张广林肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolismPTE,酒泉市人民医院 肿瘤科张广林,概述,VTE(静脉血栓栓塞症)包括PTE(肺血栓栓塞)与DVT(深静脉血栓)，PTE常为DVT的并发症PT(肺栓塞)主要是PTE，还包括脂肪、羊水、空气栓塞PTE是由于肺动脉或某一分支被血栓堵塞而引起的严重并发症。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称肺梗死在美国每年50万以上人患有症状的肺栓塞，在临床死亡原因中居第3位,一、诊断根据以下临床情况怀疑PTE,(1)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识(2)临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病(4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断(5)下肢静脉超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性,一、诊断进一步确定诊断,对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其它PTE的成因和危险因素,一、诊断分类，鉴别诊断,临床类型分五类：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一过性”不能解释的呼吸困难，慢性反复肺栓塞注意除外冠心病、肺炎、支气管扩张、COPD、大动脉炎、原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病,一、诊断 分类,大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm或临床上出现心功能不全的表现慢性栓塞性肺动脉高压：进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病,病理及病生理改变,神经体液因素：较大的肺栓塞可引起支气管痉挛、肺泡表面活性物质减少、肺泡萎缩及肺通气/血流比失衡气道阻力增加、肺含气量减少、死腔通气和肺内分流增多低氧血症、低碳酸血症、碱血症肺动脉主要分支受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰，进而左心衰，冠状循环障碍等,病理及病生理改变,通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，其实很少发生肺梗死。为什么？肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。只有当支气管动脉和/或气道受累时才发生肺梗死。肺循环阻塞时，支气管动脉吻合不受影响，能维持肺实质的营养。,一、临床表现,1.症状（记录时间精确到小时）（1） 平素血压（2）以下症状开始时间：呼吸困难（分6级）： 0级：无呼吸困难， 1级：在大运动量时发生呼吸困难； 2级: 上2层楼或平地中负荷步行出现呼吸困难； 3级：缓坡不负荷步行、上2层楼或平地轻负荷 步行出现呼吸困难； 4级：平地走路呼吸困难； 5级：静息下呼吸困难有无胸膜性或心绞痛样胸痛，咳嗽，咯血；心悸，晕厥，惊恐、濒死感等,（1）体重，身高，体温，脉搏，呼吸频率（2）血压，发病后出现的最低血压 本次发作期间有无体循环收缩压1cm怀疑下肢疾病。下肢周径测量方法：大腿：距膑骨上缘15厘米 处； 小腿：距膑骨下缘10厘米处。当患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重出现时提示病人下肢静脉血栓形成,3.既往史 病因,栓子大多数来自周围静脉系统，尤下肢静脉和盆腔静脉，以深静脉血栓、血栓性静脉炎、静脉曲张等易发。下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流滞慢、血液高凝、血管内皮损伤。,3.既往史 常见诱因,（1）继发性：静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后（胸腹盆腔大手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换），恶性肿瘤，口服避孕药，血液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，Crohn病，真红，肺间质纤维化，原发肺动脉高压等（2）原发性：多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。抗心脂抗体综合症，V因子突变，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等,3.既往史 询问病史,（1） 吸烟年数，每天几支，有无戒烟，戒烟时间（2） 高血压史（3） 糖尿病史（4） COPD史（5） 冠心病史（6） 静脉炎史（7） 脑出血、脑梗史（8） 恶性肿瘤史（9）既往有类似发作史（10） 静脉血栓栓塞症家族史,二、辅助检查,血、尿、便Rt（溶栓前血型，配血） 生化20：ALT，AST,TBIL, LDH,HBD,BUN,Cr 心梗三项：CK, CK-MB, TnT/TnI抗心磷脂抗体：怀疑抗心磷脂综合症时,1. 心电图,(1)典型改变：SIQIIITIII(即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置)，(2)完全或不完全右束支阻滞，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位；(3)大多数为非特异，如V1-V4 T波倒置，II、III、avF T波ST段改变(4)可有动态变化如急性右心室扩张表现减轻，胸前导联T波倒置、加深、直立等改变。,2. 胸片,多有异常但缺乏特异性(1)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加；(2)右心负荷增加：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大；(3)其它：尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；病侧隔肌抬高；少中量胸腔积液,3.动脉血气分析：常低碳酸血症、低氧血症、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常则肺栓塞可能性不大。PaCO2正常值为405mmHg，PaO2 正常值(102年龄/3)mmHg，PA-aO2713FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,一般在1015之间4.D-二聚体(低于500g/L可基本除外急性PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑血管病也可增高) 凝血分析,5.超声心动图(5350),平车运送3楼或作床旁UCG，尽量少搬运，必要时经食管行超声，它易于观察到血栓。诊断:直接征象为肺动脉内或右心血栓,间接征象为肺动脉高压和肺源性心脏病1)明确提示急性肺栓塞：直接征象肺源性心脏病表现肺动脉高压次大面积PTE:不符合大面积PTE标准，但UCG表现右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径0.6或右心室壁运动幅度180mmHg或舒张压110mmHg ；(7)心肺复苏术后； (8)血小板计数低于100109/L； (9) 2周之内的妊娠、分娩； (10)感染性心内膜炎，左房血栓，动脉瘤；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。,(3) 治疗方案, 1）溶栓a)大面积急性肺栓塞 MA组（尿激酶12h溶栓组）： UK 4400IU/kg+NS 20ml静脉注射10分钟，随后 2200IU/kg.hNS 250500ml输液泵 ivgtt 12hMB组（尿激酶2h溶栓组）： UK 20000IU/kg+NS 100ml输液泵 ivgtt 2hMC组：rtPA 50mg注射用水50ml微量泵 ivgtt 2hMD组：rtPA 100mg注射用水100ml输液泵 ivgtt 2 h,b）次大面积肺栓塞,SA组（尿激酶12h溶栓组）： UK 4400IU/kg+NS 20ml静脉注射10分钟，随后 2200IU/kg.hNS 250500ml输液泵 ivgtt 12hSB组（尿激酶2h溶栓组）： UK 20000IU/kg+NS 100ml输液ivgtt 2hSC组： rtPA 50mg注射用水50ml微量泵ivgtt 2 hSD组： rtPA 100mg注射用水100ml输液泵 ivgtt 2 hSE组（低分子肝素抗凝组）： 速碧林(0.3ml/支) 0.01ml/kg iH Q12h。, 2）,除SE组外，溶栓结束后每4小时测APTT当低于正常2倍时开始低分子肝素（ 0.01ml/kg iH Q12h, 即8.6 Anti-a IU）,3）,应用肝素后24h-48h加用华法林，初始剂量为3-5mg。与速碧林至少重叠45天。当连续2天 INR达2.5（23）或PT至1.5-2.5倍时，即可停用肝素到治疗水平前，每日测INR，其后2周监测23次，以后每周监测1次或更少。若长期治疗，每4周监测INR，并调整华法林剂量1次。至少抗凝3个月,溶栓检查流程,4.抗凝治疗（记录抗凝药物开始时间，肝素首次剂量，维持剂量，应用肝素后达到治疗目标时间，速碧林X Anti-Xa IU及用法，抗凝药物开始时间至首次口服华法林时间的间隔，停用肝素速碧林时间，华法林首次剂量，维持剂量，应用肝素后达到治疗目标时间）,（1）适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内 年龄75岁无溶栓禁忌证,（2）禁忌证,年龄75岁大面积PTE,次大面积PTE妊娠活动性内脏出血肝素过敏既往患肝素相关性血小板减少症慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞,（3）治疗方案, 1）NA组（普通肝素组）普通肝素 80IU/kg静脉注射，随后18IU/kg.h微量泵入头24h每4-6h测APTT尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍达稳定治疗水平后，每天上午测APTT 1次,根据APTT结果调整静脉肝素用量的方法,NB组（低分子肝素抗凝组）,速碧林 （ 0.01ml/kg即8.6 Anti-Xa IU/kg iH Q12h ）,2）,应用肝素后2448h或达到治疗水平后加用华法林，初始剂量为3-5mg华法林与肝素速碧林至少重叠45d当连续2d INR达2.5（23）或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素肝素、低分子肝素至少用5d，大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长,3）,达到治疗水平前，每日测INR其后2周监测23次，以后每周监测1次或更少若长期治疗，每4周监测INR，并调整华法林剂量1次一般抗凝治疗3-6个月。危险因素短期消除的3月，来源不明的首发者6月，复发、合并肺心病、危险因素长期存在者，12月以上，甚至终生。,抗凝检查流程,5.不良反应,（1）主要并发症是出血:常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。 处理：肝素引起出血严重者用鱼精蛋白静脉注射对抗，1mg鱼精蛋白 可中和肝素100IU，注射速度20mg/min，每次总量50mg。或输血 (2) 肝素诱导的血小板减少症（HIT）出现时间：在使用肝素的第3-5天可能会出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数100109/L（3）其它不良反应,6.治疗后14天及3月转归,治愈：呼吸困难基本消失，胸痛完全缓解，影像学检查治愈或基本治愈显效：呼吸困难明显消失，胸痛明显缓解，影像学检查显效进步：呼吸困难改善，胸痛中度缓解，影像学检查有效无效：呼吸困难、胸痛无明显改善，影像学检查无效恶化：呼吸困难、胸痛等较前加重，影像学检查恶化死亡：时间，原因，与溶栓抗凝的关系,7经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓,适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。,8.静脉滤器,适应证：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术后。置入后，如无禁忌证，宜长期口服华法令，定期复查滤器上有无血栓。,9.肺动脉血栓摘除术,适应证：大面积PTE：肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者；有溶栓禁忌证；经溶栓或其它积极的内科治疗无效,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,(1)重者，若阻塞部位在肺动脉近端，可行肺动脉血栓内膜剥脱术(2) 介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术(3) 口服华法令3.05.0mg/d，保持INR在23之间(4) 存在反复下肢静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器(5) 使用血管扩张剂降低肺动脉压力，治疗心力衰竭,五、预防,减轻下肢血液的淤滞. 1.有危险因素者注意加强腿部活动，经常更换体位，术后早期活动，经常抬高下肢，必要时穿弹力袜、行腓肠肌电按摩或下肢气囊压迫。2.在安装下腔静脉滤器后应尽早活动肢体,促进下肢静脉的血液循环,防止栓子的产生。3.出院后病人要避免长时间的坐卧,至少每4h应活动肢体1次,不仅是在家中和工作单位,在长途旅行中乘坐火车、飞机时也是如此。4.向病人讲授收缩腿部肌肉的方法,以及肢体按摩的方式。避免交叉腿的坐位，以免阻碍下肢的静脉血回流。,