碘对比剂肾病指南及中国专家共识ppt课件

对比剂肾病contrastmedium inducednephropathy CIN 内容 2 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南 ESUR 碘对比剂肾病中国专家共识 对比剂 contrastmedia 造影剂 3 定义 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内 以改变机体局部组织的影像对比度 这种被引入的物质被称为 对比剂 种类 X线对比剂 钡类对比剂 碘类对比剂 二氧化碳对比剂 MRI对比剂 钆对比剂 超声对比剂 碘对比剂 Iodine basedCM 4 理化性质 电离度 渗透压 分类 药动学特点 碘对比剂 Iodine basedCM 5 电离度 离子型 非离子型 碘对比剂 Iodine basedCM 渗透压 高渗对比剂 HOCM 1500 2000mOsm kgH2O I 粒子数 3 2 低渗对比剂 LOCM 600 1000mOsm kgH2O I 粒子数 3 1 等渗对比剂 IOCM 290 320mOsm kgH2O I 粒子数 6 16 碘对比剂分类 7 碘对比剂药动学特点 8 二室模型 间质 血管内 不进入细胞内 分布 血浆蛋白结合率 2 不能通过正常血脑屏障 可通过胎盘屏障代谢 体内不代谢排泄 主要经肾小球滤过 24h内几乎完全排泄 超过90 极少肝排泄 严重肾功能低下肝排泄增加 不经唾液 泪液 汗液排泄 乳汁中分泌很少 透析可有效清除 水溶性好 低蛋白结合率 中分子 半衰期 2h 内容 9 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 定义 发病机制 危险因素 预防 碘对比剂肾病指南 ESUR 碘对比剂肾病中国专家共识 Contrastmedium InducedNephropathy CIN 10 多数文献 Scr水平在应用碘对比剂后24小时内升高 并在随后的5天 内达峰值 其中Scr绝对值升高0 5mg dl 1 0mg dl 44 2umol l 88 4umol l 或者比基础值升高25 50 临床试验 应用碘对比剂后48小时内Scr水平升高0 5mg dl 44 2umol l 或比基础值升高25 EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology ESUR ContrastMediaSafetyCommittee 血管内注射碘对比剂后3天内 在排除其它病因的前提下 肾功能发生损害 Scr水平升高0 5mg dl 44 2umol l 或比基础值升高25 CIN的发病机制 肾血流 血管内应用CM引起肾内血管床暂时扩张 随后持续收缩 导致肾小管缺氧损伤 在对狗进行选择性肾造影后 可见肾血流量短暂增加 数秒 钟 随后血管持续收缩 数分钟至数小时 注射对比剂后 实验动物肾髓质外层血流量减少 人静脉肾盂造影后 HOCM与肾血流量减少有关 对氨基马尿酸清除率 影响最重时为60分钟 120分钟恢复正常 HOCM的致血管收缩作用比LOCM强 血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致 在对比剂注射后5分钟增加 30分钟回复至基线水平 其它研究显示一氧化氮的效用减弱11 12 CIN的发病机制 直接肾小管毒性 HOCM造成的肾损伤 肾组织活检的最主要特征为近端肾小管细胞质的空泡形成 局灶性或是弥漫性 对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影 进行肾组织活检 其中47例发现渗透性肾病变证据 29例伴有肾小管萎缩和 或坏死 对34例应用HOCM行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖 3例发现肾髓质坏死 4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成 毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血 尿酸沉积和Tamm Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损伤 行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加 导致对比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿 尿 2微球蛋白的增加造成肾小管重吸收的负担 其它毒性作用还包括细胞能量耗竭 细胞凋亡 钙离子紊 乱和小管细胞极性的变化 CIN的发病机制 13 氧化应激 氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中 是导致内 皮功能损伤的重要因素 可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡 特别 是细胞凋亡 注射对比剂后发现尿丙二醛 氧化应激标志物 肌酐的比值 增加 表明肾脏自由基产物增加 进行心导管术后的患者游离的3 硝基酪氨酸 一种过氧化产 物标记物 水平增加 提示对比剂可促发氧化应激 这种标记物的血浆水平早期轻度增高 但72小时后会显著增高 而尿中的峰值出现在术后 且与对比剂剂量相对应 尿F2 异前列烷 氧化应激标志物 水平 在冠脉造影后肾损伤 的患者中迅速升高 CIN的发病机制 14 对比剂的肾脏滞留 很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN的关系 一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留 CT显示 比24小时Cr水平在预测CIN发展方面有更好的预测价值 在具有肾损伤和 或年龄 73岁的患者中 对比剂肾皮质滞留比率和CIN发生都更高 在22 26小时进行CT扫描显示肾皮质平均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关 另一项研究显示 重度肾皮质滞留者发生CIN的可能更高 但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行 CIN的危险因素 ESUR 15 患者相关的 药物相关的 16 CIN的危险因素 ESUR 患者相关的 慢性肾脏病 MDRD公式eGFR70岁 并用肾毒性药物 NSAIDs 其他 血流动力学不稳定 主动脉内球囊反搏术 IABP 贫血 低血压 急性肾损伤易感者 多发性骨髓瘤 除外 独立危险因素 CIN的危险因素 ESUR 17 药物相关的 药物品种 药物剂量 给药途径 用药次数 CIN的危险因素 ESUR 18 药物品种 有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比 剂 19 20 CIN的危险因素 ESUR 21 药物剂量 CIN的发生率与CM剂量相关 建议CM剂量 以碘含量计 数量上与其eGFR相等或 CM容积 CLcr 3 7 不存在安全剂量 对于高危患者低剂量也可引起CIN 应用临床诊断所需的最小剂量 CIN的危险因素 ESUR 22 给药途径 动脉应用的风险高于静脉给药 剂量相关 如增强CT 排除肾脏的胆固醇栓塞 eGFR45 59 30 44和 30ml min 1 73m2行CT后CIN发生率分 别为0 2 9 和12 1 CIN的危险因素 ESUR 23 用药次数 有危险因素的患者避免短期内多次应用CM 两次用药间隔时间为2周 AKI后的恢复时间 CIN的危险因素 中国专家共识 24 主要危险标志 基础肾脏滤过功能 eGFR 60mL min 1 73m2是发生CIN危险的充分必要条件 肾功能损害 eGFR1 0mgdL或88 4umol L 的患者发生CIN的危险显著升高 高龄 糖尿病 糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增 心力衰竭 围手术期血流动力学不稳定 肾毒性药物 贫血 肝硬化 累加危险 CIN的预防 ESUR 水化 容量扩张 ESUR C 改善肾血流 通过肾小管内CM的稀释引起利尿 降低RAS的激活 抑制抗利尿激素的分泌 使肾脏产生的内源性扩血管物质如NO 前列环素的下降降至最小 方案 生理盐水1 0 1 5ml kg hivd用药前6h开始至结束后6h 口服水化也有效 效果可能较静脉差 0 9 的NS优于0 45 NaCl 碳酸氢钠3ml kg hivd用药前1h开始 用药结束后改为1 0ml kg h持续6h 尿液碱化降低自由基的产生 重碳酸盐能清除活性氧 增加尿流 大量的氯可引起肾血管收缩25 CIN的预防 ESUR 26 药物 ESUR bA 没有药物可预防CIN 不推荐使用药物 证据有限 冲突 阴性 非洛多泮 多巴胺 CCB 心房钠尿肽 L 精氨酸 前列腺 素E1 呋塞米 甘露醇 内皮素受体拮抗剂 有潜在益处 需要更多证据 NAC N acetylcysteine 茶碱 氨茶碱 他汀类 抗坏血 酸 依洛前列素 CIN的预防 ESUR 血液透析 ESUR A 可清除CM 但不能预防CIN 不推荐预防性血液透析 血液滤过 ESUR b B 高危病人 CKD5期 ICU 应用27 CIN的预防 ESUR 28 停用肾毒性药物 ESUR aC 联用肾毒性药物增加CIN的发生率 袢利尿剂 NSAIDs 昔布类 氨基糖苷类 两性霉素B 顺铂 ACEI 结论有冲突 对有CIN风险患者停药时需权衡利弊 CIN的预防 中国专家共识 水化 口服液体可能有某些益处 取决于手术时间和预期出院的时间 合理方案 造影前12小时和术后6 24小时给予等渗晶体液 1 1 5ml kg h 这一方案对住院病人是可行的 对非住院病人 则至少术前3小时 术后12小时输液 血滤 需要在研究中进一步证明 药物 目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN 为了便于应用 依据药物对对比肾病效应 将降低CIN风险的药物分为3类 阳性结果 有潜在益处 需进一步评估可能有用 茶碱 氨茶碱 他汀类 维生素C 前列腺素E1 中间结果 在减少对比肾病的风险上 药物并没有显示出持续有效 NAC 非诺多泮 多巴胺 CCB 心房利钠肽 L 精氨酸 阴性结果 可能有害 呋塞米 甘露醇 双重内皮素受体拮抗剂29 内容 30 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南 ESUR 碘对比剂肾病中国专家共识 对比剂肾病 最新ESUR对比剂安全委员会指南 31 定义 危险因素 对比剂应用程序 转诊时间 检查前 检查时 检查后 服用二甲双胍的患者 对比剂肾病 最新ESUR对比剂安全委员会指南 32 定义 血管内注射碘对比剂后3天内 在排除其 它病因的前提下 肾功能发生损害 Scr水平升高0 5mg dl 44 2umol l 或比基础值升高25 33 对比剂肾病 最新ESUR对比剂安全委员会指南 危险因素 动脉应用前eGFR 60ml min 1 73m2 静脉应用前eGFR 45ml min 1 73m2 尤其是联合下列情况 糖尿病肾病 脱水 充血性心衰 NYHA3 4级 和LVEF低 近期心梗 24h 主动脉内球囊反搏 IABP 围手术期低血压 红细胞压积 Hct 低 年龄大于70 同时应用肾毒性药物 已知或怀疑急性肾衰竭 动脉内应用对比剂 高渗透对比剂 大剂量对比剂 几天内多次应用对比剂 34 对比剂肾病 最新ESUR对比剂安全委员会指南 转诊时间 择期检查 鉴别需要测定肾功能的患者 已知eGFR 60ml min 1 73m2者 需要动脉内应用CM者 年龄大于70 有下列病史者o肾脏病o肾脏手术o蛋白尿o糖尿病o高血压o痛风o近期应用肾毒性药物 急诊检查 如果可能 鉴别高危患者 如果推迟操作且不会对患者造成伤害 则等待结果 测定eGFR如果情况紧急得不到eGFR结果 尽可能在临床情况允许范围内按照协议进行操作 eGFR 60ml min 1 73m2者行动脉造影和eGFR 45ml min 1 73m2者行静脉造影 对比剂肾病 最新ESUR对比剂安全委员会指南 35 检查前 择期检查 有危险因素的患者 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物 开始水化 采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用 方法同前 述 急诊检查 有危险因素的患者 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 在应用CM前尽可能早地开始水化 对比剂肾病 最新ESUR对比剂安全委员会指南 36 检查时 有危险因素的患者 使用低渗或等渗CM 使用最低剂量的CM 没有危险因素的患者 使用最低剂量的CM 检查后 有危险因素的患者 持续水化 应用CM后48 72h测定eGFR 注意 预防性用药仍未显示出可预防CIN的持续性 保护作用 对比剂肾病 最新ESUR对比剂安全委员会指南 服用二甲双胍的患者 eGFR 60ml min 1 73m2 继续服用二甲双胍 eGFR30 59ml min 1 73m2 静脉应用CM eGFR 45ml min 1 73m2 继续服用eGFR30 44ml min 1 73m2 应用CM前48h停二甲双胍 应 用CM后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍 动脉应用CM 应用CM前48h停二甲双胍 应用CM后48h如果肾功能无恶化重 新开始服用二甲双胍 eGFR 30ml min 1 73m2或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病 二甲双胍禁用 含碘对比剂避免应用 急诊病人 应用CM时停用二甲双胍 造影结束后监测乳酸酸中毒症状 若血肌酐 eGFR未改变于造影后48h重新开始服用37 二甲双胍 38 药动学特点 以原形经肾脏排泄 肾小球滤过和肾小管分泌 半衰期1 7 4 5h 12h内排泄90 致乳酸酸中毒的风险很低 文献报告发生率4 3 100 000和9 100 000 比苯乙双胍的发生率低10 20倍 eGFR 60ml min 1 73m2患者禁忌 造影前停用 二甲双胍的应用 NICE UKNational InstituteforClinicalExcellence 2009 39 eGFR 45ml min 1 73m2 Scr 130umol L 可以应用二 甲双胍 eGFR 45ml min 1 73m2 二甲双胍剂量需调整 eGFR150umol L 停用二甲双胍 内容 40 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南 ESUR 碘对比剂肾病中国专家共识 造影剂肾病的中国专家共识 草案 2007 41 1 在有急性肾功能衰竭危险的患者中 CIN是造影剂应用后常见 严重的并发症 2 在慢性肾脏疾病的患者中 尤其合并糖尿病时 CIN的危险性和临床重要性增加 可通过估算的肾小球滤过率 eGFR 60mL min 1 73m2进行识别 3 在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下 应进行调 查以识别CIN高危的患者 4 急诊手术时 尽早造影可能获益超过等待 因此手术可在无血 清肌酐或eGFR的情况下进行 造影剂肾病的中国专家共识 草案 2007 42 5 同一患者如果有多种CIN的危险因素 或高危的临床情况 在应用造影剂后 CIN的危险性极度升高 50 患者较易发生急性肾功能衰竭 从而需要透析治疗 15 6 在CIN高危的患者中 动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高 目前的证据提示 对于慢性肾脏疾病的高危患者 尤其是糖尿病患者 动脉内给予非离子