月监测小儿急性腹泻2959例主要病原 18 四 小儿腹泻的诊断和鉴别诊断 一 诊断 1 根据发病时间 病史 临床表现 大便性状 做出初步临床诊断 2 同时注意有无脱水 电解质紊乱和酸碱失衡 19 中国儿童腹泻病每年有两个高峰 20 二 鉴别诊断 根据便常规有无白细胞分为 1 便检无白细胞或偶见少量白细胞 应与下列疾病鉴别 1 生理性腹泻 2 导致小儿吸收障碍的各种疾病 21 2 大便有较多白细胞 表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病变 由于各种侵袭性细菌所致 大多伴不同程度的全身中毒症状 需与下列疾病鉴别 1 细菌性痢疾 2 坏死性肠炎 22 主要是病因与对症治疗 避免长期滥用抗生素 除控制感染外 正确的液体疗法是非常重要的 腹泻病的治疗原则 家庭治疗与住院治疗 五 腹泻病的治疗 23 1 一岁患儿 腹泻2天 水样便10余次 天 尿量明显减少 眼窝凹陷 皮肤弹性差 血钠133mmol L 此患者第一天补液选用哪种液体 2 轮状病毒性肠炎有哪些特点 3 酸中毒的临床表现有哪些 4 低钾血症的临床表现有哪些 练习题 lss 24 5 下述症状哪项符合小儿腹泻病中度脱水表现 A失水量为体重的10 以上 B眼窝及前囟门明显凹陷 尿量明显减少 C精神极差或不安 D皮肤弹性极差 E末梢循环差 四肢厥冷 25 Thankyou 26 Thanks 27 液体疗法的常见溶液 临床常用溶液和张度 一 非电解溶液 5 或10 葡萄糖 补充水分和热量 二 电解质溶液 1 0 9 NaCl 生理盐水 2 碱性溶液5 NaHCO3 3 5张 1 4 1张 11 2 乳酸钠 6张 1 87 1张 3 10 氯化钾 8 9张 0 2 最高 0 3 4 0 9 氯化铵等渗液 三 混合溶液 见表 四 口服补液盐 ORS液 28 1 时间 于秋 冬季节 2 年龄 6 24月 3 潜伏期 1 3天 4 特点 发热伴呼吸道感染症 5 大便特点 水样或蛋花汤样 无腥臭味 10次 天 6 易出现脱水和酸中毒症状 7 病程 自限 短 3 8天 8 病原学检查 血清抗体感染后3周增高 1 轮状病毒肠炎 Rotavirusenteritis 29 2 诺沃克病毒肠炎 1 时间 全年发病 主要季节9 4月 2 年龄 1 10岁 3 潜伏期 1 2天 4 特点 发热伴腹泻 性状同秋季腹泻 伴腹痛 5 病程 自限 短 1 3天 30 3 产毒性细菌引起的肠炎 主要为产毒性大肠杆菌 EnterotoxignicEscherichiacolienteritis ETEC 1 季节 夏季 5 8月 2 潜伏期 1 2天 3 特点 起病急 轻重不一 轻症 仅大便次数增多 性状稍改变重症 次数频繁 水 蛋花汤 量大 易发生水 电解质紊乱 4 病程 自限 3 7天 31 4 侵袭性细菌性肠炎 主要是侵袭性大肠杆菌肠炎 EnteroinvasiveEscherichiacolienteritis EIEC 1 时间 全年均可发病 2 潜伏期 长短不一 3 特点 起病急 高热 频繁腹泻 便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 似志贺氏痢疾杆菌性病变 里急后重 恶心 呕吐 重型可伴有中毒症状 4 便检 大量白细胞和数量不等的红细胞相应致病菌 5 便培养 相应的致病菌 32 小儿每日总的水的需要量年龄 岁 每日需水量 ml kg 1120 1601 3100 1404 970 11010 1450 90 小儿脱水时每日生理需要量给以约为60 80ml d 33 脱水程度 脱水失水量 体重 精神眼泪口渴尿量前囟眼窝皮肤四肢循环衰竭程度 ml kg 轻度10 淡漠无烦渴极少明显或下凹干燥厥冷脉细 100 120 昏迷或无极凹发花血压弹性极差下降 34 混合溶液溶液种类张力2 1溶液11 1溶液1 21 2溶液1 31 4溶液1 5 2 3 1溶液1 24 3 2溶液2 32 6 1溶液1 3 35 四体液疗法 1 口服补液 适合家庭治疗 1 适应症 有腹泻 无脱水中度以下脱水 或呕吐不严重者 2 补液成分 只补充累积损失和继续损失量 口服补液盐 ORS 溶液 根据脱水程度补给ORS液配方 36 ORS配方 旧配方新配方氯化钠3 5克氯化钠3 5克碳酸氢钠2 5克碳酸氢钠2 5克氯化钾1 5克枸橼酸钾1 5克无水葡萄糖20克加水到1000ml无水葡萄糖20克加水到1000ml 37 病毒性肠炎发病机理病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累 绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀 不规则线粒体內质网肿胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减双糖 乳糖 吸收减少葡萄糖与载体结合糖 脂肪吸收减偶连转运吸收障碍1分子乳糖6分子乳酸渗透压增加水样腹泻 38 肠毒素引起的肠炎发病机理产毒性大肠杆菌在小肠上部 通过菌毛上的黏附因子附着在小肠黏膜上进行繁殖肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素Labiletoxin LTstabletoxin ST激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGTPcGMP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na Cl 和水 并促进Cl 分泌肠液中Na Cl 和水总量增多 超过结肠吸收限度大量水样腹泻 39 饮食不当引起腹泻发病机理食物质 量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染分解食物发酵 腐败有机酸 乳酸 乙酸 胺类肝解毒功能不全肠腔内渗透压增高毒素进入血循环肠蠕动增强中毒症状腹泻 脱水 电解质紊乱 酸中毒 40 1 非感染性腹泻病 主要是饮食不当 渗透性腹泻 使消化过程发生障碍 有利于肠道下部细菌上移 与繁殖造成医源性感染 分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高 毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加 引起腹泻 脱水 电解质紊乱 41 ORS配方 新配方氯化钠3 5克碳酸氢钠2 5克枸橼酸钾1 5克葡萄糖20克加水到1000mlORS液为什麽具有一定的止泻作用 42 1 家庭治疗 1 适应症 轻度 中度脱水 无呕吐 无中毒症状 2 调整饮食 3 肠道制菌 4 肠道收敛药 5 多种酶类 6 口服补液 用于腹泻时脱水的预防 以及轻度和中度脱水 无明显周围循环障碍的患儿 口服补液除了无扩容阶段外 与静脉补液法基本相同 可用WTO推荐的口服液 WHOORS 少量顿服 在8 12小时将累积损失补足 轻度脱水约需50 80ml kg 中度脱水约需80 100ml kg 脱水纠正后转入维持补液阶段 将余量WHOORS溶液加等量水稀释使用 43 2 住院治疗 1 适应症 用于中度以上脱水 吐泻严重或腹胀的患儿 2 调整饮食 3 肠道制菌 4 肠道收敛药 5 多种酶类 6 液体疗法 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 44 体液疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法 一 目的 纠正水 电解质紊乱 酸碱平衡失调 排泄毒素 补充热量和恢复血容量 液体疗法主要补充三部分 1 累计损失 2 继续损失 3 生理需要部分 液体疗法 45 二 方法1 口服补液2 静脉补液 46 临床常用溶液a 脱水 是指体液的总量 尤其是细胞外液量的减少 脱水的程度 根据发病后累积的体液丢失量及占体重的百分数 将脱水分为 轻度 中度 重度脱水的性质 等渗性脱水 血清钠130 150mmol L低渗性脱水 血清钠150mmol Lb 低钾血症 c 代谢性酸中毒症 d 低钙和低镁血症 e 低磷血症 47 低钾血症血钾正常值为3 5 5 0mmol L 当血清钾 3 5mmol L为低钾血症 3mmol L时出现临床症状 原因 1 钾摄入不足 2 由消化道丢失过多 3 肾脏排出过多 48 临床表现 1 神经肌肉 神经肌肉兴奋性降低 2 心血管 心律失常 心肌收缩力减低 心电图改变 T波低宽 出现U波 QT间期延长 T波倒置 ST段下降等 3 肾损害 长期低钾 肾浓缩功能减低 出现多尿 49 治疗原则 1 见尿补钾 2 积极治疗原发病 3 轻症一般给以钾3mmol l d 4 重症低钾血症 静脉补液4 6mmol l d 50 5 静脉补液时间应 8小时 6 补钾的浓度 0 2 0 3 新生儿0 15 0 2 7 急性低钾血症 酌情增加剂量和浓度 检测血钾和心电 8 给钾持续时间 4 6天 治疗过程中 病情好转 可由静脉改为口服 9 停钾指征 饮食恢复正常或至正常饮食的一半 可停止补钾 51 酸中毒病因 1 细胞外液的酸产生过多 2 细胞外液碳酸氢盐的丢失过多 52 临床表现 患儿可出现精神不振 口唇樱红 呼吸深大 呼出气体有丙酮味等症状 但小婴儿症状可以不典型 53 治疗 积极治疗缺氧 组织低灌注 腹泻等原发疾病 用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备 和中和 H 1 轻度不需纠酸 2 一般主张PH 7 3时用碱性药物 首选碳酸氢 所需碱性溶液mmol数 剩余碱 BE 负值 0 3 体重 kg 因5 碳酸氢钠 1ml 0 6mmol 故所需5 碳酸氢钠量 ml BE 0 5 体重 kg 一般将碳酸氢钠稀释成1 4 的溶液输入 先给以计算量的1 2或1 3 应注意补钾补钙 54 阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值 测得阳离子为钠和钾 可测得的阴离子为氯和碳酸氢根 阴离子间隙 a Cl HCO3 正常为 mmol L 范围 mmol L 增高见于代谢性酸中毒伴有常规不测定的阴离子如乳酸 酮体等增加 阴离子间隙 55 1 第1天补液总量 包括补充累积损失量 生理需要和继续损失量 累计损失量 轻度脱水30 50ml kg d 中度脱水50 100ml kg d 重度脱水100 120ml kg d 继续损失量10 30ml kg d 2 溶液种类 电解质与非电解质溶液比例主要根据脱水性质来定 1 等渗性用1 2张含钠液 2 低渗性用2 3张含钠液 3 高渗性用1 3张含钠液 静脉补液方法 56 3 输液速度 取决于脱水程度和大便量 4 纠正酸中毒 轻 中毒酸中毒无需另行纠正 因在输入溶液中已含一部分碱性溶液 循环改善后 酸中毒随即纠正 重度酸中毒可另用碱性溶液提高HCO3 5mmol L 57 5 钾的补充 随补液的纠正 血容量的再恢复 血液被稀释 须及时给钾盐 注意肾功能是否良好 以免发生高钾血症 患儿每日补钾3 4mmol kg 氯化钾静滴速度不得超过40mmol L 中重度腹泻补钾应持续4 6天 6 第2天及以后的补液 病经第1天补液后 脱水和电解质紊乱已基本纠正 主要是补充生理需要量和继续损失量 继续补钾 供给热量一般可口服补液 口服不足患者可用1 5张含钠液静脉补充 58 1 适应症 1 中 重度脱水 2 伴有严重呕吐 腹泻中 重度脱水患儿 2 目的 快速纠正电解质紊乱 静脉补液 59 3 方法 分第一天和第二天补液第一天补液 主要补充累积损失