气管切开护理

气管切开术后的护理,本节提纲,一气管切开的概念和目的二气管切开术三气管切开术后的护理,呼吸道生理功能,鼻（口腔）咽喉气管支气管肺,气管切开的概念,将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸,气管切开的主要目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺,气管切开的主要目的,便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染为机械通气提供一封闭的通道咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。,气管切开术,一套管的构成二气管切开的适应症三气管切开的禁忌症四气管切开术的用物准备和操作方法五气管切开的并发症,一套管的构成,1 由内外套管构成，外套管附有带单向活瓣的指示气囊，气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙，外面通过固定带固定于颈部。国内所用套管多为银制，部分为铜制。 2 与气管插管导管相似，无所谓内外套管，有塑料和硅胶两种。气囊也有组织相容性好的低压高容气囊和自动充气的“无压高容”气囊 。,二气管切开的适应症,1喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻2下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者3需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者4预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者5其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者,三气管切开的禁忌症,严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者,四气管切开的用物准备和操作方法,用物准备无菌手套皮肤消毒用品利多卡因生理盐水吸引器气管切开包吸痰管照明灯,操作方法,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,第三步：以左手拇指中指固定甲状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在选择的穿刺点作一35厘米的切口。,纵切口,第四步：分离各级组织，暴露气管,第五步：切开气管，插入合适的气管套管，吸净分泌物，检查有无出血。,第六步：气管套管用寸带固定于颈部打死结以牢固固定（在未用寸带固定以前需用手固定）。切口一般不用缝合，若过长，可在切口上方缝合一两针，最后用一开口纱布垫于伤口与套管之间。,六 气管切开术的并发症,出血：常见，分为原发性和继发性皮下气肿：常见，通常无需特殊处理纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流气管套管脱出：需及时重新插管呼吸骤停：急救、心肺复苏气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用拔管困难：原因及处理,气管切开的特点,易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食,气管切开的特点,导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,气管切开的特点,操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕,气管切开的特点,并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染,人工气道对病人的影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,人工气道的护理管理目标,维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症,气管切开术后的护理,1吸痰的护理2气管切开处的护理3气管切开的吸氧问题4气道湿化的问题5气囊的护理,气管切开术后的护理,6饮食护理7口腔护理8并发症的护理9气管切开病人的心理护理10拔管的护理,气管切开的固定,非计划性脱管问题怎样防止气管切开套管脱出？,气道分泌物的清除吸痰,吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,气道分泌物的清除吸痰,吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难血氧饱和度下降血压及心率的改变,气道分泌物的清除吸痰,吸痰管的选择管壁光滑、顶端圆润软硬适中直径不超过导管内径的1/2，以1/3为宜吸痰管应比气管导管长45cm,气道分泌物的清除吸痰,吸痰并发症低氧血症心律失常肺不张气道损伤感染、出血、疼痛等,气道分泌物的清除吸痰,预防吸痰相关合并症的技术注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）使用合适型号的吸痰管吸痰时动作要轻柔吸痰时间小于15秒吸引压力适当将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压用呼吸机病人吸痰前后要吸纯氧12分钟吸引时要先吸气管切口处再吸口腔鼻腔部位,气道分泌物的清除吸痰,吸痰效果评价呼吸音的改善峰值吸气压降低呼吸道阻力降低潮气量增加血氧饱和度改善呼吸情况改善血压、心率情况改善,气管切口处的护理,药物气管垫的应用，除每日常规切口换药外，药物性气管垫的应用也比较重要。有作者曾在90年代初就做这方面的研究，药物气管垫在预防切口感染上起到了很好的作用。 现在也有人主张在气管垫内加入一些抗菌素粉剂（甲硝唑）可更好的起到抗菌消炎作用，尤其可避免厌氧菌的生长。,气管切开吸氧的问题：,恒温湿化给氧。全麻术后气管切开的病人，尤其是心血管肺心病的病人，此法给氧可提高氧分压。方法：湿化瓶内的蒸馏水50ml,加温至6070 使患者感觉呼吸道温和舒适、呼吸通畅、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并发症的发生,湿化瓶内液体q6h更换。我们可将一次性头皮针针头去掉，将针栓与吸氧管连接拧紧，头皮针套入管内58cm，套管口盖双层纱布，流量35ml/h,气道湿化,目的替代上呼吸道的温、湿化功能,气道湿化,湿化方式的选择 温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻） 雾化器雾化吸入 应用推注泵持续静注湿化液 气道内注入或滴入湿化液,气道湿化,根据痰液的粘稠度调整气道湿化痰液黏稠分三度：痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗,气道湿化液的选择,充分湿化：气道湿化是所有人工气道护理的关键，气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水20ml加沐舒坦注射液30mg,糜蛋白酶4000u，每次吸痰后缓慢注入气管2ml.（2）持续湿化法,将湿化液通过微量泵以每小时5-15ml慢滴入气管内，(临床上可根据痰液得的黏稠度来调整每小时湿化量）湿化液中可根据病情或遵医嘱需要加入抗生素或其他药物）。,气道湿化,湿化效果评价湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发 绀加重,气囊管理,气囊充气的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管机械通气时不漏气,气囊管理,理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止 误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流灌注,气囊管理,临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O),气囊管理,气囊放气？高压气囊与低压气囊每隔4小时将气囊放气1次，防止气管粘膜受压而造成损伤。,高压气囊 低压气囊,气囊上分泌物的清除,目的 清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染,气囊上分泌物的清除,方法一 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管切开长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气。 * 操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。,气囊上分泌物的清除,方法二 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。 * 操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压 呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。,Management of the cuff,体位,美国CDC规定：无半坐卧位禁忌症床头抬高3045度,饮食护理,最好在入院48小时内开始在喂养前必须检查气囊充气情况使用小号胃管避免胃内容积的过量胃管最好安置到幽门以下（鼻空肠管的应用）小量持续喂养比较大量快速推注喂养好胃管留置时间14天,口腔护理,口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔,胸部物理治疗胸部扣击,目的 是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除,胸部物理治疗胸部扣击,方法 双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，在吸气和呼气时轻柔地沿着支气管的大致走向从上往下双手有节奏的拍扣击胸壁。 扣击频率大约5次/秒，扣拍时间1-5分钟，可用毛巾盖在扣拍的部位以保护皮肤。 不在脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其它重要器官区扣拍。 为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。,并发症的护理,出血 原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。,并发症的护理,皮下气肿 原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。,并发症的护理,感染（切口及肺部感染） 原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。 预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药,并发症的护理,脱管 原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。 处理：1先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。 2重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管 3如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切口处，然后插管。,气管切开的固定,固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带,并发症的护理,气道梗阻痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道,气管切开病人的心理护理,对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。 因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,拔管的护理,拔管前应试堵管，观察呼吸，