结缔组织病和风湿性疾病系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮 systemic lupus erythematosus SLE,长治医学院内科学教研室,一、概述二、病因三、发病机制及免疫异常四、病理五、临床表现六、实验室和其他检查七、诊断八、病情判断九、治疗,多因素参与的特异性的自身免疫病 以抗核抗体为主的多种自身抗体 造成多系统损害 病程以病情缓解和急性发作交替为特点 肾功能衰竭、感染、中枢神经系统损伤是死亡的主要原因 患病率为1，女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性,概述,遗传 环境因素：1、阳光 2、药物、微生物病原体等 雌激素,病因,炎症反映和血管异常（小血管炎） 受损器官的特征性改变： 1、苏木紫小体 2、“洋葱皮样”病变 肾脏病变： 1、正常或轻微病变型 2、系膜病变型 3、局灶增殖型 4、弥漫增殖型 5、膜性病变型 6、肾小球硬化型,病理,苏木紫小体 是病变部位出现的由苏木紫染成蓝色的均质球状物质。,病因,病因,洋葱皮样改变,单纯系膜型 病变仅累及系膜,病因,局灶节段型 部分肾小球出现病变，坏死和硬化,病因,一、全身症状 发热（低、中度热）、疲倦、乏力、体重下降等二、皮肤粘膜 皮疹、光过敏、口腔溃疡、网状青斑、 脱发、雷诺现象,临床表现,蝶形红斑,临床表现,蝶形红斑,临床表现,面部蝶形红斑,临床表现,狼疮脱发,临床表现,甲周红斑,临床表现,指掌部红斑,临床表现,指端缺血,临床表现,三、浆膜炎 多发性浆膜炎：双侧中小量胸腔积液、中小量心包积液四、肌肉骨骼 1、关节痛：常见于指、腕、膝关节 2、肌痛、肌炎 3、股骨头坏死,临床表现,关节畸形（关节周围肌腱受损、X线片无关节骨破坏）,临床表现,五、肾 蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等六、心血管 1、心包炎：纤维素性心包炎或心包积液 2、心肌损害：气促、心前区不适、心律失常，严重者发生心力衰竭 3、周围血管病变 ：血栓性血管炎,临床表现,七、肺 1、胸腔积液：为中小量双侧性 2、狼疮肺炎：发热、干咳、气促，X线可见片状浸润阴 影，多见于双下肺 3、肺间质病变 4、肺动脉高压：多出现在有肺血管炎或有雷诺现象的患者,临床表现,八、神经系统 1、神经精神狼疮：中枢神经系统受累，表现为： （1）头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍； （2）幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。 2、脊髓损伤：截瘫、大小便失禁 3、外周神经病变（较少见）,临床表现,九、消化系统 1、食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水 2、血清转氨酶升高 3、急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻 十、血液系统 1、贫血 2、白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 3、血小板减少 4、无痛性、轻或中度淋巴结肿大 5、脾大,临床表现,十一、抗磷脂抗体综合症(APS) 动脉和(或)静脉血栓形成、习惯性自发性流产、血小 板减少，血清中不止一次出现抗磷脂抗体。十二、干燥综合征(SS) 有唾液腺和泪腺功能不全。十三、眼 1、视网膜血管炎：出血、视乳头水肿、视网膜渗出物 2、血管炎累及视神经,临床表现,一、一般检查 血、尿常规异常代表血液系统和肾受损。 血沉增快表示疾病控制尚不满意。,实验室及其他检查,二、自身抗体 1、抗核抗体谱 (1)ANA：CTD的筛选试验。 (2)抗dsDNA抗体：SLE的标记抗体之一，多出现 在SLE的活动期，抗dsDNA的量与活动性密切相关。 (3)抗ENA抗体,实验室及其他检查,抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。有助于早期或不典型 患者或回顾性诊断，不代表疾病的活动性。 抗RNP抗体：往往与SLE的雷诺现象和肌炎有关，对SLE诊断 特异性不高。 抗SSA抗体：往往出现SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿 红斑狼疮的母亲。 抗SSB抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于 抗SSA抗体。 抗rRNP抗体：代表SLE活动，同时往往指示神经精神狼疮或 其他重要内脏的损害。,实验室及其他检查,2、抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性 3、抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体：以Coombs试验测得。 抗血小板相关抗体：致血小板减少。 抗神经元抗体：多见于神经精神狼疮。 4、其他 少数患者出现RF和p-ANCA。,实验室及其他检查,实验室及其他检查,五、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后均有 价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有 重要意义。六、X线及影像学检查 有助于早期发现器官损害。,实验室及其他检查,皮肤狼疮带,肾穿刺检查,ACR1982年的SLE分类诊断标准(11项)： 颧部红斑：平的或高于皮肤的固定红斑。 盘状红斑：面部的隆起性红斑，上附有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生检查证实。 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 关节炎：非侵袭性关节炎2个外周关节。 肾病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状。 血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。 抗核抗体阳性。,SLE,诊断,病情判断 诊断明确后要判断患者的病情以采取相应治疗。根据以下三方面判断。 疾病活动性或有急性发作 疾病的严重性 依据于受累器官的部位和程度。 合并症 有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等，则往往使病情加重。,一般原则： 病人教育，认识疾病的严重性、可治性和 复发性。与医师积极配合。 避光、避免过敏 预防感染,治疗,一般治疗 1、进行心理治疗； 2、急性活动期要卧床休息，病情稳定的患者可适当工作，避免过度劳累； 3、及早发现和治疗感染； 4、避免使用可能诱发狼疮的药物； 5、避免强阳光暴晒和紫外线照射； 6、缓解期才可做防疫注射。,治疗,糖皮质激素 一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松龙，只有鞘内注射时用地塞米松。 对不甚严重病例：1mg/kgd晨起顿服，8周后逐渐减量，每1-2周减10，减至小剂量0.5mg/kgd不良反应已不大，在能控制SLE活动的前提下，加用免疫抑制剂。 急性暴发性危重SLE： 激素冲击疗法：用甲泼尼松龙1000mg溶于葡萄糖液中，缓慢静注，每天一次，连用三天，接着使用大剂量泼尼松。,治疗,免疫抑制剂 活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免疫抑 制剂。 常用免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉） 羟氯喹。,治疗,免疫抑制剂1、CTX 冲击疗法：每次10-16mg/kg+0.9NaCl 200ml 静点，时间超过1个小时。除病情危重每2周冲击一次外，通常每4周一次，冲击六次后改为每3个月冲击一次，至活动静止后一年停止冲击。 不良反应：胃肠道反应、脱发、肝损害等，尤其是血白细胞减少，应定期检查，白细胞3109/L时，暂停使用。,治疗,免疫抑制剂 2、硫唑嘌呤 不及CTX，仅适用于中等度严重病例，脏器功能 恶化缓慢者。剂量 2mg/kgd。SLE活动已缓解 数月后，本药应减量，酌情服用一段时间后可停 用。 不良反应：骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应。,治疗,3、环孢素 如果大剂量激素联合免疫抑制剂治疗4-12周，病情仍不改善，应加用环孢素。剂量5mg/kgd，分两次服，服用3个月，以后每月减1mg/kg，至每日3mg/kg维持。 不良反应：肝、肾损害，使用期间应予以监测。,治疗,4、麦考酚吗乙酯（骁悉） 剂量0.75-1g/d，分两次口服。本药可与激素或其他免疫抑制剂同时应用。对白细胞、肝、肾功能影响极小。 5、羟氯喹 每次0.2g，每日二次。对皮疹、关节痛及轻型患者有效。对血象、肝、肾功能影响很小，久服后可能对视力有一定影响。 6、雷公藤总甙 每次20mg，每日三次。病情控制后可减量或间歇疗法。 不良反应较大：对性腺的毒性、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等。应用时应小心监测。,治疗,静脉注射大剂量丙种球蛋白 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者，或(和)并发全身性严重感染者。本疗法是一种强有力的辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。 剂量：0.4g/kgd，静脉滴注，连用3-5天为一疗程。,治疗,控制并发症及对症治疗 1、轻型：以皮损和(或)关节痛为主，选用羟氯喹，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应早服激素0.5mg/kgd。 2、一般型：有发热、皮损、关节痛或浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松0.5-1mg/kgd。 3、狼疮肾炎：泼尼松1mg/kgd和(或)甲泼尼松龙冲击疗法，同时CTX冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对CTX无效者可用骁悉或环孢素。 4、神经精神狼疮：泼尼松1mg/kgd和甲泼尼松龙冲击疗法，同时CTX冲击，鞘内注射地塞米松10mg及甲氨喋呤10mg，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药，降颅内压等对症支持治疗。,治疗,5、溶血性贫血和(或)血小板减少：予甲泼尼龙和泼尼 松1mg/kgd，静脉注射大剂量丙种球蛋白。 6、抗磷脂抗体综合征：予抗血小板药物及华法林。 7、缓解期：病情控制后，需接受长期的维持性治疗。应使 用不良反应最少的药物和用量最小的剂量，以达到抑制疾 病复发的目的。,治疗,病例分析（一） 患者，女， 32 岁，因颜面红斑，全身浮肿1年入院。 患者于一年前无明显诱因出现颜面部红斑，伴颜面部浮肿、瘙痒，渐起全身浮肿，且浮肿逐渐加重。晒太阳后觉颜面刺痛。脱发明显，曾在当地医院就诊，化验尿常规，发现蛋白尿（具体不详），血常规异常（具体不详），服用利尿剂等治疗（具体用药不详），浮肿有所改善，但渐出现恶心、呕吐等不适。患者起病以来，无胸闷，活动后稍感气促，无明显关节痛，无发热，无口腔溃疡，小便量无明显减少，大便正常。夜间睡眠可。 既往体健，无服用激素史，无药物过敏史，无 SLE 家族史。,入院体查： T 37.4 R 20 次 / 分 P72 次 / 分 Bp140/85mmHg慢性病容，贫血貌，颜面部可见蝶形红斑，心肺（ - ），腹隆，双肾区轻叩痛，腹部移动性浊音（ + ），双下肢中度凹陷性水肿。,辅助检查：1 、血常规：白细胞 8.84 10 9/L 红细胞 2.64 10 12/L 血红蛋白 85g/L 2 、胸片（ 04-6481 ）：心脏增大，心胸比值 0.65 ，心前后间隙变窄，双肺野未见病灶3 、尿常规：蛋白 + 4 、 SLE 全套：抗 Sm(+) 抗 U1RNP(+) dS-DNA(+) 5 、肝功能：白蛋白 22.2g/L 球蛋白 19.9g/L 6 、肾功能： BUN 23.20 mmol/L (1.84-7.1) Cr 220 mol/L(44-133),病例分析（二） 患者，女， 35 岁，因面部红斑 1年，浮肿1周入院。 患者自述，一年前无明显诱因鼻翼两侧出现约拇指大小红斑，觉轻微瘙痒，日晒后加重，未引起重视。约一月后红斑渐增多，发展至整个鼻梁、面部。近半年来皮肤亦有红斑出现，并有脱皮现象，自服中药，效果不佳。近一月来觉腹胀，面部、双手、双脚肿胀。患者起病以来，无胸闷，活动后稍感气促，无明显关节痛，无发热，无口腔溃疡，小便量减少，约 400ml/d ，大便正常。夜间睡眠欠佳。既往体健，无服用激素史，无药物过敏史。 其妹曾患有 SLE ，已过世。,入院体查： T 36.8 R 20 次 / 分 P94 次 / 分 Bp108/82mmHg慢性病容，轻度贫血貌，颜面部可见蝶形红斑，双下肺叩呈浊音，呼吸音消失，左肺可闻及吸呼双向哮鸣音。心（ - ），双肾区轻叩痛，腹部移动性浊音（ + ），双下肢中度凹陷性水肿。,辅助检查：1 、血常规：白细胞 3.69 10 9/L 红细胞 3.50 10 12/L 血红蛋白 109g/L pt 正常 2 、尿常规：红细胞总数 20000 个 /ml ，变异性 65% ，白细胞 +/Hp ，管型 2-3/Hp ，蛋白质 +/HP 3 、 24 小时尿蛋白： 4231.2mg/L 4 、 ESR ： 80mm/h 5 、免疫全套： C3 0.592 C4 0.122 6 、 ENA 全套：抗 Sm(+) ，抗 SSA(+) ，抗 URNP(+),7 、肝功能：白蛋白 15.23g/L 球蛋白 20.2g/L 8 、肾功能： BUN 11.37 mmol/L (1.84-7.1) Cr 73 mol/L(44-133) 9 、电解质：正常 10 、ECG ：窦性心律， T 波改变 疑心肌缺血（ T II 、 III 、 AVF 、 v2-v4 低平或倒置） 11 、肾脏病理：肾穿刺见肾小球 13 个，肾小球系膜细胞及系膜基质增生，部分系膜区增宽，毛细血管开放可，肾小管上皮细胞有浊肿，间质少量淋巴细胞浸润，考虑弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。 免疫组化： IgA+ IgG+ IgM+ C3- C4- 12 、 B 超：腹腔积液，胆囊壁水肿,病例分析（三） 患者，女， 46 岁，因关节疼痛 5 年，加重五月入院。 患者自述五年前无明显诱因出现近端指间关节、腕关节疼痛，晨起为甚，活动后无明显缓解，无发热，无皮疹，无腰痛，无双下肢浮肿，在当地予以“青霉素”治疗后能缓解。此后反复发作，春季多发，均予以“青霉素”治疗后能缓解。五月前关节疼痛加重，呈持续性，伴关节活动障碍，双下肢浮肿，晨起时手不能握紧。 既往有“支气管扩张”病史。,入院体查： 满月脸，心肺腹（-） ，双手指呈梭形肿胀，局部皮温稍高，双手不能握拢。双膝关节肿胀，皮温稍高，有活动障碍。无明显关节畸形。,辅助检查：1 、血常规： WBC 5.91 10 9/L RBC2.30 10 12/L HB67g/L PLT261 10 9/L 2 、 RF ： 113.8IU/mL(23.5 53) 3 、 ESR ： 118mm/h 4 、 CRP ： 18.5mg/L( 10 mg/L 5 、肝功能：谷丙转氨酶 ALT 87u/L 白蛋白 ALB20.6g/L (35 55) 球蛋白 GLO35.5 g/L (25 32) 谷草转氨酶 AST 52u/L （ 0 37 ） r-GT81 ALP166 6 、手片：双手诸骨普遍轻度骨质疏松，双手近端指间关节面及关节面下见小点样囊状透光区，近端指间关节间隙稍变窄，周围软组织明显呈梭形肿胀，部分远端指间关节亦可见类似病变，余关节间隙正常。,病例分析（四） 患者，女， 74 岁，因关节疼痛伴呼吸困难 2 年，加重 半月入院。患者自述 2 年前无明显诱因出现对称性掌指关节、近端指间关节疼痛，并伴有晨僵，持续时间大于 1 小时，同时伴有呼吸困难，咳嗽，为干咳，无痰，每次均需服药后症状才能缓解，具体用药不详。此后上述症状反复发作，关节疼痛逐渐累及趾关节、踝关节，均为对称性关节肿痛，多次在当地医院就诊，诊断为“类风湿关节炎”，连续肌注某种药物（具体药名不详） QW 2 月，症状有所缓解。半月前受凉后出现咳嗽咳