抗心绞痛药PPT课件

第二十八章抗心绞痛药 中国药科大学中药药理教研室陈刚领 2 大纲要求 了解 心绞痛发病与心肌供需平衡的关系 掌握 硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药的药理作用 作用机制 临床应用 联合用药及主要不良反应 3 讲授目录 第一节概述第二节硝酸酯类第三节 肾上腺素受体阻断药第四节钙通道阻滞药复习题 4 第一节概述 心绞痛 anginapectoris 是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧综合征 其典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散 心绞痛的主要病理生理机制是心肌暂时性缺血缺氧 代谢产物在心肌聚集 刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛 5 Therightandleftcoronaryarteries thefirstbranchesoftheaorta carrybloodtomostofthemyocardium 第一节概述 一 心绞痛病理生理机制 冠状动脉 6 室内压 室内容积 二 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸痛 LVDysfunction 灌注压 血流量 侧支循环 第一节概述 7 三 心绞痛的分类 劳累性心绞痛 anginaofeffort 自发性心绞痛 anginapectorisatrest 混合性心绞痛 mixedpatternofangina 第一节概述 8 四 抗心绞痛药作用机制 1舒张血管 心率 左室舒张末压 耗氧 2舒张冠脉 促进侧支循环 血流重分布 冠脉供血 供氧 3促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢 第一节概述 9 五 ClassificationofAntianginalDrugs 1 Nitrateesters 硝酸甘油 硝酸异山梨酯2 adrenergicblockers 普萘洛尔3 Calciumchannelblockers 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 第一节概述 10 五 ClassificationofAntianginalDrugs Nitrateesters 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 adrenergicblockers 普萘洛尔Calciumchannelblockers 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 第一节概述 11 思考题 1 简述硝酸甘油 普萘洛尔 硝苯地平的药理作用 作用机制 临床应用 2 简述抗心绞痛药物分类及代表药 12 第二节硝酸酯类 硝酸甘油 nitroglycerin 硝酸异山梨酯 isosorbidedinitrate 单硝酸异山梨酯 isosorbidemononitrate 硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 13 硝酸甘油 nitroglycerin 体内过程 1口服利用度低 生物利用度仅8 2舌下含服 可避过 首过效应 1 2min起效 疗效持续20 30min t1 2为2 4min 3也可经皮肤吸收 第二节硝酸酯类 14 心肌耗氧量 药理作用 硝酸甘油 nitroglycerin 1降低心肌耗氧量小剂量 扩张静脉血管 降低心脏前负荷大剂量 舒张动脉血管 降低心脏后负荷 2扩张冠状动脉 增加缺血区的血液灌注 3降低左室充盈压 增加心内膜供血 改善左室顺应性扩张静脉 减少回心血流量 降低心室内压扩张动脉 降低心室壁张力 增加心内膜灌注压综上 有利于心内膜供血 4保护缺血的心肌细胞 减轻缺血损伤NO PGI2 CGRP 第二节硝酸酯类 15 作用机制 硝酸甘油 nitroglycerin 血中硝酸酯 NO增加 CGMP 肌球蛋白轻链去磷酸化 血管平滑肌松弛 第二节硝酸酯类 16 MLC 鸟苷酸环化酶 图28 3血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图 Ca2 Ca2 通道 细胞内Ca2 钙调蛋白 Ca2 钙调蛋白复合物 MLCK MLCK MLC MLC PO4 肌动蛋白 平滑肌收缩 Ca2 通道阻滞药 ATP cAMP MLCK PO4 2 硝酸酯类 亚硝酸酯类 血管内皮细胞 NO 2 R激动剂 谷胱甘肽转移酶 鸟苷酸环化酶 活化 GTP cGMP GMP PDE 细胞内Ca2 释放 细胞外Ca2 内流 细胞内Ca2 减少 血管平滑肌舒张 第二节硝酸酯类 17 硝酸甘油 nitroglycerin 临床应用 1 舌下含服能迅速缓解各种类型心绞痛 2 静脉给药 急性心肌梗死者 3 用于心衰的治疗 4 用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者 不良反应 1 血管舒张作用所致的不良反应 1 暂时性面颊部皮肤潮红 波动性头痛 眼内压升高 2 大剂量 直立性低血压及晕厥 3 剂量过大 加重心绞痛发作 血压过度降低 兴奋交感神经 增加心率 增加心肌收缩力 2 耐受性 3 超剂量 高铁血红蛋白血症 第二节硝酸酯类 18 第三节 肾上腺素受体阻断药 抗心绞痛作用 1降低心肌耗氧量 2改善心肌缺血区供血 3其他 促进氧合血红蛋白解离 组织供氧 促进葡萄糖的摄取和利用 减少心肌游离脂肪酸含量 19 临床应用 1用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 2对伴有心律失常及高血压者尤为适用 3降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率 4药物 普萘洛尔 吲哚洛尔 噻吗洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 醋丁洛尔等 第三节 肾上腺素受体阻断药 20 受体拮抗药和硝酸酯类合用 协同降低耗氧量 受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强 硝酸酯类可缩小 受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长 合用时用量减少 副作用也减少 第三节 肾上腺素受体阻断药 21 注意事项 1应从小量开始逐渐增加剂量 2停用 受体拮抗药时应逐渐减量 3变异型心绞痛不宜应用 4心功能不全 支气管哮喘 哮喘既往史及心动过缓者不宜应用 5血脂异常者禁用 第三节 肾上腺素受体阻断药 22 第四节钙通道阻滞药 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效 也用于稳定型及不稳定型心绞痛 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 抗心绞痛作用及机制 1 降低心肌耗氧量2 舒张冠状血管3 保护缺血心肌细胞4 抑制血小板聚集 23 第四节钙通道阻滞药 临床应用 钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛 与 受体拮抗药相比有如下优点 变异型心绞痛是最佳适应证 适于心肌缺血伴支气管哮喘者 较少诱发心衰 适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者 24 第四节钙通道阻滞药 药物 硝苯地平 nifedipine 维拉帕米 verapamil 地尔硫zhuo diltiazem 哌克昔林 perhexiline 普尼拉明 prenylamine 25 第五节其他抗心绞痛药物 卡维地洛卡维地洛 carvedilol 1 2和 受体阻断药 又具有一定的抗氧化作用 故可用于心绞痛 心功能不全和高血压的治疗 吗多明吗多明 molsidomine 代谢产物作为NO的供体 释放NO 发挥与硝酸酯类相似的作用 舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好 26 第五节其他抗心绞痛药物 尼可地尔尼可地尔 nicorandil 是K 通道激活剂 既有激活血管平滑肌细胞膜K 通道 促进K 外流 使细胞膜超极化 抑制Ca2 内流作用 还有释放NO 增加血管平滑肌细胞内cGMP生成的作用 使冠脉血管扩张 减轻Ca2 超载对缺血心肌细胞的损害 主要适用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛 且不易产生耐受性 同类药还有吡那地尔 pinacidil 和克罗卡林 cromakalim 27 非缺血区 缺血区 对照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 2扩张冠状动脉 增加缺血区的血液灌注 第二节硝酸酯类 28 硝酸甘油 nitroglycerin 不良反应 硝酸甘油产生耐受的机制 1 血管平滑肌细胞NO发生障碍 血管耐受 硝酸酯类使细胞内 SH氧化 SH消耗 2 伪耐受 硝酸酯类扩张血管 血压下降 交感神经兴奋 NA释放增加 RAAS系统激活 水纳潴留 解决办法 p278 第二节硝酸酯类 29 1降低心肌耗氧量 阻断 R 心率 及收缩力 耗氧 收缩力 射血时间相对 心室容积 耗氧 缺点 总耗氧 第三节 肾上腺素受体阻断药 2改善缺血区血供 耗氧 非缺血区血管阻力 缺血区血管舒张 血流流向缺血区 供血 心率 舒张期延长 利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区 30 第四