再生障碍性贫血PPT课件

再生障碍性贫血 病例 男性 35岁 患者10年前无明显诱因反复牙龈出血 未重视 2003年6月出现皮肤瘀斑 于当地医院就诊 血常规示 WBC3 5 109 L RBC2 9 1012 L Hb112g L PLT18 109 L 行骨穿 报告未见 诊断为 特发性血小板减少性紫瘫 予拨尼松每次60mg 每日I次 口服 共服药1个月余 自行停药 复查血常规 WBC4 3 109 L RBC1 18 1012 L Hb112g L PLT18 109 L 患者无明显不适 每年查血常规均提示血小板减少 报告未见 未作任何治疗 2009年1月患者出现轻度体力活动后心悸 2月查血常规 WBC1 7 109 L N44 9 L47 0 RBC 1 18 1012 L Hb45g L PLT10 109 L MCV24fl MCHC308g L 遂就诊于某三级医院 行骨穿示 粒红比例倒置 粒系增生尚活跃 红系增生明显活跃 巨核系全片未见 骨髓活检 髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞 骨髓培养生长不良 予泼尼松35mg 每日2次 口服 共2周 停药2周后再服泼尼松30mg 每日2次 并予安雄4omg 每日3次 口服 3月16日复查血常规 WBC3 8x109 L N52 5 L47 0 Hb63gIL PLT10 109 L 患者有多年电离辐射接触史 染发史10年 病例 体格检查 T37 2 P90次 分 R20次 分 BP120 80 mmHg 贫血貌 抬入急诊室 全身皮肤及睑结膜苍白 皮肤 巩膜无黄染 左侧下腹部可见多处色素沉着 双侧足底部有出血点 口腔可见陈旧性血泡 浅表淋巴结未触及肿大 两肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心尖区可闻及3 6级柔和收缩期杂音 叩诊心界向左扩大 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 提问 1 该患者的主诉是 反复牙龈出血10年 发现全血细胞减少6年 活动后气急2个月 问诊思路 本病例的临床特点 1 患者男性 35岁 工人 2 反复牙龈出血10年 发现全血细胞减少6年 活动后气急2个月 患者有多年电离辐射扮接触史 染发史10年 3 全身皮肤及睑结膜苍白 双侧足底部有出血点 口腔可见陈旧性血泡 浅表殊巴结无肿大 肋下肝脾未触及4 全血细胞减少 2009年2月血常规 WBC1 7 109 L N44 9 L47 0 RBC 1 18 1012 L Hb45g L PLT10 109 L5 外院骨穿示 粒红比例倒置 粒系增生尚活跃 红系增生明显活跃 巨核系全片未见 骨髓活检 髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞 骨髓培养生长不良 思路 患者病史及血象提示患者全血细胞减少 骨髓增生低下 考虑 再生障碍性贫血 概念 再障 AA 是由于多种原因引起骨髓造血功能衰竭 以骨髓造血组织被脂肪组织替换 外周血全血细胞减少为特征的疾病 临床特点为进行性贫血 出血和继发感染 在欧美发病率为0 47 1 37 10万日本1 47 2 4 10万我国为0 74 10万可发生于各年龄组 青壮年居多男性多于女性 流行病学 从病因上AA可分为先天性和获得性先天性 1 Fanconi贫血 2 家族性增生低下性贫血 3 胰腺功能不全性再障获得性 1 原发性 不明原因 2 继发性 分类 约50 75 病例病因不明为特发性而继发性主要与下列有关 1 化学因素化学毒物 苯及衍生物对BM具有毒性作用 可抑制细胞RNA及DNA的合成 导致染色体异常 药物 主要有氯霉素 烷化剂及抗肿瘤抗代谢 解热镇痛药等 可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏 可与剂量有关 也可与剂量无关 个体敏感性 病因 2 生物因素主要为病毒感染 肝炎病毒及微小病毒B19等肝炎病毒相关性再障 HAAA 在再障病例中可达20 主要为丙肝 少数为乙肝 机制 对造血干细胞的直接抑制作用 病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体 病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等 病因 3 物理因素具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关可影响DNA的合成 抑制或延缓细胞增殖 损伤造血微环境及造血干细胞 从而导致造血衰竭核泄漏时AA发病率明显增高4 其他因素自身免疫病与再障妊娠与再障 病因 根据发病机制分类 1 造血干 祖 细胞缺陷 2 造血微环境异常 3 免疫机制异常近来有学者认为 T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或 和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制 再生障碍性贫血发病机理假说 有人将多能干细胞 造血微环境和免疫反应之间的关系 比喻为 种子 seed 土壤 soil 和 虫子 worm 之间的关系 可能还要加 肥料 Fertilizer 这几种成份中 可能任一成分缺陷都会导致再障的发生 分类 1 造血干细胞缺陷 种子学说 包括量与质的异常 BM中CD34 细胞数量下降 减少程度与病情的严重程度呈正相关 2 造血微环境异常 土壤学说 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子 起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差 基质细胞产生的集落剌激因子活性减低 基质细胞萎缩 骨髓脂肪化改变 静脉窦壁瓣水肿 出血 坏死 该类AA其BMT不易成功 发病机制 3 免疫功能异常 病虫害 AA与T淋巴细胞有密切相关 TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成淋巴细胞比例增加 TC亚群失衡 Th1型 CD8 T抑制细胞 CD25 T细胞和 TCR T细胞比例增高T细胞能分泌的造血负调控因子 IL 2 IFN TNF 明显增高 髓系细胞凋亡亢进 该类患者免疫治疗有效但免疫治疗不能完全治疗全部病例 说明再障并非经典的自身免疫性疾病 异常免疫只是病因主要因素之一 发病机制 4 遗传倾向AA常有HLA DR2抗原连锁倾向 儿童再障HLA DRW3抗原显著增高 可见于家族性再障 对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关 发病机制 重型再障非重型再障急 快 重缓 慢 轻1 贫血多进行性加重 症状明显呈慢性过程 可短时改善2 感染多有急性发热 呈高热 高热少见 常为上感 迅速形成败血症 重症及败血症少见呼吸 消化 皮肤感染3 出血重 早期 皮肤黏膜 皮肤黏膜为主 可见内脏出血 内脏出血少见 严重时颅内出血极个别亦可颅内出血 临床表现 Purpura FacePallor PetechiaEcchymosis Hematoma 常见就诊原因 贫血和出血是最常见的就诊原因 如面色苍白 乏力 心悸 皮肤瘀点 瘀斑 鼻出血 牙龈出血 血尿和月经过多等 严重者可发生颅内出血 部分患者因发热就诊 问诊要点 1 起病急缓和时间 病毒感染史等 面色苍白 疲乏 头晕 心悸 气促等贫血相关症状 皮肤紫癜 瘀点 瘀斑及口腔 鼻黏膜等出血情况 女性月经过多表现 胃肠道急颅内等重要脏器出血表现 发热 咳嗽等感染表现 病情演变及诊治经过 一般情况2 病毒感染 肝炎 结核 结缔组织病 自身免疫性疾病等病史 职业 药物 氯霉素 磺胺类等 毒物 苯 二甲苯 杀虫剂等 及放射线接触史 妊娠生育史 家族史 本例问诊要点 1 有无药物 毒物或放射线接触史 患者的工作为检测铸件的质量 工作中多年接触X线电离辐射 接触的剂量不明 近10年经常将白发染黑 染发剂的成分不明 2 有无视物模糊 无 3 有无体重下降 无 4 有无肝炎 无 5 是否经常使用抗生素 否 本例问诊要点 6 是否有皮肤 巩膜黄染 无 7 是否有尿色加深 甚至呈酱油色 无 8 是否有气急 胸闷等现象 活动后是否加重 患者6年来偶有胸闷不适 体力活动不受限 但近半年来体力活动后心悸加重 常感胸闷 气急 本例病史特点 病史资料的提示 患者反复牙龈出血l0年 发现全血细胞减少6年 加重2个月 有多年x线接触史 经常使用染发剂 血常规示外周全血减少 2009年2月外院骨穿示 粒红比例倒置 粒系增生尚活跃 红系增生明显活跃 巨核系全片未见 骨健活检 髓腔内仅见脂肪细胞 个别造血细胞 骨髓培养生长不良 应考虑再生障碍性贫血引起的全血细胞减少 患者无肝炎和使用抗生素类药物史 病情从血小板减少向全血细胞减少发展 电离辐射和染发是可疑的诱因 查体要点 1 贫血特征 皮肤出血点 紫癜 瘀斑 鼻 牙龈 口腔黏膜出血灶 严重者可有脏器出血的体征2 一般无肝 脾 淋巴结肿大3 感染部位的相应体征4 病毒性肝炎 自身免疫性疾病等原发病的体征 本例体格检查要点 1 贫血 出血 感染是骨髓增生低下的特征性表现 需注意皮肤 黏膜颜色 瘀点 瘀斑 体温等体征 如心界扩大 贫血程度较重而心率不快提示患者的贫血时间较长 身体已有一定的适应 2 注意患者有无重要脏器出血的体征 如视物模糊和病理征等 3 注意患者有无巩膜皮肤黄染 肝脾和淋巴结肿大 胸骨压痛等 以了解有无外周破坏或白血病浸润的临床提示 体检结果 T37 2 P90次 分 R20次 分 BP120 80mmHg 神志清 精神可 贫血貌 发育正常 自主体位 抬入病房 查体合作 对答切题 全身皮肤及睑结膜苍白 皮肤 巩膜无黄染 口腔可见陈旧性血泡 颈软 浅表淋巴结未触及肿大 心浊音界略向左扩大 两肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率90次 分 律齐 心尖区可闻及3 6级柔和收缩期杂音 左侧下腹部可见多处色素沉着 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 克氏征和布氏征阴性 生理反射存在 病理反射未引出 体检结果提示 1 患者有贫血 出血 无感染症状2 未引出神经系统体征3 患者无胸骨压痛和肝脾淋巴结肿大等提示白血病细胞浸润的体征 实验室检查 1 血 尿 便常规 网织红细胞2 骨髓细胞形态学检查 骨髓活检 3 肝肾功能 血电解质检查 4 肝炎两对半 5 凝血功能检查 6 染色体检查 1 血象SAA呈重度全血减少 为正细胞正色素性贫血网织红常在0 5 以下 且绝对值 15 109 L 白细胞计数常 2 109 L N 0 5 109 L L明显增高 血小板 20 109 LNSAA减少程度弱于SAA 2 BMSAA多部位穿刺增生重度低下 粒 红系及巨核细胞明显减少 且形态大致正常 淋巴细胞及非造血细胞明显增高 骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生减低 可见较多脂肪滴 粒红及巨核细胞减少 淋巴 网状及浆细胞比例增高 骨髓小粒极少 骨髓活检呈造血细胞均匀减少 再障骨髓涂片 再障骨髓涂片 再生障碍性贫血 检查结果 1 血常规 WBC1 47 109 L WBC1 47 109 L Hb50g L RBC1 49 1012 L 血细胞比容15 2 MCH33 8pg MCV102 7fl MCHC329g L PLT7 109 L 淋巴细胞 55 单核细胞5 中性粒细胞40 网织红细胞1 6 2 尿常规 尿隐血 微量 尿糖 余正常 3 粪常规正常 4 肝炎两对半 Anti HBS Anti HBc 其余均 5 肝肾功能 血电解质无明显异常 6 凝血功能PT10 3秒 APTT16 8秒 FIB4 392g L INR0 8927 骨髓象 有核细胞增生低下 粒红二系比例仍减少 片上淋巴细胞仍相对增高 均为成熟型 并可见少量异形淋巴细胞 网状巨噬细胞 造骨细胞易见 全片未见巨核细胞 骨髓小粒都是淋巴细胞 浆细胞等非造血细胞 符合再生障碍性贫血 8 骨髓染色体检查正常 实验室检查结果意义 1 患者全血减少 有重度贫血 中性粒细胞为WBC1 47 109 Lx40 0 588x109 L 网织红细胞为RBC1 49 1012 Lx1 6 23 8x109 L 三项指标中仅血小板值 20 x109 L 达到重型再障的标准 中性粒细胞和网织红细胞均高于重型再障分型标准 外周血象提示为非重型再障 2 骨髓检查有核细胞增生减低 淋巴细胞比例增高 造血细胞减少 非造血细胞比例增高 骨髓小粒空虚 提示再障 骨髓有核细胞增生低下 且无病态造血现象 染色伙检查正常 可排除骨髓增生异常综合征 1 AA的诊断标准 1 全血细胞减少 网织红 1 L比例增高 2 一般无肝脾肿大 3 BM中至少1个部位增生减低或重度减低 如增生活跃 须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多 骨髓小粒非造血细胞增多 有条件者做骨髓活检 显示造血组织减少 脂肪组织增加 4 除外引起全血减少的其他疾病 如PNH 急性造血功能停滞 MDS AL等 5 一般抗贫血治疗无效 2 AA分型诊断标准 SAA 型 又称AAA 发病急 贫血进行性加重 常伴严重感染和出血 血象符合下述中两项 网织红 1 绝对值 15 109 L N 0 5 109 L Pt 20 109 LBM多部位 包括胸骨 增生减低 三系造血细胞明显减少 非造血细胞相对增多 骨髓小粒非造血细胞相对增多 如N 0 2 109 L则为极重型AA NSAA型 又称CAA BM 三系或两系减少 至少一个部位增生不良 如增生活跃 则淋巴细胞相对增多 巨核细胞明显减少 如病情加重 临床 血象及BM达到SAA 型标准则称为SAA 型 鉴别诊断 1 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 2 骨髓增生异常综合征 MDS 3 急性造血功能停滞4 急性白血病5 骨髓纤维化6 恶性淋巴瘤 治疗 寻找并去除病因 采取综合治疗的方法 予以早期正规治疗 1 保护措施防治感染 防止出血 终止有害因素影响 加强护理等2 对症治疗 纠正贫血 输入浓缩红细胞 控制出血 止血药 如促凝药