经脐单孔腹腔镜胆囊切除术会版

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术,湘潭市中心医院 周昕,背景,对于病人而言，外科手术既是一个治疗的过程，又是一个带来创伤（包括生理和心理创伤）的过程。从外科学诞生之日起，创伤、疼痛和瘢痕就始终伴随着外科手术。外科医生也在为最大程度地减轻外科手术对病人造成的生理和心理上的创伤进行着不懈的努力。近年来腹腔镜技术和内镜技术快速发展，这些技术的突出优点在于：生理创伤小，出血少，痛苦轻，恢复快；心理创伤小，病人易于接受；瘢痕小，美容效果好。,微创外科的发展三大方向,单孔技术（LESS）体表一个小切口所进行的手术。最接近于现有腹腔镜技术的新技术。,微创外科的发展三大方向,二、达芬奇手术机器人系统（the da vinci surgerical system）。以前科幻电影中的景象正在变为现实：医生可以边喝咖啡边给病人做手术，甚至给远隔重洋的外国病人做手术。在美国开展较好，但因成本非常之高，国内目前仅有几家超大医院尝试。,微创外科的发展三大方向,经人体自然腔道腹腔手术（NOTES）通过人体自身的孔道进行腹腔内的手术，没有体表切口，达到最终美容效果，仍停留在理论研究和动物试验阶段,经脐单孔腹腔镜手术的名称,SILS：Single Incision Laparoscopic Surgery 单切口腹腔镜外科手术SPA-LS：Single Port Access-Laparoscopic Surgery单孔入路腹腔镜手术TUSPS：Transumbilical Single Port Surgery经脐单切口手术NOTUS：Natural Orifice Transumbilical Surgery自然孔道经脐手术SPLS：Single Port Laproscopic Surgery单切口腹腔镜手术OPS：One Port Surgery单切口手术,LESS：Laparo-Endoscopic Single Site Surgery2010年中国医学会腹腔镜与内镜外科学组（苏州）,专家共识,中国实用外科杂志2010 年8 月第30 卷第8 期单孔腔镜手术技术专家共识中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组单孔腔镜手术适应证手术由早期的胆囊切除术、阑尾切除术等，逐渐扩展到脾切除术、胰体尾切除术、肝叶切除术、结肠切除术、回盲部切除术、减肥手术、疝修补术等。,专家共识,单孔腔镜手术目前还处于临床探索阶段，尚无充分的循证医学证据证实其安全性和有效性。因此，单孔腔镜手术适应证的掌握应遵循以下原则：（1）现阶段良性疾病应是单孔腔镜手术的主要适应证，有条件的单位可对恶性肿瘤的单孔腔镜手术治疗进行积极、稳妥、慎重的探索性临床研究；（2）所选择的病例应为切除标本较小，可以经脐部切口取出，且不破坏脐部的美观；（3）应尽量选用无需放置引流的手术。,国内单孔腹腔镜技术的发展,2008. 5. 28 首都医科大学附属北京友谊医院张忠涛-经脐单孔腔镜（LESS）胆囊切除术。2009. 8. 6 首都医科大学附属北京友谊医院张忠涛-经脐单孔腔镜（LESS）回盲部切除手术。2009. 12. 11 中国人民解放军总医院刘荣-经脐单孔腔镜手术（LESS）肝左外叶切除手术。2009. 9. 11 中国人民解放军总医院田文-经脐单孔腔镜手术（LESS）切口疝修补术。 2010. 2. 23 浙江大学医学院附属邵逸夫医院蔡秀军-经脐单孔腹腔镜（LESS）肝脏切除术。2010. 5. 7 上海交通大学医学院附属瑞金医院郑民华-经脐单孔腔镜手术LESS）直肠癌前切除手术。2010. 5. 7 首都医科大学附属北京友谊医院张忠涛-经脐单孔腔镜手术（LESS）小肠间质瘤切除手术。,单孔腹腔镜技术的意义 趋势？时尚？,脐孔人体天然孔道闭合后留下的自然疤痕外科技术发展的趋势： 开放（巨创） 腹腔镜（微创） NOTES（无创？） 单孔腹腔镜技术LESS优势？：美观？ 降低切口疼痛？ 降低切口疝发生率？ NOTES的过渡？目前没有大宗病例对比研究传统腹腔镜与单孔腹腔镜的优劣10年后成为胆囊切除术的金标准？,单孔腹腔镜手术器械的发展,利用手套等工具自制经脐单孔穿刺装置及进气装置Tripot（Olyplus）SILS（Covidien）常规腹腔镜器械弧形腹腔镜器械可弯曲的腹腔镜器械分头弯曲器械,临床资料,共47例。其中胆囊息肉8例，无症状胆囊结石21例，慢性胆囊炎合并胆囊结石11例，急性期胆囊结石7例。其中男性 5例，女性42例，平均年龄42.5岁。最大结石（息肉）体积：1cm34例，2cm13例，3cm1例。病例选择标准：中青年患者，良性病变，胆囊壁厚度小于5mm，无其他严重合并症。,器械,1、穿刺器（trocar）：,器械,2、弧形器械,器械,3、镜头：5mm 30镜 10mm 30镜4、超声刀：,器械,Hem-lock金属钛夹,体位,平卧分腿位+头高足低+左倾30主刀位于患者左侧，扶镜手位于两腿之间，一助位于患者左侧，显示器位于患者右上方。,单孔手术视频,非炎症期胆囊结石急性期胆囊结石,结果分析,47例全部顺利完成，无一例中转3孔或开腹。手术时间：30min-130min，平均48min。术中出血：5ml-50ml，平均20ml。术后无出血、胆漏、切口感染等并发症，除第一例因术中渗血较多经脐孔留置引流管一根外，余均未置引流。24h内均恢复胃肠功能并流质饮食。术后住院2-4天，术后1月复诊，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、切口疝等并发症发生。美观：手术切口疤痕隐蔽，基本达到“无疤痕”要求,17例LESS胆囊切除术手术时间,单孔手术的困难,经脐的操作孔道的限制手术部位局限，牵拉困难，暴露欠佳体内外器械冲突“筷子效应” 体内三维结构的丧失光源和器械同轴(前三角暴露分离困难)胆囊管的处理施夹,我们的经验,1、5mm30镜头保证视野清晰及角度2、10mm施夹钳保证钳夹闭合确切3、超声刀推、分、凝、切，减少出血4、弧形抓钳避免体内器械干扰5、“交叉手”或左手6、标本袋取标