气管插管术-ppt课件VIP

气管插管术 内容 一 概念和意义二 适应症和禁忌症三 气管插管方法学分类四 有关的解剖学知识五 经口明视下的插管方法与步骤六 拔管指征及方法 一 概念和意义 概念 气管插管是通过口 经口气管插管 或鼻 经鼻气管插管 经咽 喉 将特制的导管插入气管内的技术 作用 它是建立人工气道的可靠途径 其作用有 1 任何体位都可以保持呼吸道通畅2 防止呕吐 返流物所致误吸窒息的危险3 便于清除气管 支气管内的分泌物 脓 血4 便于气管内给药 2020 4 24 3 2020 4 24 4 气管插管的临床意义 1 全身麻醉2 重症救治 便于吸痰和血液 预防梗阻 确保呼吸道通畅3 呼吸功能不全 呼吸衰竭等的治疗4 心跳呼吸骤停的高级生命支持 2020 4 24 5 二 适应症和禁忌症 2020 4 24 6 适应症 1 各种全麻手术 2 预防和处理误吸或呼吸道梗阻 如腹内压增高 频发呕吐 颈部肿瘤 压迫气管 极度肥胖等 3 呼吸功能不全 需接人工呼吸机 4 心跳呼吸停止 需高级生命支持 1 因严重低氧血症和 或 高CO2血症 或其他原因需要较长期机械通气 而又不考虑进行气管切开的患者 2 不能自行清除上呼吸道分泌物 胃内反流物和出血 随时有误吸危险者 3 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者 4 上呼吸道损伤 狭窄 阻塞 气道食管漏等影响正常通气者 5 因诊断和治疗需要 在短时间内要反复插入支气管镜者 为了减少患者的痛苦和操作方便 也可以事先行气管插管 6 患者自主呼吸突然停止 紧急建立人工气道行机械通气者 7 外科手术和麻醉 如需要长时间麻醉的手术 低温麻醉及控制性低血压手术 部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道 特殊手术的体位等 2020 4 24 7 禁忌症 1 喉头水肿 2 急性喉炎 3 升主动脉瘤 4 血友病等出血性疾病或口腔 咽喉部易出血的肿瘤 5 如果有鼻息肉 鼻烟部血管瘤 不宜行经鼻气管插管 在心肺复苏时没有绝对禁忌症 2020 4 24 8 三 气管插管方法学分类 一 经口或经鼻插管法 经口插管方法简单快速 而经鼻的耐受性较好 二 明视或盲探插管法 弯型喉镜 导管盲探1 明视 直型喉镜2 盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导 2020 4 24 9 四 有关的解剖学知识 口腔冠状面图 2020 4 24 10 矢状面图 2020 4 24 11 2020 4 24 12 喉头结构 2020 4 24 13 解剖模型图 2020 4 24 14 喉头 喉头位于颈4 5椎体前面 为气管的入口 起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用 也是发音的主要器官 由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成 喉头的重要结构包括会厌 声门裂和环甲膜三部分 2020 4 24 15 2020 4 24 16 会厌 1 会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖 覆盖气管入口 平时处于半开合状态以便随时呼吸 但正好遮挡住其下方声门裂的视线 直视下无法窥见 吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水 2020 4 24 17 声门裂 2 声门裂 左右声带之间的裂隙 为气管开口的标志 借助喉镜抬起会厌后 即可在明视下显露 声门裂暴露得越好则插管越顺利 声门裂的前2 3由膜性真声带构成 后1 3由杓状软骨声带突构成 2020 4 24 18 环甲膜 3 环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带 结构十分薄弱 其重要解剖意义在于 如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息 来不及气管插管或无法气管插管时 可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术 马上缓解呼吸困难 取得立竿见影的神奇效果 2020 4 24 19 气管 相当于颈7 胸5椎体前面 全长约为10 14cm 上连环状软骨 下止隆突 前壁由16 20个气管软骨环组成 后壁为肌肉层 迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳 尤其隆突受到刺激 支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停 气管和支气管 2020 4 24 20 气道长度 2020 4 24 21 2020 4 24 22 左右支气管 右支气管总长2cm 与气管构成20 25 角 内径较粗 易误入左支气管总长5cm 与气管构成40 50 角 异物相对不易进入 2020 4 24 23 表1 气管各部位的长度和内径 cm 2020 4 24 24 上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧 头低位 直角 咽轴线 头部抬高 抵消 锐角 喉轴线 头部后仰 必须 三轴线平行得越好 则插管越顺利 三轴线 上呼吸道三轴线正常情况下 口轴线 咽轴线 喉轴线相交互成角 为了达到暴露声门的目的 必须想办法使这三条线重叠 2020 4 24 26 气管插管的解剖标志门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 第一标志 第二标志 2020 4 24 27 表2 成人气管插管的实用数据 mm 2020 4 24 28 五 经口明视下的插管方法与步骤 2020 4 24 29 一 插管前物品准备 1 弯型喉镜 必须随时保证亮灯 2 气管导管 检查套囊是否完好 3 导引钢丝 管芯距导管开口1cm 4 10ml注射器 用于套囊充气 5 吸引装置及吸痰管 随时可启动 2020 4 24 30 物品准备 6 牙垫与胶布 用于外固定导管 7 消毒的液体石蜡 润滑导管壁 8 带活瓣的复苏球囊 面罩 须连接好氧气 9 铺两块无菌治疗巾 注意无菌观念 10 操作人员戴帽子口罩 首先戴好 11 插管钳和喷雾器 必要时 12 纤支镜 必要时 2020 4 24 31 二 摆放体位与开放气道 1 摆好体位 病人仅需取 去枕平卧位 简单方便 不用采取传统的 经典式 或 修正式 体位 而术者站立于病人的头顶部 两脚一前一后蹲弓步 身体尽量往下沉 视线与喉轴线平行 2020 4 24 32 2 开放气道 术者用双手托病人双下颌 大拇指放置于两侧鼻翼附近 打开口腔检查并清除口腔内异物 插管全程应始终保持病人头后仰 显露喉结 3 必要时 指病人有心跳时 采用面罩给纯氧1分钟 以防插管过程中诱发病人心搏骤停 2020 4 24 33 三 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂 4 保护口唇 随手将右手拇指伸入病人口腔 同时用食 中指提起下颌 更好地开放气道 然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇 保护好口唇牙齿 2020 4 24 34 置入喉镜 5 喉镜置入口腔 术者左手持弯形喉镜 握持手势须正确 沿右侧口角垂直进入口腔 然后将舌体推向左侧 喉镜移至口腔正中线上 喉镜必须居中 否则将导致声门裂暴露得不好 喉镜进入口腔后 术者右手不需再保护口唇 应及时将右手移至病人前额 用虎口往下压额头 2020 4 24 35 置入喉镜 6 以解剖标志为引导深入喉镜 喉镜在口腔居中见到悬雍垂 第一标志 后 继续慢慢推进喉镜 待喉镜尖端过悬雍垂后 喉镜暂不深入 在原位上翘喉镜 待喉镜转弯绕过舌根部后 即可见会厌 第二标志 喉镜始终在会厌的上方继续深入 直至喉镜尖端抵达会厌根部 2020 4 24 36 暴露声门 7 上提喉镜暴露声门裂 待喉镜尖端抵达会厌根部后 即须向前上方用力提喉镜 沿45 角的合力 此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙 可下压喉结 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起 暴露其下方的声门 立马见到左 右声带及其之间的裂隙 2020 4 24 37 暴露声门 上提喉镜的三个前提条件 只有同时满足下列三个条件 才能做 上提喉镜 的动作 1 喉镜必须居中 2 喉镜必须在会厌的上方 3 喉镜尖端必须抵达会厌根部 2020 4 24 38 四 直视下插管 8 直视下插入气管导管 右手以握毛笔手式持气管导管 握持部位在导管的中后1 3段交界处 斜口端朝左对准声门裂 沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管 轻柔旋转导管 使其顺利地一次通过声门裂进入气管内 2020 4 24 39 插入导管 9 拨出管芯后再前进到位 待导管通过声门裂1cm后 拨出管芯再前进 不允许带着管芯插到位 准确的插管深度为 成人再送入5cm 小孩2 3cm 即声门裂下6cm 此时套囊已完全通过声门裂 而导管顶端距离气管隆突至少有2cm 经X光胸片证实 10 调整好插管深度后 先放入牙垫再退出喉镜 顺序不能颠倒 2020 4 24 40 五 确定导管是否在气管内 11 尽管是在明视下插入导管 为确保万无一失 仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内 1 出气法 按压病人双侧胸部 听和看导管开口是否有温热气流呼出 2 进气法 挤压复苏球囊 观察两侧胸廓是否均匀抬起 同时听诊双肺呼吸音均匀一致 而上腹部无气过水声 3 呼气末CO2监测 2020 4 24 41 六 确定后妥善固定导管 12 确定导管在气管内以后再进行固定 顺序为先内再外而固定 1 内固定 往套囊内充气5 10ml左右 具体充气量可观察小气囊的张力 2 外固定 然后用两条胶布十字交叉 将导管固定于病人面颊部 第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后 再将两者捆绑在一起 要求牢固美观 2020 4 24 42 七 保持呼吸道畅通 13 气管插管成功后 应随时吸痰 湿化和护理 始终保持人工气道畅通 吸痰和湿化的方法要正确 注意无菌操作 连接呼吸机 14 最后连接好人工正压通气装置 主张先用复苏球囊手动捏皮球 而不要急于接人工呼吸机 待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸 并调节好呼吸机参数试运行无误以后 再过渡到人工呼吸机进行机械通气 2020 4 24 43 2020 4 24 45 六 拔管指征及方法 2020 4 24 46 拔管指征 1 自主呼吸恢复良好 咳嗽和吞咽反射存在 双肺呼吸音正常 脱离吸氧后无缺氧现象 2 呼吸频率 成人14 20次 分 通气量恢复到正常水平 动脉血气分析保持正常 3 呼唤病人有反应 如睁眼 抬眉 张口 举手等 2020 4 24 47 拔管方法 1 拔管前必须先吸净口 鼻咽腔内分泌物 更换吸痰管后 再吸净气管导管内及气管内分泌物 在气管内操作每次不超过15秒 2 解开固定胶带 保持牙垫原位不动 抽出套囊内气体 拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端 然后保持负压边吸边拨 一同拨出 3 拔管后立即面罩给氧 观察呼吸 循环稳定后方可离开 拔管前要准备好呼吸囊和插管设备 常见并发症 损伤 常见有口腔 舌 咽喉部的损伤 出血 牙齿脱落以及喉头水肿 初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿 并以此为杠杆 从而导致牙齿缺损 气管导管误入食道 不仅导致无通气和氧合 而且很快导致胃充气的严重并发症 可通过观察有无气体从导管呼出予以判断 常见并发症 导管位置不正确引起通气不良 插管过深导致单侧通气 常发生在右侧 因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1 3处以及气囊至少在声门下2cm 定期胸部摄片以证实导管位置 一过性心律不齐 做好局部麻醉 动作轻柔可减轻反应 心血管反应 原因 1 插管操作所致的急性缺氧 CO2蓄积 2 咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感 肾上腺系统兴奋 临床表现 心率增快 血压升高 心肌缺血致心梗 心律失常 甚至心跳骤停 2020 4 24 50 心血管反应 预防措施 1 操作熟练 轻柔 2 表面麻醉 可在咽喉部 气管内喷入1 丁卡因或2 的利多卡因雾剂 3 适当镇静镇痛 咪唑安定或丙泊酚 芬太尼 4 肾上腺素能受体兴奋剂和抑制剂的应用 兰洛地尔对心脏的负性变时性作用强于对血压的影响 临床剂量可明显降低插管的心血管反应 特别是心率变化 5 钙离子拮抗剂 尼卡地平 降压 艾司洛尔 抗心动过速 注意事项 1 插管用物均应经过消毒才可以使用 2 插管前严格检查插管用物是否齐全 实用 特别注意喉镜是否明亮 导管气囊是否漏气 3 插管操作应轻柔 敏捷 熟练 准确 勿使缺氧时间过长 以免引起反射性心跳呼吸骤停 4 插管后吸痰时 注意无菌操作 每次吸痰时间不得超过15秒 必要时予吸氧后再次吸引 注意事项 5 留管时间不宜过长 一般不超过72小时 以免引起喉头损伤或水肿 导管留置期间气囊每2 3小时放气1次 每次5 10分钟 6 使用喉镜注意勿损伤门齿 导管套囊充气不宜过多 3 5ml为宜 以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小 7 插管后氧气不可直接吹向气管导管 吸入气体必须注意湿化 防止气管内分泌物粘稠结痂 影响呼吸道通畅 注意事项 8 每次插管操作时间不应超过30秒 45秒是极限 如果30秒内插管未成功 应立即给予100 纯氧 并采用其他通气方式 随后再试 9 拔管前要充分清除上呼吸道分泌物 以纯氧过度通气10分钟 事先放掉气囊中气体 10 拔管时在呼气相将导管拔除 保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入 1 动作轻柔 以免损伤牙齿 待声门开启时再插入导管 避免导管与声门相顶 以保护声门 后部粘膜 减少喉头水肿的发生 2 防止牙齿脱落误吸 术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿 将其去除或摘掉 以免在插管时损伤或不小心致其脱落 滑入气道 引起窒息而危及生命 3 防止气囊滑脱 如果气囊固定在导管上 一般不会滑脱 但如果导管