山西医学科学院-山西大医院风湿免疫科-疑难病例讨论PPT课件

1 山西医学科学院山西大医院风湿免疫科疑难病例讨论 2014 05 29 2 入院记录 姓名 王女士出生地 山西太原性别 女职业 退休年龄 67岁入院日期 2014 5 14民族 汉族记录日期 2014 5 14婚否 已婚病史陈述者 患者本人 3 主诉 对称性多关节肿痛30余年 加重1个月 入院记录 4 1978年4月无诱因出现双手近端指间关节 掌指关节 双踝关节肿痛 晨僵时间 1小时 活动后缓解 就诊于当地医院 诊断 类风湿关节炎 予泼尼松10mg3 日口服 症状减轻 持续服用2个月后停药 现病史 5 自服中药 关节肿痛反复发作 1988年双手 双膝 双足关节渐变形 功能受限 1999年9月双膝关节肿痛加重 下蹲困难 就诊于 太原类风湿病医院 予甲氨蝶呤7 5mg1 w 及中药治疗 疼痛减轻 双膝关节屈曲仍受限 现病史 6 院外长期中药 甲氨蝶呤7 5mg1 w维持治疗 2013年12月左手活动时出现电击样痛 伴左手第4 5指端麻木 再次就诊于 太原类风湿病医院 诊断 尺神经卡压 予针灸治疗1周 电击样痛消失 仍有左手第4 5指端麻木 现病史 7 近1个月双手 双膝关节疼痛加重 晨僵明显 行走困难 伴乏力 求进一步诊治 入住我科 病程中 有口眼干 牙齿块状脱落 右臀区痛 足跟痛 偶有咳嗽 胸闷 气紧 无发热 皮疹 无脱发 光过敏 蝶形红斑 口腔溃疡 发病以来 精神食欲睡眠可 大小便正常 体重无明显变化 现病史 8 既往史 2002年不慎摔倒 出现右肘关节疼痛 屈伸不能 就诊于当地医院 考虑 右侧桡骨头骨折 具体不详 石膏固定1月后 疼痛减轻 伸直轻度受限 2003年不慎摔倒 出现右髋区痛 行走不能 就诊于 山大一院 考虑 右侧股骨颈骨折 行 右侧股骨头置换术 否认肝炎 结核等传染病史 否认输血史 否认食物 药物过敏史 预防接种史不详 入院记录 9 个人史 生于原籍 未到过疫区 无有害及放射物接触史 无烟 酒 药物等嗜好 无冶游史 月经史 初潮年龄15岁 5 7天 30天 绝经年龄47岁 经量中等 无痛经 白带正常 婚育史 适龄结婚 生育2女 配偶及女儿体健 家族史 无与患者类似疾病 无家族遗传倾向的疾病 入院记录 10 体格检查 体温 36 1 脉搏 99次 分呼吸 19次 分血压 114 77mmHg身高 150cm体重 56 7kg一般情况 发育正常 营养中等 正常面容 神志清楚 自由体位 言语流利 对答切题 查体合作 皮肤粘膜 色泽正常 皮肤弹性良好 无水肿 无皮疹 无皮下结节 无皮下出血点 无瘢痕 无肿块 无蜘蛛痣及肝掌 全身浅表淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大 11 头颅 头颅大小及形态无异常 无畸形 眼 眼睑无水肿 结膜无充血 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 瞳孔对光反射灵敏 耳 耳廓无畸形 外耳道通畅 无异常分泌物 乳突区无压痛 听力粗测正常 体格检查 12 体格检查 鼻 鼻外形无异常 无畸形 鼻翼无煽动 鼻中隔无偏曲 各鼻窦区无压痛 口腔 唇红 口唇无畸形 口腔黏膜无溃疡 无出血点及色素沉着 有义齿 牙龈无肿胀 无溢脓 咽无充血 扁桃体无肿大 颈部 颈软 气管居中 甲状腺未触及肿大 颈动脉搏动良好 无颈静脉怒张 13 胸部 胸廓无畸形 双乳对称 无红肿 无触痛 肺脏视诊 双肺呼吸动度一致 呼吸节律规整 未见肋间隙增宽 变窄 触诊 双肺语颤一致 未触及胸膜摩擦感 叩诊 双肺叩诊清音 听诊 双肺呼吸粗 双肺底可闻及Velcro啰音 体格检查 14 心脏视诊 心前区无隆起 心尖搏动正常 触诊 心尖搏动位于第5肋间 左锁中线内0 5cm 未触及震颤及心包摩擦感 叩诊 左右心界无异常 听诊 心率99次 分 律齐 各瓣膜听诊区心音无异常 未闻及杂音及心包摩擦音 体格检查 15 血管 桡动脉 节律规则 无脉搏短绌或奇脉 血管紧张度无异常 股动脉 无动脉异常 节律规整 无杂音 足背动脉 搏动有力 周围血管征 无水冲脉 无枪击声 无毛细血管搏动征 体格检查 16 体格检查 腹部 视诊 腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波 触诊 腹软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 未触及包块 叩诊 无移动性浊音 听诊 肠鸣音4次 分 肛门及外生殖器 患者拒查 17 体格检查 脊柱及四肢 见专科检查 神经系统 生理反射存在 病理发射未引出 专科检查 脊柱生理弯曲存在 前屈 后伸 侧弯活动轻度受限 胸椎第2椎体棘突压痛 右臀区压痛 双侧 4 字实验不能完成 双膝关节浮髌试验 双手近端指间关节 掌指关节 双腕 双膝关节压痛 活动明显受限 双手 双足关节可见纽扣花样畸形 四肢肌力及肌张力正常 18 辅助检查 19 辅助检查 尿 便常规 肝 肾功 心肌酶 电解质均正常 凝血 2014 5 15 D 二聚体1028ng ml 余 2014 5 22 D 二聚体768ng ml 余 20 辅助检查 术前免疫正常结核抗体 炎性指标 ESR68mm h CRP98 21mg LCRP16 04mg LIgG15 7g L IgM IgA均正常RF291IU mlRAs 抗CCP抗体 64 86RU ml 余 ENAs 21 辅助检查 泪液分泌实验 左 右均0ml 5min唾液基础流率 0ml 5min刺激后 0 1ml 5min抗a胞衬蛋白抗体 血气 PO259 1mmHgSO290 1 余正常 22 辅助检查 骨密度最低值 3 8骨盆正位片 右髋术后 未见明显骨质增生 破坏及骨折现象 双侧骶髂关节 髋关节间隙尚可 23 双肘关节正侧位片 双肘关节构成骨骨质吸收 肱骨下端 尺骨滑车及桡骨小头骨质吸收 骨质疏松 双肘关节脱位 符合类风湿关节炎改变 24 胸腰椎正侧位片 胸椎退行性变腰5椎体轻度后滑脱 腰4椎体轻度前滑脱腰椎退行性变 25 心电图 窦性心律正常心电图胸部CT 双肺下叶间质性改变 右肺中叶结节 建议动态观察 双侧腋窝多发肿大淋巴结膈食管裂孔疝5 27复查胸部CT 双肺间质改变较前有所进展 26 目前诊断 类风湿关节炎干燥综合征肺间质病变合并感染I型呼吸衰竭骨质疏松症右髋关节置换术后 27 治疗 洛索洛芬钠胶囊60mg3 日甲氨蝶呤片10mg w雷公藤多苷20mg3 日益赛普50mg 1次 2014 05