（医学课件）心血管系统疾病

心血管系统疾病 心血管系统 循环系统 由心脏 血管及调节血液循环的神经体液组织构成 其功能是为全身组织器官运输血液 通过血液将氧 营养物质 酶和激素等供给组织并将组织代谢废物运走 以保证人体进行正常新陈代谢 心血管病 定义 包括循环系统中所有组织器官的疾病 在内科疾病中占有较大比重 属常见病 且较严重 其中心脏病最多见 显著影响患者劳动力 导致较高的病死率和病残率 在发达国家 因心血管病导致的死亡人数已超过肿瘤 结核 腹泻和肺炎引起的死亡总和 成为 第一杀手 在心血管病中 高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病是最常见的病种 随着寿命的延长 心衰患病率增加 严重危害人类健康 心血管病分类 心血管病的分类有其特殊性 它应包括病因 病理解剖和病理生理的分类 一 病因分类 根据致病因素分为先天性和后天性两大类 一 先天性心血管病 先心病 为心脏大血管在胎儿期中发育异常所致 二 后天性心血管病 1 动脉粥样硬化 常积累主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 周围动脉等 2 风湿性心脏病 风心病 瓣膜病变3 原发性高血压 显著而持久的动脉血压增高可影响心脏 4 肺源性心脏病 肺心病 为肺 肺血管或胸腔疾病引起肺循环阻力增高而导致的心脏病 5 感染性心脏病 为病毒 细菌 真菌 寄生虫等感染侵犯心脏而导致的心脏病 6 内分泌性心脏病 如甲状腺功能亢进性 甲状腺功能减退性心脏病 7 血液性心脏病 如贫血性心脏病 8 营养代谢性心脏病 如维生素B1缺乏性心脏病 9 心脏神经症 为植物神经功能失调引起的心血管功能紊乱 10 其他因素引起的心脏病 动脉粥样硬化相关图 风心病相关图片 高血压 分类 原发性高血压 高血压病 约占95 以上 在各种因素影响下 血压调节功能失调所致 其病因未明继发性高血压 症状性高血压 约占1 5 某些疾病的一种表现 如继发于肾动脉狭窄 肾实质病变 嗜铬细胞瘤 妊娠 或因药物所致等 高血压 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分 心血管病分类 二 病理解剖分类 1 心内膜病 如心内膜炎 弹性纤维组织增生 心瓣膜脱垂 粘液样变性等导致瓣膜狭窄或关闭不全 2 心肌病 如心肌炎症 变性 肥厚 缺血 坏死等导致心脏扩大 心肌收缩力下降 3 心包疾病 如心包炎症 心包积液 积血或积脓 心包缺损等 4 大血管疾病 如动脉粥样硬化 动脉瘤 中膜囊样变性 血管炎症 血栓形成 栓塞等 5 各组织结构的先天性畸形 心血管病分类 三 病理生理分类 1 心力衰竭 主要指心肌机械收缩和舒张功能不全 可为急性或慢性 左心 右心或全心衰竭 2 休克 为周围循环血液灌注不良造成的内脏和外周组织缺血等一系列变化 3 冠状循环功能不全 为冠状动脉供血不足造成的心肌缺血变化 4 乳头肌功能不全 二尖瓣或三尖瓣乳头肌缺血或病变 不能正常调节瓣叶的启闭 引起瓣膜关闭不全 5 心律失常 为心脏的自律 兴奋或传导功能失调 引起心动过速 过缓和心律不规则的变化 6 高动力循环状态 为心排血量增多 血压增高 心率增快 周围循环血液灌注增多的综合状态 7 心脏压塞 为心包腔大量积液 积血或积脓 或纤维化 增厚妨碍心脏充盈和排血 8 其他 体动脉或肺动脉 体静脉或肺静脉压力的增高或降低等 心血管病基本症状 一 心悸 Palpitation 是主观感觉及客观征象的综合症状 主观上患者感觉心脏跳动快速 不整或搏动有力 客观检查可见心跳频率过快 过缓或不齐 即有心率和心律的变化 二 呼吸困难 dyspnea 也是主观感觉和客观征象的综合表现 主观上感觉呼吸费力 客观上呼吸次数增多 动作快而幅度加大 胸部等各种器官都可以出现呼吸困难的症状 如脑梗塞 肺炎 急性气胸 气道堵塞 胸壁肌肉炎症 肋骨骨折等 甚至皮肤带状疱疹的疾病疼痛也可以导致呼吸困难 心脏病心脏病的呼吸困难多为渐进性 逐步加重 分为如下1 2 3 4种 心血管病基本症状 1 运动性呼吸困难 exertionaldyspnea 中国科学院肾病检测研究所正常人在剧烈运动时也有呼吸困难感觉 停止运动后很快恢复 心脏病患者在常人不会发生呼吸困难的活动量时出现症状 而且恢复慢甚至于不恢复 2 端坐呼吸 orthopnea 患者表现不能平卧或不能长时间地平卧 斜靠位甚至于端坐 双下肢垂于床边 不能平卧的机制是 平卧时下肢和腹腔的血液失去地心引力作用 返回心脏增多 加重了心脏的工作负荷 平卧时肺活量降低 正常人平卧位的肺活量有轻度降低 5 病人因肺淤血等因素 肺活量下降更多 可达 25 3 阵发性夜间呼吸困难 paroxysmalnocturnaldyspnea 又称为 心源性哮喘 以区别于肺脏疾病引起的哮喘 发生机制除上述的两点外 入睡后呼吸中枢敏感性降低 肺脏淤血到一定程度造成明显的缺氧 使患者从睡梦中惊醒已感到呼吸极度困难 病人立即从卧位改变为坐位 甚至站立位 症状才能逐渐缓解 4 急性肺水肿 acutepulmonaryedema 是最严重的一类型呼吸困难 可以影响患者生命 需要急症急症处理 病人表现为极度呼吸困难 端坐呼吸 明显的缺氧 不断咳粉红色泡沫样痰 心血管病基本症状 三 胸痛 心脏病导致胸痛有其规律注意与呼吸系统的胸痛鉴别 1 心脏性胸痛的病因 急性或慢性心肌缺血 主动脉夹层 肺动脉高压 急性心包炎 肺栓塞 2 缺血性胸痛冠状动脉硬化性心脏病是常见心血管疾病 造成的心肌缺血引起心绞痛或心肌梗死 重要表现为胸痛 心绞痛 胸痛部位较固定 以左侧胸为主 可以放射到左肩 左胸壁内侧 后背 颈两侧及下颌部 胸痛呈压迫或绞窄感 多是钝痛性质 很少是尖锐性的痛 疼痛多在劳力时诱发 持续时间短约3 5分钟 停止劳力或含服药物 舌下硝酸甘油 后缓解 心肌梗死 症状与上述相同 但程度严重并持续时间长 往往还伴有其它症状 如血压下降 出大汗 四肢厥冷等 不做特殊处理多不能缓解 并有致命的危险 如家中老人劳累 情绪激动 甚至平静时出现心前区疼痛 尤其是伴有放射至左肩 后背等区域 呈压榨性疼痛 有时有濒死感 应高度怀疑冠心病引起的心绞痛 可给予舌下含服速效救心丸10粒 如能快速缓解 可基本确定为心绞痛发作 如仍不能缓解 且疼痛有加重趋势 要高度怀疑心肌梗死 需立即送院就诊 爱心小贴士 心血管病基本症状 四 水肿 edema 为组织间期水分含量过多所致 一般指皮下凹陷性水肿 心源性水肿一般为对称性 从下肢开始 早期仅于日常活动后出现 休息一夜后可消失 长期卧床者水肿则发生在背部和骶部等低垂部位 五 眩晕 vertigo 是临床上常见的症状 是人体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍 使患者自觉周围景物或自身在旋转及摇晃 眩晕发作时常伴有平衡失调 站立不稳及恶心 呕吐 面色苍白出汗 心动过缓 血压下降等植物神经功能紊乱症状 心血管病基本症状 六 紫绀 cyanosis 是体征 指粘膜和皮肤呈青紫色 体内还原血红蛋白 未经氧饱和的血红蛋白 绝对值超过5g 6 7vol 的不饱和度 紫绀的机制为缺氧血 血红蛋白过多 及血液淤滞 有中心型及周边型两种 1 中心型 指发生于心脏及肺脏器官水平的紫绀 动脉血因氧饱和不足或混有过多的未经氧合的血液 见于有右到左分流的先天性心脏病 如法乐氏四联症 艾森曼格氏综合症等 及因肺动脉压升高致间隔缺损晚发右至左分流 肺脏病变致血液氧合障碍也是中心型紫绀的重要原因 在重度心力衰竭时 肺脏淤血影响氧合产生中心型紫绀 中心型紫在运动时加重 长期血氧不饱和可以出现血红蛋白增多及杵状指趾2 周边型紫绀 见于周围血流速度过于缓慢 单位时间内组织摄取过多的血氧 周边型紫绀在活动时并无明显加重 心力衰竭时血流缓慢 周边组织摄氧多 因此其紫绀综合了两种形式 心血管病基本症状 七 晕厥 syncope 是由于一时性广泛的脑缺血 缺氧 导致大脑皮质一过性功能障碍 引起突然的 可逆的 短暂的意识丧失的一种临床病征 在发生意识丧失前常伴有面色苍白 恶心 呕吐 头晕 出汗等植物神经功能紊乱现象 最常见的引起晕厥的原因有 1 反射性晕厥 最常见 约占各型晕厥总数的90 大多数是通过血管迷走反射 导致心脏抑制和全身血管扩张 引起回心血流量降低 心输出量降低而导致脑缺血 缺氧引起晕厥 临床上常见有单纯性晕厥 血管减压性晕厥 体位性低血压 直立性低血压 晕厥 颈动脉窦过敏性晕厥 咳嗽性晕厥 排尿性晕厥 吞咽性晕厥等 2 心源性晕厥 因心脏输出量突然减少而发生的晕厥 常见原因有 心律失常 常见有完全性房室传导阻滞 病态窦房结综合征 阵发性室上性或室性心动过速 心室扑动 心室纤颤等 心脏搏出障碍 急性心包压塞 急性心肌梗塞与心绞痛 左房粘液瘤 主动脉或颈动脉高度狭窄等 3 脑源性晕厥 因脑部血循环障碍或脑神经组织病变所致的晕厥 临床上常见于高血压脑病 椎基底动脉供血不全 颈椎病 颅脑损伤后等 4 代谢性晕厥 由于血液成份异常导致晕厥 常见于低血糖 一氧化碳中毒 呼衰时二氧化碳储留等 5 精神性晕厥 癔病 如遇突然晕厥情况 将病人去枕平放 环境通风 将病人衣领解开 保持病人呼吸道通畅 可将病人四肢垫高 增加回心血量 待病人清醒 不得立刻变为站立位 卧 坐 站 可给予温水 如患者既往有糖尿病史 可能为低血糖导致晕厥 可给予糖水 糖块等补充血糖 如患者晕厥伴有呼吸改变 呕吐 眼压增高或者心律明显不齐 需高度怀疑心脑血管事件 立即送医 爱心小贴士 心血管病诊断 一 全面的病史询问年龄 性别 既往史 家族史 生活习惯 发病特点 二 体格检查心脏体征 大小 触觉震颤 心音听诊 三 实验室检查三大常规 血生化 电解质 心肌酶谱 抗O抗体 C反应蛋白 血气分析等 四 辅助检查心电图 X线检查 心脏MR 超声心动图 放射性核素检查 心脏导管检查 如年龄大于50岁 家族中有心脏病病人 生活不规律 肥胖 有吸烟饮酒嗜好 及有高血压 高血糖 高血脂等疾病的人 应高度警惕心脏病的发生 警告 心血管病的治疗药物 抗心力衰竭药抗心律失常药抗高血压药抗心绞痛药调脂及抗动脉粥样硬化药 心力衰竭用药 慢性心衰 1 利尿药 利尿药是唯一能够充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物 适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力衰竭患者 利尿药能迅速缓解症状 但缺乏改善长期预后的证据 因此不能作为单一治疗 而应与ACEI和肾上腺素 受体拮抗药联合应用 2 ACEI ACEI是证实能显著降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物 所有慢性收缩性心力衰竭患者 包括 级心功能的患者都须使用ACEI 而且需要终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 3 受体拮抗药 临床试验显示 在应用ACEI和利尿药的基础上加用 受体拮抗药长期治疗 能改善临床情况和左室功能 并进一步降低总死亡率 降低心脏猝死率 因此 所有慢性收缩性心力衰竭 心功能 级的患者都必须使用 受体拮抗药 而且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 心功能 级患者需待病情稳定后 在严密监护下由专科医师指导使用 美托洛尔 比索洛尔或卡维地洛4 ARB ARB的作用机制与ACEI相近 目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI的患者 替代ACEI作为一线治疗 5 地高辛 地高辛是唯一经过安慰剂对照临床试验评价的洋地黄制剂与规格 用于心力衰竭的主要益处和指征是减轻症状和改善心功能 适用于已经使用利尿药 ACEI 或ARB 和肾上腺素b 受体拮抗药治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的房颤患者 重症患者可同时应用上述四类药物 6 醛固酮受体拮抗药 螺内酯适用于心功能 级的中 重度心力衰竭患者 或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF 40 的患者 心力衰竭用药 急性心衰 1 利尿药 首选静脉应用呋塞米 速尿 其利尿作用强大 2 血管扩张剂 静脉扩张剂硝酸酯类能降低心脏前负荷 可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量 包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯 常静脉应用 硝酸甘油疗效不佳或伴高血压危象时静脉滴注血管扩张剂硝普钠 硝普钠可有效降低心脏前后负荷 3 正性肌力药 外周低灌注的患者可使用正性肌力药物 常用的正性肌力药物主要分为两大类 洋地黄苷类 如地高辛 毒毛花苷K 毛花苷丙和去乙酰毛花苷 地高辛在慢性心力衰竭患者中长期使用的安全性已得到证实 但急性心肌梗死后心力衰竭患者使用洋地黄存在肌酸激酶增高和促发严重心律失常的危险 因此 不推荐洋地黄糖苷类药物用于急性心肌梗死并发的心力衰竭 洋地黄糖苷类用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿时 其他正性肌力药 包括儿茶酚胺类强心药 如多巴酚丁胺和多巴胺 磷酸二酯酶抑制药 如米力农 儿茶酚胺类强心药和磷酸二酯酶抑制药通常只能短期使用 不推荐常规间歇静脉滴注 正性肌力药物钙离子增敏剂哒嗪酮 二亚硝酸盐5mL 12 5mg 支医保乙类原研公司 芬兰OrionPharma 悦文 左西孟旦注射液 悦文的临床应用 急性失代偿心力衰竭 急诊 心内 ICU 保健 级慢性心衰 心内 保健 呼吸 心肌顿抑 心内 心外 ICU 心脏手术围术期 心胸外 ICU 右心功能不全 呼吸 心内 悦文的独特作用机制 Ca2 增敏作用 增加心肌收缩力ATP敏感性K 通道开放作用 血管扩张轻度抑制磷酸二酯酶作用 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 195 左西孟旦的作用 EuropeanHeartJournal 2006 27 1908 1920 悦文和传统正性肌力药物相比的优势 心律失常用药 一 类 钠通道阻滞剂1 A类适度阻滞钠通道 属此类的有奎尼丁2 B类轻度阻滞钠通道 属此类的有利多卡因3 C类明显阻滞钠通道 属此类的有氟卡尼 二 类 肾上腺素受体阻断药因阻断 受体而有效 代表性药物为艾司洛尔 三 类 选择地延长复极过程的药延长APD 动作电位 及ERP 有效不应期 属此类的有胺碘酮 四 类 钙拮抗药阻滞钙通道而抑制Ca2 内流 代表性药有维拉帕米 受体阻断剂治疗心律失常机制 广谱阻滞 受体阻断剂兼有阻断钠 钾 钙三种离子通道作用中枢抗心律失常作用脂溶性 受体阻断剂能够通过血脑屏障进入中枢迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋 稳定内环境抗室颤 降低猝死对症又对因在治疗心律失常的同时 对引起心律失常病因进行控制 如心肌缺血 心衰恶化 高血压等 首选 受体阻滞剂治疗心律失常 各种窦速围手术期心律失常房颤伴快速心室率 受体阻滞剂疗效优于西地兰 无明显心功能不全时 交感风暴高交感性心血管疾病伴发的快速心律失常包括 急性心肌缺血 高血压 主动脉夹层 嗜铬细胞瘤 甲亢等 商品名 爱络通用名称 盐酸艾司洛尔注射液英文名 EsmololHydrochlorideInjection规格 2ml 0 2g10ml 0 1g 爱络 起效快 静注后1分钟开始起效超短效 半衰期仅9分钟 终止滴注后10分钟 受体阻滞作用恢复至50 20分钟作用消失 30分钟血流动力学效应恢复正常高选择 40 100倍高剂量时 支气管及血管平滑肌的 2受体才被抑制易控制 开关效应 药理特点 爱络 临床应用心房颤动 心房扑动时控制心室率围手术期高血压不稳定心绞痛 急性心肌梗死的早期治疗 爱络 负荷和维持剂量首剂负荷量 1分钟静脉推注 0 5mg Kg 心功能欠佳 可减半 30 40mg 维持剂量约50 200 g Kg min持续静脉泵注 200 700mg 小时 根据临床效果探索最终维持量 爱络 用法用量参考 爱络 主要不良反应为低血压不良反应发生率为4 7 左右主要与用药剂量和基础血压相关减量或停药后不良反应可很快消失 一般不需要进行特殊处理 爱络 不良反应 1 支气管哮喘或有支气管哮喘病史 2 严重慢性阻塞性肺病 3 窦性心动过缓 4 二至三度房室传导阻滞 5 难治性心功能不全 6 心源性休克 7 对本品过敏者 禁忌症 爱络 高血压用药 1 利尿药 通过利尿排钠 降低容量负荷 改善增高的血压 主要具有降压作用的排钾类利尿药有噻嗪类 如氢氯噻嗪 氯噻嗪 适用轻中度高血压患者及袢利尿药 如呋塞米 布美他尼 托拉塞米等 适用于急症患者 兼有排钾及扩血管作用的利尿药 如吲达帕胺 以及排钾 保钾双重作用的固定复方制剂与规格 如氢氯噻嗪 阿米洛利 保钾利尿剂如螺内酯适用高血压合并心衰 渗透利尿剂甘露醇 2 肾上腺素 受体拮抗药 通过降低心率及交感活性使心排血量降低从而起到降压作用 常用于高血压治疗的 受体拮抗药有普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 阿罗洛尔和拉贝洛尔等 3 钙通道阻滞药 CCB 通过拮抗平滑肌上的L 型钙离子通道从而发挥扩血管 二氢吡啶类 以及降低心排血量 非二氢吡啶类 的降压作用 二氢吡啶类CCB包括 硝苯地平 非洛地平 尼群地平 氨氯地平 左 氨氯地平 尼卡地平和拉西地平等 非二氢吡啶类具有降压作用的药物 缓释地尔硫卓和缓释维拉帕米 高血压用药 4 血管紧张素转换酶抑制药 ACEI 通过抑制ACE酶使血管紧张素 减少 增加缓激肽生成而降压 主要药物 卡托普利 依那普利 贝那普利 雷米普利 福辛普利 赖诺普利 咪哒普利等 5 血管紧张素 受体拮抗药 ARB 通过拮抗血管紧张 的AT1受体有可能继而激活AT2受体发挥降压作用 主要药物 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦 奥美沙坦等 6 受体拮抗药 通过拮抗血管平滑肌上的 1受体 使血管扩张而降压 主要药物 多沙唑嗪 特拉唑嗪 哌唑嗪 乌拉地尔 酚苄明 妥拉唑林等 7 固定复方制剂与规格 通过不同降压机制药物的小剂量联合起到协同降压 不良反应下降作用 主要药物 复方降压片 复方利血平 氨本蝶啶片 降压0号 氯沙坦 氢氯噻嗪 缬沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 培垛普利 吲达帕胺 复方罗布麻等 心肌缺血用药 心绞痛 急性发作 给予休息 吸氧 硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服静脉滴注 以硝酸甘油10 g 分开始 每3 5分钟可增加5 10 g 分 直至症状缓解 并可维持静滴 但持续时间一般不应超过48小时 以免出现对硝酸酯的耐药 对无低血压或禁忌证者 应及早开始应用肾上腺素 受体拮抗药 卡维地洛 对症状缓解不理想者可加用钙通道阻滞剂 在心绞痛发作时伴有ST段抬高的患者 钙通道阻滞剂应为首选 应避免单独使用肾上腺素 受体拮抗药 抗凝及抗血小板聚集治疗极为重要 首选抗凝药为低分子肝素 齐征 或肝素 抗血小板药阿司匹林与氯吡格雷联用 并尽早开始他汀类药物治疗 对于药物治疗效果不佳 心绞痛发作时伴有严重心律失常 心功能不全 血流动力学障碍等患者 应及早采用介入治疗 PCI 或外科手术治疗 CABG 硝酸异山梨酯IsosorbideDinitrate 药品名称 商品名称 爱倍通用名称 硝酸异山梨酯注射液英文名称 IsosorbideDinitrateInjection 成份 本品主要成份为 硝酸异山梨酯 分子式 C6H8N2O8分子量 236 14 性状 本品为无色澄明液体 适应症 主要适用于心绞痛和充血性心力衰竭的治疗 规格 5毫升 5毫克 用法用量 静脉滴注 最适浓度 1支10ml安瓿注入200ml0 9 氯化钠注射液或5 葡萄糖液中 或者5支5ml安瓿注入500ml0 9 氯化钠注射液或5 葡萄糖液中 振摇数次 得到50 g ml的浓度 亦可用10ml安瓿5支注入500ml输液中 得到100 g ml的浓度 药物剂量可根据病人的反应调整 静脉滴注开始剂量30 g min 观察0 5 1小时 如无不良反应可加倍 一日1次 10天为一疗程 硝酸异山梨酯IsosorbideDinitrate 不良反应 和其他硝酸盐类药物一样 在使用过程中特别是在给药初期可能会因血管扩张 出现头痛恶心等症状 禁忌 禁用于贫血 头部创伤 脑出血 严重低血压或血容量不足和对硝酸盐类药物敏感的患者 注意事项 使用过程中应严密观察病人的心率和血压 对甲状腺功能减退 营养不良 严重的肝或肾脏疾病及体重过低者也应谨慎注意 药理作用 本品的基本药理作用是直接松驰平滑肌 尤其是血管平滑肌 对毛细管后静脉血管的舒张作用较小动脉更为持久 对心肌无明显直接作用 由于容量血管舒张 静脉回心量减少 降低心脏的前负荷 同时外周阻力血管扩张 血压下降 使左心室射血阻力减少 又使心脏后负荷下降 心脏前后负荷的降低使心肌耗氧量减少 贮藏 阴凉处防冻 密闭保存 包装 5毫克 5ml5ml 5毫克5毫克5ml