1例肺脓肿患者的病例汇报

2012 5 18 1例肺脓肿患者的病例汇报 肺脓肿 临床特征为 高热 咳嗽 大量脓臭痰 X线显示含气液平的空洞 肺脓肿是由多种病原体引起的肺部化脓性感染 是肺组织坏死形成的脓腔 概念 病因和发病机制 病原体常为上呼吸道 口腔的定植菌 其中厌氧菌感染占有重要地位 感染途径 吸入感染血源感染继发感染病原菌因感染途径而有所不同 常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌 一 吸入性肺脓肿 口腔内污染分泌物吸入 免疫功能减退 最常见的一类肺脓肿 好发部位与解剖结构 体位有关 仰卧 上叶后段下叶背段 坐位 下叶后基底段 右侧卧位 右上叶前段或后段 右肺 二 继发性肺脓肿 邻近器官的化脓性病灶 如膈下脓肿 肾周脓肿等 多继发于肺部其他疾病 三 血源性肺脓肿 常为多发性 分布于两肺的边缘 其他部位化脓病灶所致的菌血症 引起肺部脓肿 有足够量的致病菌有细支气管阻塞 病理 肺脓肿发病的必备条件 有足够量的致病菌有细支气管阻塞 临床表现 一 症状 1 急性吸入性肺脓肿 畏寒 高热 伴感染中毒症状 咳嗽 咳痰 可有胸痛 发病第10 14天 突然咳出大量脓臭痰 之后中毒症状减轻 约有1 3病人有不同程度的咯血 2 血源性肺脓肿 原发灶的症状 全身脓毒血症的表现重 数日或数周后出现咳嗽 咳痰 痰量不多 3 慢性肺脓肿 慢性咳嗽 咳脓痰 反复咯血 不规则发热 贫血 消瘦 可见杵状指 二 体征 体征与肺脓肿的大小 部位有关 初起 肺部可无阳性体征 或患侧可闻及湿啰音 病变发展 可出现肺实变体征 可闻及支气管呼吸音 肺脓腔增大 可出现空瓮音 病变累及胸膜 可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征 血源性肺脓肿 大多无阳性体征 实验室检查 痰检查 痰多为黄绿色脓性 留置分层 普通痰培养的可靠性差 血常规 白细胞计数明显增高 中性粒细胞在90 以上 慢性患者有贫血 支气管镜 有助于明确病因 不仅用于诊断 也可用于治疗 X线表现 早期大片浓密阴影 之后大片浓密阴影中出现透亮区及液平 最后残留纤维条索影 慢性肺脓肿 不规则厚壁空洞 周围有条索状影 可有不同程度的肺叶收缩 诊断 病史 手术 昏迷误吸史或化脓病灶 临床表现 高热 寒战 咳大量脓臭痰 X线检查 含有液平的空腔 治疗 原则 抗菌药物治疗和脓液引流 1 抗菌药物治疗 吸入性肺脓肿 青霉素 克林霉素 甲硝唑 血源性肺脓肿 耐 内酰胺酶的青霉素或头孢菌素 万古霉素 替考拉宁 阿米巴原虫感染 甲硝唑 吸入性肺脓肿 青霉素 克林霉素 甲硝唑 血源性肺脓肿 耐 内酰胺酶的青霉素或头孢菌素 万古霉素 替考拉宁 吸入性肺脓肿 青霉素 克林霉素 甲硝唑 血源性肺脓肿 耐 内酰胺酶的青霉素或头孢菌素 万古霉素 替考拉宁 吸入性肺脓肿 青霉素 克林霉素 甲硝唑 血源性肺脓肿 耐 内酰胺酶的青霉素或头孢菌素 万古霉素 替考拉宁 疗程 一般为8 12周 直至X线胸片脓腔和炎症消失 或仅有少量的残留纤维化 1 抗菌药物治疗 体位引流 使脓肿部位位于高处 引流支气管开口向下 2 脓液引流 应用祛痰药或雾化吸入 支气管舒张剂 支气管镜冲洗及吸引 适应证 肺脓肿病程超过3个月 经内科治疗脓腔不缩小 或脓腔过大估计不易闭合者 大咯血经内科治疗无效或危及生命 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸 引流和冲洗疗效不佳者 支气管阻塞限制了气道引流 如肺癌 3 手术治疗 预防 重视口腔 上呼吸道慢性感染病灶的治疗 鼓励患者咳嗽 保持呼吸道引流通畅 合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗 病例介绍 病例介绍 基本情况 姓名 马 性别 男年龄 69岁入院时间 2012年3月08日出院时间 2012年3月22日住院天数 15天不良嗜好 无烟酒嗜好 民族 回身高 176cm体重 68Kg体重指数 22体温 38 9 血压 170 90mmHg过敏史 否认 间断性咳嗽 咳痰 痰中带血8月余 加重伴发热半月 主诉 患者于入院前8月余受凉后出现咳嗽 咳痰 痰为黄色脓痰 且有痰中带血 无发热 盗汗 无胸痛 未引起患者足够重视而未予治疗 咳嗽 咳痰及咯血迁延未愈 于2011年8月就诊于兰州市肺科医院 胸部CT示 右侧胸廓塌陷 右下肺大片状高密度影伴空腔形成 右侧胸膜钙化 予以抗感染 止血对症治疗后 咳嗽 咳痰 咯血较前有所好转 但此后患者每遇受凉感冒上症均有加重 并出现活动后气短 乏力 此次入院前半月受凉后出现发热 体温高达39 伴寒战 以夜间为著 咳嗽 咳痰较前加重 脓血痰不易咳出 自觉胸闷 气短 乏力 食欲减退 自服退热药物体温未降 无胸痛 无恶心 呕吐 无头痛 头晕 为进一步诊治遂来我院 以 肺脓肿 收住院 患者自起病以来 神志清 精神欠佳 食欲差 睡眠尚可 大小便正常 体重无明显增减 现病史 平素体质良好 有高血压病史3年 最高血压达180 110mmHg 起初口服 罗布麻 血压控制不佳 后换为 硝苯地平缓释片 20mgqd 血压控制良好 无糖尿病等内科慢性病史 无乙肝 结核等急慢性传染病史 无外伤史及手术史 无输血及血制品史 预防接种史不详 既往史 生命体征 T38 9 P103次 分 R21次 分 BP170 90mmHg 查体 神志清楚 精神尚可 右侧胸廓塌陷 右下肺触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 听诊双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音 双下肢无水肿 血气分析 PH7 43 PCO234mmHg P0275mmHg Sa0295 心电图 窦性心率过速 103bpm 房性早搏 异常心电图 常规检查 1 慢性肺脓肿不排除肺结核2 高血压病 2级 高危 诊断要点 1 老年男性 慢性起病 2 主因 间断性咳嗽 咳痰 痰中带血8月余 加重伴发热半月 入院 3 查体 T38 9 BP170 90mmHg 右下肺触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音 4 既往胸部CT 2011 08 示 右侧胸廓塌陷 右下肺大片状高密度影伴空腔形成 右侧胸膜钙化5 暂无实验室检查指标 治疗原则 抗感染 脓液引流 祛痰 止血 降压治疗 诊断 初始治疗方案 评估抗感染治疗效果 密切观察患者症状变化 包括体温 咳嗽程度 咳痰量及痰性状颜色变化 注意肺部听诊变化 关注实验室检查结果 警惕药物ADR的发生 监测血压 血糖 夜间睡眠质量 控制滴速 左氧氟沙星每100ml滴注时间不得少于60分钟 避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线 避免饮酒 注意药物间的相互作用 初始药学监护计划 血糖 7 51mmol L 肾功能 电解质 血凝正常 痰结核菌涂片检查示 阴性 胸部CT 右下胸膜增厚 粘连 钙化 邻近肺组织可见炎性改变 药物治疗日志 Day1 3 8 化验结果回报 治疗 停用左氧氟沙星 头孢他啶 药物治疗日志 Day1 3 8 药学监护要点 控制亚胺培南西司他丁滴速 1g亚胺培南滴注时间不宜低于40 60分钟 关注亚胺培南西司他丁使用疗程 长期用药可致二重感染 仍有咳嗽 发热 咳黄色脓痰 痰无异味 痰中带血 偶有胸闷 查体 T 36 8 BP 156 68mmHg 右下肺触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 听诊右下肺呼吸音低 双肺未闻及干湿性啰音 腹部B超示 胆囊萎缩伴胆囊结石 充满型 左肾囊肿 8号痰培养结果回报 正常菌群生长 今日再送痰培养 痰结核菌涂片检查示 未检出结核杆菌 继续前日方案治疗 用药无调整 药学监护要点 1 指导患者进行体位引流 2 监测血糖 药物治疗日志 Day2 3 9 仍有咳嗽 发热 咳黄色脓痰 痰无异味 痰中带血 血量明显减少 偶有胸闷 查体 T 36 6 BP 141 70mmHg 右下肺触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 听诊右下肺呼吸音低 双肺未闻及干湿性啰音 择期行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰 若经内科治疗效果不佳 则考虑外科手术治疗 继续前日方案治疗 用药无调整 药学监护要点 1 回访患者脓液引流情况 2 继续监测患者体温 咳嗽程度 咳痰量及痰性状变化 注意肺部听诊变化 监测血糖 血压等变化 药物治疗日志 Day4 3 11 咳嗽症状减轻 无发热 咳黄色脓痰 痰无异味 痰中仍带血 血量明显减少 胸闷气短症状好转 诉腹胀 右上腹不适 查体 T 36 7 BP 113 70mmHg 听诊右下肺呼吸音低 双肺未闻及干湿性啰音 今日行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰 镜下检查结果示 化脓性炎症改变 9日痰培养结果12日回报 中量白假丝酵母菌 12日清晨抽血采样复查化验结果回报 药物治疗日志 Day6 3 13 治疗 停用亚胺培南西司他丁 药物治疗日志 Day6 3 13 药学监护要点 1 观察患者有无氨苄西林氯唑西林所致过敏反应 2 监测肝功能 3 监测血糖 建议在多烯磷脂酰胆碱液体组中加入胰岛素以中和葡萄糖 4 关注复查痰培养结果 5 继续监测患者体温 咳嗽程度 咳痰量及痰性状变化 注意肺部听诊变化 监测血压变化 精神差 自诉昨晚4时腹痛 恶心 高热 当时未测体温 今早7时测体温39 0 给予吲哚美辛栓1 3枚肛塞 物理降温后 体温渐降 咳嗽 咳痰症状有所减轻 痰中无血丝 查体 T 38 4 BP 159 80mmHg 巩膜黄染 右下肺触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 听诊右下肺呼吸音低 双肺未闻及干湿性啰音 右上腹压痛明显 Murphy征阳性 有反跳痛 今日复查肝功能及血糖回报 药物治疗日志 Day8 3 15 消化科会诊 诊断为 胆囊结石并胆囊炎急性发作 建议继续保肝退黄治疗 条件允许时行MRCP 胰胆管造影 检查 Murphy征 是胆囊病变所表现出来的一种症状 医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部 左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处 让病人缓慢深吸气 如在吸气过徎中因疼痛而突然停止 则为Murphy征阳性 又称胆囊触痛征 多见于急性胆囊炎 墨菲氏征 治疗 药物治疗日志 Day8 3 15 药学监护要点 1 密切观测患者体温 腹痛程度 巩膜黄染是否消退 2 继续监测咳嗽程度 咳痰量及痰性状变化 肺部听诊变化 3 监测患者血糖 血压 凌晨3时发热 体温达39 0 同时伴腹痛 恶心 咳嗽 咳痰症状有所减轻 痰中无血丝 查体 T 38 2 BP 152 76mmHg 巩膜黄染 右下肺触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 听诊右下肺呼吸音稍低 双肺未闻及干湿性啰音 右上腹压痛明显 Murphy征阳性 有反跳痛 再次请消化科会 建议行胰胆管造影 MRCP 检查 患者已连续2日痰中无血丝 建议停用白眉蛇毒血凝酶止血治疗 医师采纳 药学监护要点 1 继续监测患者体温 腹痛程度 巩膜黄染是否消退及咳嗽程度 咳痰量及痰性状变化 肺部听诊变化等 2 监测患者血糖 血压 3 关注胰胆管造影检查结果 药物治疗日志 Day9 3 16 仍有腹痛 恶心 高热 昨日体温最高达39 0 并与17日下午开始咳金黄色痰 痰量多 无血 夜间难以入睡 咳嗽症状较前好转 查体 T 36 8 BP 150 65mmHg 巩膜黄染 听诊右下肺呼吸音稍低 双肺未闻及干湿性啰音 右上腹压痛明显 Murphy征阳性 有反跳痛 MRCP检查结果示 1 胆囊结石并胆囊炎 2 胆总管结石并胆囊炎多考虑 3 左侧肾盂旁囊肿 4 右肺下胸膜处陈旧性病灶 药师建议留取痰标本行细菌学检查 药物治疗日志 Day11 3 18 治疗 药物治疗日志 Day11 3 18 药学监护要点 1 关注患者夜间睡眠情况 2 继续监测患者体温 腹痛程度 巩膜黄染是否消退及咳嗽程度 咳痰量及痰性状变化 肺部听诊变化等 3 监测患者血糖 血压 自诉今晨7时发热 体温达39 5 给予吲哚美辛栓1 3枚肛塞 体温渐降 同时伴头痛 恶心 咳嗽症状减轻 少量咳痰 金黄色脓痰 查体 T 39 2 BP 160 110mmHg 巩膜黄染 听诊双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 右上腹压痛不明显 Murphy征阳性 无反跳痛 19日 20日 21日痰培养结果回报均为 少量白假丝酵母菌 现患者发热由胆囊炎引起 转入肝胆外科行手术治疗 药物治疗日志 Day15 3 22 出院诊断 1 慢性肺脓肿 右 2 高血压病 2级 高危 3 胆囊结石并胆囊炎4 胆总管结石并胆管炎5 左侧肾孟旁囊肿 药物治疗日志 Day15 3 22 出院医嘱 1 增强机体抵抗力 注意口腔卫生 预防胃内容物误吸入气管 上呼吸道 口腔的感染灶必须加以根治 预防肺部感染 安静卧床休息 加强营养 2 肺脓肿的抗菌治疗疗程较长 一般在8 12周 出院后应坚持规律足程服药 3 定期复查胸部CT 必要时行胸外科手术治疗 4 出院后如再次出现高热 咳嗽 咳痰加重等不适 应到我院呼吸科就诊 讨论 肺脓肿脓液引流 肝功能不全时的用药原则 抗感染药物治疗 病情分析 继发性肺脓肿 细菌性肺炎继发感染所致 慢性肺脓肿 咳嗽 咳脓痰 反复发热和咯血 持续数周到数月 有精神不振 全身乏力 食欲减退等全身中毒症状 白细胞总数显著升高 中性粒细胞在90 以上 无明显阳性体征 金葡 铜绿 肺克 抗感染治疗 左氧氟沙星头孢他啶 亚胺培南西司他丁 氨苄西林氯唑西林 抗感染治疗 左氧氟沙星头孢他啶 亚胺培南西司他丁 氨苄西林氯唑西林 对多数肠杆菌科细菌 如大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 志菌属 沙门菌属和流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 淋球菌等革兰阴性菌较强的抗菌活性 对金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体 肺炎衣原体也有抗菌作用 但对厌氧菌和肠球菌的作用较差 头孢他啶 对肠杆菌属杆菌 铜绿假单胞菌 流感潜血杆菌作用很强 对肺炎链球菌 淋球菌 厌氧菌 化脓性链球菌脑膜炎球菌作用较强 对肠杆菌 支原体 军团菌 衣原体 难辨梭状芽抱杆菌 肠杆菌属中耐药菌株无效 作用机制 抑制细菌DNA旋转酶活性 抑制细菌DNA复制 从而抑制细菌生长 繁殖 杀灭细菌 且对细胞壁有很强的渗透作用 且不受 内酰胺转肽酶影响 通过与 内酰胺转肽酶结合 使细菌细胞壁的黏肽不能交叉连接 细胞壁发生缺损 由于细菌细胞壁渗透屏障损害 菌体将吸取大量水分 最终导致胀破而死亡 1 1 2 抗感染治疗 左氧氟沙星头孢他啶 亚胺培南西司他丁 氨苄西林氯唑西林 WBC15 0 109 LNEU 97 老年患者T39 咳嗽 咳痰重 感染严重 换药原因 左氧氟沙星联合头孢他啶抗感染对厌氧菌的作用较弱 革兰阳性需氧菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌等 革兰阴性需氧菌 流感嗜血杆菌 假单胞菌属 大肠埃希菌 奈瑟淋病球菌 克雷伯杆菌等 革兰阳性厌氧菌 双歧杆菌属 梭状芽孢杆菌属等 革兰阴性厌氧菌 脆弱拟杆菌 核梭形杆菌等 抗菌谱 抗感染治疗 左氧氟沙星头孢他啶 亚胺培南西司他丁 氨苄西林氯唑西林 抗感染治疗 左氧氟沙星头孢他啶 亚胺培南西司他丁 氨苄西林氯唑西林 症状好转 无发热 血常规恢复正常 使用亚胺培南西司他丁治疗6日 换药原因 抗菌谱 氨苄西林抗菌谱广 对溶血性链球菌 肺炎链球菌和不产酶葡萄球菌具有较强抗菌作用 对除脆弱拟杆菌外的厌氧菌具有抗菌活性 氯唑西林耐酶 对葡萄球菌抗菌活性较苯唑西林强 对MRSA无效 抗感染治疗 左氧氟沙星头孢他啶 亚胺培南西司他丁 氨苄西林氯唑西林 致病原因胆囊结石移动至胆囊管附近造成的胆囊管梗阻 以及致病菌从胆道逆行进入胆囊 或循血循环或淋巴途径进入胆囊 在胆汁流出不畅时造成细菌感染 临床表现胆囊炎急性发作以逐渐加重的疼痛及轻度到中度的发热为主要临床表现 另有10 20 的患者可出现轻度黄疸 急性结石性胆囊炎 胆囊炎的细菌感染多为继发感染 致病菌可通过胆道逆行入胆囊或经血循环或淋巴途径入胆囊 抗感染应遵循 重锤猛击 降阶梯 的治疗原则 尽早积极抗感染治疗 尽快控制病情 避免并发症的发生 胆囊炎的致病菌多为革兰阴性杆菌 以大肠杆菌最常见 其他有克雷伯菌 粪肠球菌 铜绿假单胞菌等 近年 厌氧菌感染上升 故常为混合感染 因此用药以头孢菌素 氟喹诺酮类 硝基咪唑类为首选 即广谱 强效抗生素联合用药 急性结石性胆囊炎 换用氨苄西林氯唑西林后第二日 患者出现急性胆囊炎症状 给予