心力衰竭的药物治疗PPT课件

1 心力衰竭的药物治疗 太湖县人民医院内一科 2 心力衰竭的定义 美国心脏协会 AHA 一种复杂的临床综合征 指各种心脏病损害了其射血功能 在临床上主要表现为气促 疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降 心力衰竭 伴有临床症状的心功能不全 充血性心力衰竭 因心衰时常伴有肺 体循环的被动性充血 3 心力衰竭 经验与问题 自从1785年英国的WilliamWithering开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来 已经过去了200余年 在这当中 已发展了多种治疗心力衰竭的方法 并取得了一定的临床效果 然而 到目前为止 心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一 随着人群老龄化 心力衰竭患病率日益增长 严重危害着人类的健康 所以 对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的关注 4 心衰的诊断标准 标准 1 有心衰的临床症状 休息和运动时 2 有心功能不全的客观依据 休息时 3 对心衰治疗有反应 其中第3条在诊断有怀疑时参考 舒张功能不全 1 有充血性心衰的症状和体征 2 左室收缩功能基本正常 LVEF 45 UCG有舒张功能异常的依据 如E A比值下降 5 心室重构 ventricularremodling 心室由于心肌损伤 包括心肌梗塞 中毒 炎症和代谢异常 或负荷 容量或压力 增加所产生的大小 形状和组织结构的变化过程 主要是心肌组织肥厚 坏死和纤维化 左心室进行性扩大和收缩功能降低 最终导致心力衰竭和死亡 6 心力衰竭治疗的历史回顾 近20多年来 随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索 使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化 1999年Katz将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段 7 心力衰竭治疗的五个阶段 第一阶段 1948 1968 第二阶段 1968 1978 第三阶段 1978 1988 第四阶段 1988 第五阶段 8 第一阶段 1948 1968 这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代 认为心衰的主要改变在心肾 洋地黄作为正性肌力药物应用 增强心肌收缩力 应用利尿剂消除水肿 降低心脏前负荷 9 第二阶段 1968 1978 这10年是血管扩张剂的应用时代 这一时期人们认识到 心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱 心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAS 激活 进一步增加外周阻力和促发水钠潴留 加重心脏的前后负荷 从而形成恶性循环 血管扩张剂可打断此恶性循环 降低心脏负荷 增加心排量 减轻肺淤血 还可提高存活率 常用药物有 受体阻滞剂 硝酸酯类 小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等 10 第三阶段 1978 1988 这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代 主要有以下三类药物 1 受体激动剂 多巴酚丁胺等 2 钙增敏剂 使心肌收缩成分对钙敏感性增高 而不增加细胞内钙浓度 理论上较符合生理情况 但目前临床上无供应的药物 3 磷酸二酯酶抑制剂 如氨力农 米力农等 因有严重副作用和增加死亡率 长期应用已被否定 仅限于对难治性心衰 慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用 11 第四阶段 1988 为维护衰竭心脏阶段 以往认为心衰的发生是不可避免的 现在认为 合理的治疗可以改善预后 提高生活质量 降低病死率 维护衰竭心脏有以下三类药物 1 ACE I 2 受体阻滞剂 3 醛固酮拮抗剂 安体舒通等 12 第五阶段 为展望阶段 如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常 血管紧张素受体拮抗剂 内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗 13 心衰的治疗经历 70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿80年代针对血流动力与周围血管阻力异常的扩血管90年代阻断神经内分泌恶性循环 保护衰竭心脏的ACEI和 受体阻滞剂治疗 14 心力衰竭的分级治疗方针 一 心力衰竭的阶段无症状性心力衰竭 silentheartfailureSHF 充血性心力衰竭 congestiveheartfailureCHF 难治性心力衰竭 refractoryheartfailureRHF 15 二 分级治疗方针 无症状期 控制危险因素 如戒烟 控制体重 治疗高脂血症与高血压 心梗后 主闭和二闭病人可用ACEI 症状期 限制体力活动 限制钠盐摄入和联合使用利尿 扩血管 强心与 受体阻滞剂 难治期 静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺 多巴酚丁胺 硝普钠 酚妥拉明 硝酸酯类等 胸穿 腹穿 超滤或透析为机械性去除水肿的方法 16 纽约心脏学会的心力衰竭的分级 NYHAI活动时无症状NYHAII中度活动时 体力活动能力下降NYHAIII轻度体力活动时 体力活动能力明显下降 但休息时无症状NYHAIV休息时无症状 17 ACC补充方案 A级 无心血管疾病的客观依据B级 有轻度心血管疾病的客观依据C级 有中度心血管疾病的客观依据D级 有重度心血管疾病的客观依据 18 心衰处理指南 ACC AHA AmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociation 在1995年发表了针对慢性和急性心衰评价和处理的详细指南 但AHCPR AgencyforHealthCarePolicyandResearchAHCPR美国卫生保健政策与研究署 在2006年发表的指南对慢性心衰的处理更具有针对性 我国也发表了相应的指南 在临床工作中可以根据具体情况采纳使用 19 心衰处理指南 2 项目 无症状病人的预防建议 无症状病人LVEF 35 40 应使用ACEI 项目 初步评价措施建议 高度怀疑有心衰症状的病人应做UCG或核素心室造影测定左室功能 20 心衰处理指南 3 项目 诊断措施建议 所有心衰病人应作胸片 ECG 血常规 电解质 血肌酐 白蛋白 肝功和尿常规 所有65岁以上 心衰病因不明病人 有房颤或甲状腺病症状和体症的病人应测T3 T4 TSH 不常规做Holter检测心律失常 21 心衰处理指南 4 项目 入院标准1 临床或ECG示急性心肌缺血 2 肺水肿或严重呼吸困难 3 氧饱和度 90 非肺部疾患所致 4 严重的夹杂疾病 如肺炎 5 全身浮肿 6 症状性低血压或晕厥 7 门诊治疗无效 8 社会家庭支持不够 门诊治疗不安全 22 心衰处理指南 5 项目 出院条件1 心衰症状已适当地得到控制 2 所有可逆性病因已得到治疗或稳定 3 病人及其家庭护理人员已了解药物 饮食 活动量和心衰恶化的症状 4 已安排好适当的门诊支持和随访 23 心衰处理指南 6 项目 活动量建议建议 应当鼓励所有心功能NYHA 级稳定病人作规则的体育锻炼 项目 初步的药物治疗建议 心衰病人和有明显容量负荷过重征象病人应立即用利尿剂治疗 轻度的可用噻嗪类 重度的应当以袢利尿剂开始 24 心衰处理指南 7 项目 ACEI建议 左室收缩功能不全的心衰病人应当使用ACE I 但除外禁忌情况 如 过敏史 K 5 5mmol L 症状性低血压 项目 地高辛建议 重度心衰病人应常规使用 轻中度心衰病人在ACE I和利尿剂治疗后仍有症状时加用地高辛 项目 肼苯哒嗪 硝酸酯类建议 不能使用ACE I的病人可改用肼苯达嗪加硝酸盐类 25 心衰处理指南 8 项目 抗凝剂建议 不常规使用抗凝剂 项目 受体阻滞剂建议 疗效已肯定 用法见表 项目 病人随访建议 体重增加超过2kg时应就诊 26 肾上腺素能受体阻滞剂治疗的剂量 药物阻滞部位初始剂量目标剂量美托洛尔 112 5 25mgqd200mgqd比索洛尔 112 5mgqd100mgqd卡维地洛 1 2 13 125mgbid6 25 25mgbid 27 心力衰竭第一线药物标准 1 迅速控制症状 2 降低死亡率 3 改善心力衰竭的自然病程 4 安全而且耐受良好 以上四项最根本的还是控制症状和延长寿命两项 可备选的一线药物主要有利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药物和 受体阻滞剂 28 药物治疗对症状和寿命的影响 药物对症状的影响对寿命的影响转换酶抑制剂 ACE I 有益有益噻嗪类 髓袢利尿剂有益不明硝酸酯类 肼苯哒嗪不定可能有益洋地黄有益无益 受体阻滞剂有益有益氨氯地平 非络地平有益不明磷酸二酯酶抑制剂不定有害 29 心力衰竭的基本药物治疗 一 血管扩张剂 二 利尿剂 三 洋地黄类制剂 四 受体阻滞剂 30 一 血管扩张剂 1 作用机理心力衰竭的发生不仅是由于心脏本身收缩 舒张功能的减损 而且伴有前后负荷加重 血管扩张剂可以通过对阻力血管和容量血管的直接或间接作用 有效地减轻心脏的负荷 并解除心力衰竭时的交感神经兴奋性过高所造成的一系列不良后果 31 2 分类 根据药物的血液动力学特点 分为 1 扩张静脉为主 2 扩张小动脉为主 3 均衡地扩张小动脉和静脉 32 3 常用药物和剂量 药物剂量及用法卡托普利6 25 50mgp o q8h依那普利2 5 10mgp o q12h奎那普利10 80mgp o q d 赖诺普利2 5 20mgp 0 q12 24h雷米普利1 25 5mgp o q d 氯沙坦25 50mgqd 33 3 常用药物和剂量 硝酸甘油0 2 10ug kg minIV0 5mg含化消心痛10 60mgp o q i d硝普钠0 1 3ug kg minIV硝苯地平10 30mgp o t i d氨氯地平5 10mgp o q d 非洛地平5 10mgp o q d多巴酚丁胺2 20ug kg minIV酚妥拉明0 05 0 3mg minIV 34 4 合理使用要点 1 各种病因所致的慢性心力衰竭 在血容量正常 有足够静脉回流的前提下 都可应用血管扩张剂 2 初始剂量宜小 逐渐增至最大耐受量 以达到最佳临床效果 3 某些药物可致体液潴留 应加利尿剂或醛固酮拮抗剂 4 不宜突然停药 以防反应性血管收缩 35 二 利尿剂 优点 1 符合第一线药物的疗效标准 2 发挥作用快 使呼吸困难和水肿在数小时至数天消失 缺点 1 单独使用不能长期稳定病情 2 对神经体液和代谢方面有不利影响 但安体舒通在新近完成的RALES研究中显示 长期使用能显著地降低死亡率 36 1 常用的利尿剂 强效 袢类 中效 噻嗪类 弱效 潴钾类 37 2 利尿剂使用的注意事项 1 掌握指征 避免滥用2 间断用药 提高疗效3 随时调整利尿剂的应用4 寻找并确定利尿剂失效的原因 38 1 掌握指征 避免滥用 轻度心衰用噻嗪类 中度心衰用噻嗪类 潴钾类 效果不好时改用袢类 重度心衰用袢类 潴钾类 极重度心衰用噻嗪类 潴钾类 袢类利尿剂 同时可联用氨茶碱和肾上腺皮质激素等以增强利尿剂效果 39 2 间断用药 提高疗效 各种利尿剂必须间断使用 如服药3 4天 停药3 4天 使机体有一段电解质恢复的时间 这是提高和维持疗效的合理用药方法 40 3 随时调整利尿剂的应用 应用利尿剂过程中 尤其在应用强效利尿剂时 更应严密观察临床症状 体症 BP HR 记录液体出入量 每日测体重 定期进行血电解质 酸碱平衡及肾功能测定等 如尿量明显增多 应暂停药观察 如数日内体重增加1 2kg 则应增加用药剂量 注意电解质紊乱 尤其是低钾 高钾 低钠及低镁等 并予以及时纠正 41 4 寻找并确定利尿剂失效的原因 1 休息不够充分 2 用药方法不当各种利尿剂未能间断用药 用药剂量不足 严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者 口服药物不能吸收或吸收显著减少 均影响疗效 3 严重电解质紊乱 4 肾血流量降低 5 摄入钠过多 42 4 寻找并确定利尿剂失效的原因 6 同时有并发症 如维生素B1缺乏 肝肾功能不良 严重贫血及低蛋白血症等存在 7 严重低氧血症及高二氧化碳血症 8 同时应用降低利尿剂作用的药物 如消炎痛 阿司匹林 苯妥英钠及镇静催眠剂 9 体质衰弱心力衰竭迁延日久 尤其多见于慢性肺心病患者 因肾上腺皮质长期供血不足 使其功能减退而对利尿反应较差 43 三 洋地黄类制剂 通常认为心力衰竭伴房颤或房扑室率快时使用洋地黄制剂最合适 这一点已无争议 然而自本世纪初以来 对于心衰病人窦性心律时应用洋地黄类制剂的有效性一直存在着争论 70年代和80年代初有几个小规模试验对轻到中度心衰窦性心律时的地高辛有效性提出了质疑 然而近10年来 一系列随机双盲对照研究结果表明 主要由于收缩功能障碍所致心衰时 不管是单独使用还是与扩血管剂一起用 洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善 44 临床依据 为此NHLBI组织了一个大样本临床试验 名为DIG试验 有6800例病人 LVEF 45 同时服用ACEI和利尿剂 另外988例病人有心衰史 但LVEI 45 总共7788例病人随机分成地高辛和安慰剂对照组 随防3 5年 平均37月 结果地高辛确能缩短因心衰加重而入院的住院时间 但因心衰恶化而死亡发生率的降低可能被心律失常所致死亡率的增加抵消 所以总死亡率两组相同 45 应用洋地黄的目的 尽管曾对洋地黄临床应用存在分歧 但若在明确为收缩功能不全引起心衰时 合理正确应用洋地黄还是可以达心衰治疗的三个目的 即缓解症状 提高运动耐力和提高生活质量 只是不能降低死亡率 46 四 受体阻滞剂 心衰时心肌 受体的变化主要为 受体下调 受体数目减少 心室肌 受体密度下调 1变化为主 心肌受体 G蛋白 腺苷酸环化酶 RGC 复合物异常 受体与结合蛋白G脱偶联 从而 受体对儿茶酚胺失敏 47 1 受体阻滞剂的有益作用 1 保护心肌免受儿茶酚胺直接损害 2 使 受体密度上调 恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用 阻断恶性循环 3 间接阻断RAS 4 减慢心率 减轻心肌张力 改善心肌顺应性及降低心肌氧耗 48 2 临床依据 1 倍他乐克治疗扩张性心肌病研究 结果显示心衰治疗中在常规方法基础上加用倍他乐克 可使死亡率下降35 2 哥白尼研究 COPERNICUS 即前瞻性随机累计生存研究 研究目的为确定卡维地洛对重度心衰病人死亡率的影响 结果总死亡率降低35 49 3 目标剂量 药物阻滞部位初始剂量目标剂量美托洛尔 112 5 25mgq100 200mgqd比索洛尔 112 5mgqd100mgqd卡维地洛 1 2 13 125mgbid6 25 25mgbid 50 心力衰竭的急诊治疗方案选择 1 缺血性 冠心病 高血压性心脏病 慢性收缩性心力衰竭常因缺血性心脏病致心脏泵功能减弱 又因神经内分泌激素的持续作用 使周围血管处于收缩状态 心肌耗氧明显增加 治疗应将扩张血管 减轻心脏前后负荷放在首位 静脉持续应用硝普钠效果显著为首选 同时应用洋地黄制剂 襻利尿剂 呋塞米 治疗 联合应用血管紧张素转换酶抑制剂 51 2 风心病二尖瓣狭窄治疗中应重视以下几点 A 祛除风湿活动病因 B 重视严重低钠及低钾血症的纠正 C 严格限制输液量 纠正顽固的低蛋白血症 营养不良及心源性肝硬化 间断补充白蛋白 积极利尿 主要应用呋塞米 其用量根据尿量调整 同时口服安体舒通 D 慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类 禁用硝普钠 压宁定 52 3 肺心病多存在CO2潴留 在右心衰的基础上常同时合并肺性脑病 难治性低钠低氯血症 是死亡及心力衰竭难以控制的原因 因此 纠正心衰应首先控制感染 畅通呼吸道 及时纠正电解质失调 缓解肺动脉高压 急性期可静脉应用压