前置胎盘疾病查房.-PPT课件

护理疾病查房 主题 前置胎盘 绍兴县中心医院 费瑞红 2013 9 28 1 病史资料 病人姓名 XXX住院号 2850630年龄 26岁婚姻 已婚孕 产次 1 0末次月经 2012 12 28预产期 2013 10 05诊断 孕1产0孕38 周LOA待产 前置胎盘 2 病史资料 患者游晶晶 女 26岁 已婚 1 0 0 1 汉族 江西九江人 因 停经38 周 来院待产 入院 病例特点 1 患者女 26岁 1 0 0 1 2 患者平素月经规则 末次月经2012年12月28日 行经如常 预产期2013年10月05日 孕32 周查B超示 单活胎头位 胎盘下缘近宫口 孕期无明显不适 无异常阴道出血等 现停经38 周 无腹痛 无阴道流血流水 来院待查 拟 孕1产0孕38 周LOA待产 前置胎盘 收住入院 3 病史资料 体格检查 P81次 分R18次 分BP128 74mmHgT37 0 心肺听诊无殊 腹膨胀 肝脾触诊不满 骨盆测量 髂前上棘间径26cm 髂嵴间径27cm 骶耻间径19cm 坐骨结节间径9cm 宫高33cm 腹围98cm 胎位LOA 胎心速度140次 分 先露头 衔接入 无宫缩 宫颈未消退 扩张未开 先露高低 2 胎膜未破膜 4 病史资料 辅助检查 2013 8 13杭州市第二人民医院胎儿B超提示 单活胎 头位 双顶径7 5cm 股骨径5 9cm 胎盘下缘近宫颈内口 成熟度一级 后壁胎盘二级 羊水量中等 胎儿脐带绕颈一圈 2013 9 24绍兴县中心医院胎儿B超提示 单活胎 头位 后侧胎盘二级 完全性 前置胎盘 无脐带绕颈 脐动脉血供良好 2013 9 24血常规 血球蛋白105 0g L 红细胞压积33 凝血谱无异常2013 9 23指尖血糖5 09mmol L 5 病史资料 诊疗计划 1 完善三大常规 生化 凝血谱输血前常规 心电图等检查 2 因完全性前置胎盘不能阴道分娩 现已足月 故拟择期剖宫产术 完善术前准备 6 孕妇结局 入院后完善常规检查 因 完全性前置胎盘 于2013 9 25在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术 术中见 子宫下段形成差 在偏左侧子宫下段切一横切口 见胎盘附着于右侧壁 边缘完全覆盖宫颈内口 破膜 胎方位LOT 羊水清 量约500ml 手托胎头助娩一女活婴 体重2900克 Apgar评分9 9 1分 5分 脐带绕颈2周 胎盘胎膜自娩均完整 术中子宫收缩好 检查双附件外观无殊 术后诊断 孕1产1孕38 周LOT难产活婴2前置胎盘3脐带绕颈 手术顺利 术中出血150ml 术毕后患者安返回病房 7 1 什么叫前置胎盘 2 临床表现如何 3 如何鉴别诊断 4 如何治疗护理 8 9 妊娠28周后 胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 称为前置胎盘 placentaprevia 前置胎盘 定义 发病率 国外报道 0 5 国内报道 0 24 1 57 10 前置胎盘 子宫内膜病变与损伤 胎盘异常 胎盘面积过大 受精卵滋养层发育迟缓 病因 11 受精卵着床后 血液供给不足 12 双胎妊娠时 胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段 13 副胎盘 主胎盘附着于宫底部 而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处 膜状胎盘 胎盘大而薄 直径达30cm 能扩展到子宫下段 14 位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方 并在该处生长发育而形成前置胎盘 15 胎盘的正常位置 16 分类 临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 完全性前置胎盘 17 18 临床表现 症状 体征 妊娠晚期或临产时 发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状 1 全身情况 贫血与休克 由出血量而定2 产科情况 子宫大小与停经月份相符 子宫软 无压痛 轮廓清楚 常先露部高浮胎位异常 胎体及胎心音清楚 临产后可有阵发性宫缩 间歇期子宫完全放松 耻骨联合上胎盘杂音 前壁胎盘 胎儿窘迫 19 诊断 症状 体征 阴道检查 超声检查 产后检查胎盘及胎膜 20 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式 必须在有输血 输液及手术的条件下方可进行 注意 前置胎盘时禁止查肛诊 21 方法 严格消毒外阴后放置阴道窥器 观察有无阴道壁静脉曲张 宫颈息肉 宫颈癌等 用一手食 中指在阴道穹隆处轻轻触诊 若手指与胎先露之间有较厚的软组织 应考虑为前置胎盘 若扪及胎先露部可排除前置胎盘 22 若宫口已部分扩张 无活动性出血 可将食指轻轻伸入宫颈 检查有无海绵样组织 并注意胎盘边缘与宫口的关系 注意 操作应轻柔 避免胎盘组织进一步剥离引起大出血 若其间出血多 应立即停止操作 改行剖宫产术 23 超声检查 胎盘定位准确率高达95 以上 无创 并可重复检查 妊娠中期 胎盘占宫壁一半面积 因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多 妊娠晚期 胎盘占据宫壁面积减少到1 3或1 4 子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离 原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘 若妊娠中期发现胎盘前置者 不宜诊断为前置胎盘 而应称为胎盘前置状态 孕28周后 可诊断前置胎盘 24 25 产后检查胎盘和胎膜 前置部分的胎盘有陈旧性血块附着 若胎膜破口距胎盘边缘距离 7cm 则为低置胎盘 若行剖宫产 术中可直接了解胎盘位置 26 鉴别诊断 宫颈息肉 宫颈癌 宫颈糜烂 胎盘早剥 胎盘边缘血窦破裂 脐带帆状附着的前置血管破裂 鉴别诊断 胎盘早剥 27 脐带帆状附着的前置血管破裂 28 29 宫颈息肉 宫颈癌 宫颈糜烂 对母儿的影响 对母亲的影响对胎儿的影响 产后出血 产褥感染 羊水栓塞 早产 胎儿宫内窘迫 胎死宫内 胎盘植入 30 处理 处理原则 期待疗法 终止妊娠 31 原则抑制宫缩 止血 纠正贫血及预防感染 促进胎肺成熟 适时终止妊娠并根据阴道流血量的多少 有无休克 孕周 胎位 产次 胎儿是否存活 是否临产等作出决定 32 期待疗法 指征孕周 34周胎儿存活胎儿体重 2000克阴道流血不多孕妇一般情况良好 33 期待疗法 绝对卧床休息 左侧卧位 吸氧禁止性生活及阴道检查 肛诊 预防便秘宫缩抑制剂硫酸镁硫酸舒喘灵 34 促进胎肺成熟地塞米松预防感染广谱抗菌素可适当使用地西泮 苯巴比妥等镇静剂纠正贫血促进胎儿发育 35 36 终止妊娠 指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者 无论胎儿成熟与否 为了母亲的安全而终止妊娠胎龄达36周以后出现胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟 37 剖宫产术 能迅速结束分娩 达到止血目的 相对安全 完全性前置胎盘多在孕36周以剖宫产终止妊娠 部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠 近年也倾向于剖宫产分娩 术前应备血 抗休克 术中子宫切口视胎盘位置而定 尽量避开胎盘 38 阴道分娩 仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘 出血不多 头先露 无头盆不称及胎位异常 宫口已开大 估计短时间内能分娩者 若其间出血多者 应立即改行剖宫产术 紧急转运 在无条件手术时 先输血 输液 消毒下行阴道填纱 腹部加压包扎 暂时压迫止血 迅速转院 39 护理 护理措施 护理问题 效果评价 回归病例 P一 组织灌注量改变 出血性休克 与阴道反复多次或大量流血有关 O1 平卧 保暖 给氧 2 迅速建立静脉通路 按医嘱标本检验 扩充血容量 必要时备血 3 严密监测生命体征 自觉症状和末梢循环 4 监测胎心 观察宫缩 了解胎儿宫内情况 5 正确估计出血量及性状 6 观察药物疗效 副作用 实验室指标等 7 必要时留置导尿 严格记录24h出入量 8 必要时做好术前准备 9 做好心理安抚 I护理目标 患者孕期无阴道出血 产后恶露量正常 40 回归病例 P二 有感染的危险与前置胎盘剥离面靠近子宫口 细菌易经阴道上行感染有关 O1 保持会阴部的清洁干燥 指导产妇使用并及时更换会阴垫 2 进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则 3 保持病室安静 避免各种刺激 进行腹部检查时动作要轻柔 禁作阴道检查及肛查 4 胎儿娩出后及早使用宫缩剂 减少产后出血 5 遵医嘱使用有效抗生素预防感染 I护理目标 产妇在住院期间未发生感染 体温正常 子宫无压痛 恶露无异味 41 回归病例 P三 自理能力缺陷与绝对卧床休息有关 I护理目标 产妇在住院期间得到良好的照顾 O1 做好每日口腔与皮肤护理 2 提供良好的休息环境与睡眠环境 保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度 3 每日进行常规的会阴清洁与消毒 预防感染 4 给予适当的营养支持 鼓励摄入含铁丰富的饮食 5 保持大便通畅 6 心理护理 向产妇介绍相关知识 提供情感支持 减轻不良情绪的影响 42 1 O评估焦虑程度 2 建立良好的护患关系 尊重并给予同情 用产妇能听懂的语言进行交流 3 提供前置胎盘的相关信息 操作前先适当解释并指导配合 4 发挥支持系统的作用 鼓励家人参与相关治疗与检查 5 护理人员应具备良好的自信 交流和操作时始终表现出稳重而熟练的技能 回归病例 P四 焦虑与大出血给产妇带来的恐慌及产妇担心新生儿的健康有关 I护理目标 产妇主诉焦虑减轻 舒适感增加 43 P五 有胎儿受损的危险与孕妇贫血导致胎儿缺氧 出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关 I护理目标 能及时发现并处理胎儿窘迫 病人能做好自我监护 O1 嘱孕妇左侧卧位 给予间歇吸氧 氧流量2 3L 分 自数胎动 2 提高胎儿对缺氧的耐受力 按医嘱用10 的葡萄糖500ml加维生素c2g静脉滴注 3 按医嘱应用DXM促进胎儿肺表面活性物质的生成 促进肺成熟 4 密切观察宫缩的情况 遵医嘱用MgSO4或安宝抑制宫缩 5 严密观察胎心胎动变化 B超监测宫内胎儿的发育 胎盘的情况 发现异常及时报告医生处理 6 做好助产 剖宫产的准备以及抢救新生儿窒息的准备 回归病例 44 搞好计划生育 推广避孕 防止多产 避免