外科病人的体液失衡PPT课件

1 外科病人的体液失调 2 一 概述 水和电解质是体液的主要成分 体液分为细胞內液和细胞外液 总体液量 新生儿80 成年男性60 成年女性50 概述 正常成年男女的体液分布 细胞内液占40 35 血浆占5 组织间液占15 体液60 50 细胞外液20 4 概述 电解质 细胞外液阳离子 Na 阴离子 Cl HCO3 和蛋白质 细胞內液阳离子 K Mg2 阴离子 HPO42 和蛋白质 正常血浆渗透压 290 310mmol L 5 抗利尿激素 丘脑 垂体 主动饮水 远曲小管 集合管上皮细胞 水份 概述 体液和渗透压的调节 肾脏 丘脑 垂体 抗利尿激素系统 渗透压 渴觉 6 肾素 醛固酮系统兴奋 交感神经兴奋 肾血管收缩 远曲小管Na K H 水份 概述 体液和渗透压的调节 肾脏 肾素 醛固酮系统 7 概述 酸碱平衡的维持 缓冲系统 HCO3 H2CO3 24 1 2 20 1肺部调节 CO2 PaCO2 H2CO3 肾脏的调节 1 通过Na H 交换而排H 2 通过HCO3 重吸收而增加碱储备 3 通过产生NH3 并与H 结合成NH4 后排出而排H 4 通过尿的酸化过程而排H 8 二 体液代谢的失调 1 容量失调 等渗性脱水 2 浓度失调 高钠血症 低钠血症 3 成分失调 高钾血症 低钾血症 高钙血症 低钙血症 酸碱平衡失调等 怎么来 什么样 怎么办 9 二 体液代谢的失调 等渗性脱水 水与钠等比例丢失 血清 Na 在130 150mmol L 血浆渗透压无显著变化 病因 外科病人最常见的脱水方式 急性失液 临床表现 恶心 厌食 乏力 少尿 但不口渴 舌干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥 松弛 达体重5 血容量不足表现 脉搏 血压 肢端 达体重6 7 休克表现 检诊 血液浓缩 尿比重增高 10 二 体液代谢的失调 等渗性脱水 治疗1 监测生命征 2 积极治疗原发病 3 补液 累计失液量 生理需要量 继续失液量 补液选择 平衡盐溶液或等渗盐水 失液严重 快速补充3000ml 60Kg 失液不明显 先补充上述用量的1 2 2 3 生理需要量 4 见尿补钾 40ml h 11 二 体液代谢的失调 低渗性脱水 失钠相对多于失水 故血清 Na 低于130mmol L 血浆渗透压小于280mosm L 病因 慢性失液 利尿药 等渗性脱水补液过多 12 二 体液代谢的失调 低渗性脱水 临床表现 不口渴 但脱水征明显 恶心 呕吐 无力 头晕 视觉模糊 神志不清 缺钠程度分为 轻度 130 135 疲乏 头晕 手足麻木 尿少钠 中度 120 130 恶心 呕吐 脉速 血压 血管萎缩 站立晕倒 尿几无钠 氯 重度 120 神志不清 肌痉挛性疼痛 腱反射 木僵 休克 检诊 血钠 尿钠低 尿比重降低 血液浓缩 尿素氮升高 13 二 体液代谢的失调 低渗性脱水 治疗1 监测生命征 血气分析 2 积极治疗原发病 3 补液 先快后慢 分次完成 补液选择 含盐溶液或高渗盐水 补钠公式 补 正常 测得 体重 kg 0 6 0 5 失液严重 先补血容量 然后补高渗盐水200 300ml 4 酸中毒 适当补碱 5 见尿补钾 40ml h 14 二 体液代谢的失调 高渗性脱水 失水相对多于失钠 故血清 Na 大于150mmol L 血浆渗透压高于310mosm L 病因 入水量不足 食管癌 危重病人 高渗营养液 失水量过多 高热出汗 糖尿病多尿 15 二 体液代谢的失调 高渗性脱水 临床表现 口渴 缺水程度分为 轻度 2 4 口渴 中度 4 6 极度口渴 乏力 尿少 唇舌干燥 皮肤弹性 眼窝下陷 烦躁不安 重度 6 躁狂 幻觉 谵妄 昏迷 检诊 血钠 尿钠高 尿比重升高 血液浓缩 16 二 体液代谢的失调 高渗性脱水 治疗1 监测生命征 2 积极治疗原发病 3 补液 口服优先 静滴分次完成 补液选择 5 GS或0 45 NS 补水估计 体重1 400 500ml补水亦补钠 不忘生理需要量 4 酸中毒 适当补碱 5 见尿补钾 40ml h 17 二 体液代谢的失调 水中毒 入水 出水病因 抗利尿激素过多 肾功能不全 补液过多 临床表现 急性 神经 精神症状 头痛 嗜睡 躁动 精神紊乱 定向力失常 谵妄 昏迷 慢性 常被原发病所掩盖 软弱无力 恶心 呕吐 嗜睡等 体征 体重明显增加 皮肤苍白 潮湿 检诊 尿比重下降 血液稀释 红细胞肿胀 18 二 体液代谢的失调 水中毒 治疗1 停止水分摄入 2 利尿 20 甘露醇 25 山梨醇和呋塞米等 3 透析 4 预防为主 19 正常血钾3 5 5 5mmol L 血钾 3 5mmol L病因 A 摄入不足 1 进食量少 2 不含钾补液 B 排出增多 1 利尿 2 呕吐 肠瘘 C 内转移 GS RI临床表现 1 肌无力 四肢 躯干 呼吸肌 2 肠麻痹3 心脏传导阻滞和节律异常 4 ECG T波低平 倒置 ST压低 QT延长 U波 5 K Na H 低钾性碱中毒 反常性酸性尿 二 体液代谢的失调 低钾血症 20 治疗 原则 1 分次补钾 3 5天纠正 边治疗边观察 2 浓度 3g L 速度 20mmol L 1 5g 3 见尿补钾 40ml h 13 4mmol钾 1g氯化钾 补钾量 3 6g d 7 15g d 二 体液代谢的失调 低钾血症 21 血钾 5 5mmol L病因 A 摄入过多 1 口服钾多 2 过补钾盐3 输血 B 排出减少 1 肾功能不全 保钾利尿 C 钾外转移 溶血 挤压综合征 酸中毒临床表现 无特异性 1 神志模糊 感觉异常 软弱无力2 微循环障碍 苍白 发冷 青紫 低血压 3 心动过缓 心律不齐 心搏骤停 4 ECG T波高尖 P波下降 QRS增宽 二 体液代谢的失调 高钾血症 22 治疗 1 立即停用一切含钾药物或溶液2 降血钾浓度 1 促钾内移 A 碳酸氢钠 Na K B 25 GS RI 5 1 C 25 GS400ml 11 2 乳酸钠50ml 葡萄糖酸钙100ml RI20uivgtt24h2 阳离子交换树脂的应用 15gqid3 透析疗法 腹膜透析 血液透析 二 体液代谢的失调 高钾血症 23 高钙血症病因 甲旁亢 骨转移癌表现 头痛 背和四肢痛 病理性骨折 处理 积极治疗原发病 低钙饮食 硫酸钠 低钙血症病因 急性重症胰腺炎 肾衰 甲旁减表现 神经肌肉兴奋性增高 口周 指尖麻木及针刺感 手足抽搐 腱反射亢进 Chvostek征 处理 积极治疗原发病 葡萄糖酸钙 氯化钙 口服钙剂 VitD 二 体液代谢的失调 高钙血症 低钙血症 24 镁缺乏病因 长期禁食 不补镁盐 慢性失液 临床表现与低钙血症相似 镁负荷试验 处理 补镁盐0 25mmol kg d 镁过多病因 输入过多 外伤应激 严重酸中毒 表现 乏力 疲倦 腱反射消失和血压下降 心传导障碍 呼吸抑制 昏迷 心搏骤停 处理 葡萄糖酸钙 纠正酸中毒 缺水 透析 二 体液代谢的失调 镁缺乏 镁过多 25 酸碱平衡的失调 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 PH 6 1 HCO3 0 03 PaCO2 7 40 26 代谢性酸中毒 病因 1 失碱过多 腹泻 肠瘘等2 产酸过多 乳酸性酸中毒 酮体性酸中毒 有机酸3 肾功能不全 近曲小管 远曲小管酸中毒 代偿机制 HCO3 H NaHCO3重吸收 H NH3 NH4 CO2 PaCO2 27 代谢性酸中毒 诊断 1 上述病史 2 症状 疲乏 眩晕 嗜睡 感觉迟钝 烦躁 3 体征 深大呼吸 面颊潮红 心率加快 血压偏低 腱反射 神志不清或昏迷 缺水征 4 合并症 心律失常 急性肾功能不全 休克 5 血气分析 PH HCO3 BE PaCO2 二氧化碳结合力 25mmol L 28 代谢性酸中毒 治疗 1 病因治疗为主 2 补液为辅 HCO3 16 18mmol L 3 酌情使用碱剂 5 碳酸氢钠100 250ml HCO3 15mmol L 4 定期复查血气分析 电解质 2 4h 5 边治疗边观察 6 适当补Ca2 K 29 代谢性碱中毒 病因 1 失酸过多 胃液丧失过多 H K Na 2 摄碱过多 库存血 抗凝剂 3 缺钾 低钾性碱中毒 反常性酸性尿 4 利尿剂 低氯性碱中毒 Na Cl Na H 代偿机制 HCO3 H NaHCO3重吸收 H NH3 NH4 PaCO2 30 代谢性碱中毒 诊断 1 上述病史 2 症状 疲乏 嗜睡 精神紊乱 谵妄 昏迷 3 体征 浅慢呼吸 低钾血症 缺水征 4 血气分析 PH HCO3 BE PaCO2正常或 31 代谢性碱中毒 治疗 1 病因治疗为主 2 补液为辅 HCO3 16 18mmol L 3 酌情使用碱剂 5 碳酸氢钠100 250ml HCO3 15mmol L 4 定期复查血气分析 电解质 2 4h 5 边治疗边观察 6 适当补Ca2 K 32 呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气功能减弱 高碳酸血症病因 1 全麻过深 镇静过度 人机对抗 2 中枢神经损伤 气胸 急性肺水肿 3 慢性阻塞性肺疾病 4 外科 排痰不畅 肺不张 肺炎 胸水 代偿机制 血液缓冲系统 H2CO3 Na2HPO4 作用弱 33 呼吸性酸中毒 诊断 1 有呼吸功能所影响病史 2 临床表现 胸闷 气促 躁动不安 头痛 紫绀 血压下降 谵妄 昏迷 脑缺氧 水肿 脑疝 呼吸骤停 3 血气分析 PH PaCO2 HCO3可正常 急性 PH 不明显 PaCO2 HCO3增高 慢性 34 代谢性碱中毒 治疗 1 原发病因治疗 2 积极改善通气功能 吸氧 气管插管 气管切开并使用呼吸机 3 积极改善换气功能 调节潮气量 呼吸频率 4 慢性呼酸 控制感染 解痉平喘 促进排痰 35 呼吸性碱中毒 肺泡过度通气 低碳酸血症病因 创伤疼痛 发热 中枢神经疾病 肝衰 呼吸机通气过度 癔症 代偿机制 呼吸 浅慢肾脏 泌H 减少 HCO3 排出增多 保持HCO3 H2CO3比值 36 呼吸性碱中毒 诊断 1 临床表现 呼吸急促 眩晕 手 足和口周麻木