连续性肾脏替代治疗PPT参考幻灯片

连续性肾脏替代治疗技术及临床应用 四川大学华西医院肾脏内科唐万欣 1 ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT 连续性肾脏替代治疗 连续性血液净化 ContinuousBloodPurification CBP 2 CRRT优点 血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质水平有效地消除组织水肿 3 常规血透与CRRT的比较 4 CRRT基本原理 血液经过高通透性膜水和溶质跨膜转运输入含有生理浓度电解质的置换液 5 CRRT溶质清除机制 弥散 对流 吸附 DiffusionConvection 6 对流vs 弥散 小分子溶质 弥散清除为主中 大分子溶质 对流清除为主 7 血液滤过器 Hemofilter 8 AnatomyofaHemofilter bloodin bloodout dialysatein dialysateout OutsidetheFiber effluent InsidetheFiber blood CrossSection hollowfibermembrane 9 置换液符合生理特征的电解质溶液可以个体化调节溶质成分用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内水 电解质 酸碱紊乱 10 合并多器官功能障碍综合征 MODS 的ARF患者预后极为凶险传统的间歇性血液透析 IHD 并未能缩短ARF的病程 以及降低病死率 CRRT发展过程 11 死亡率 时间 12 1977年Kramer首次提出了连续性动静脉血液滤过 CAVH 并应用治疗重症ARF 1983年Lauer对其独特的治疗机制进行了描述 使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗 13 经过近20多年的临床实践 CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式 统称为CRRT CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展 成为主要治疗方法之一 14 CRRT技术简介 15 CRRT技术命名CAVH ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF SlowcontinuousultralfiltrationHVHF HighvlolumehemofiltrationCHFD ContinuoushighfluxdialysisCPFA Continuousplasmafiltrationabsorption第一届国际CRRT学术会议 1995 16 以对流的原理清除体内大中小分子物质 每天可超滤12 18L的液体 连续进行 模拟肾小球滤过功能 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液滤过 Continuousarteriovenous venovenoushemofiltration CAVH CVVH 17 80年代后广泛用于治疗 重症ARF 水电解质及酸碱失衡 MODS SIRS SepsisCVVH已经取代CAVH 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液滤过 CAVH CVVH 18 以对流的方式清除溶质应用低流量血滤器超滤率低 不补充置换液 缓慢连续性超滤 Slowcontinuousultralfiltration SCUF 19 临床主要用于 顽固性水肿 难治性心衰 心脏直视手术 创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者 缓慢连续性超滤 SCUF 20 高容量血液滤过 Highvlolumehemofiltration HVHF 定义 持续进行CVVH 每天输入置换液 50L 则称为HVHF Bommel等认为 置换液量50L d可以降低血浆细胞因子水平 21 EffectofdifferentdosesofCVVHonsurvival Roncoetal Lancet2000 Group3 45ml h kgGroup2 35ml h kgGroup1 20ml h kg 22 Cytokinechanges Coleetal IntCareMed2001 23 弥散为主应用低流量血滤器逆向输入透析液CVVHD已取代CAVHD 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液透析 Continuousarteriovenous venovenoushemodialysis CAVHD CVVHD 24 1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点 能更多地清除小分子物质 对于重症ARF或伴有MODS者 可以维持血浆BUN在25mmol L以下 每小时平衡液量减少 连续性静脉 静脉血液透析 CVVHD 25 在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点对流加弥散 不仅增加了小分子物质的清除率 还能有效清除中大分子物质 CVVHDF已取代CAVHDF 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液透析滤过 Continuousarteriovenous venovenoushemodiafiltration CAVHDF CVVHDF 26 1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验 认为生存率提高的原因是 清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症 滤器膜生物相容性好 减少了炎症因子的活化 连续性静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 27 以CVVHD为基础 通过控制血滤器两端的跨膜压 使血滤器动脉端为正超 静脉端为反超 弥散和对流清除作用同时存在 可在显著减少置换液使用量的情况下 清除大 中 小分子物质 连续性高流量血液透析 Continuoushighfluxdialysis CHFD 28 CHFD是对流及弥散最优化的结合 弥补CVVHD对中分子物质的清除不足 适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者 CHFD是不用置换液的CVVHDF 连续性高流量血液透析 CHFD 29 应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内 连续性血浆滤过吸咐 Continuousplasmafiltrationabsorption CPFA 30 CPFA选择性去除炎症介质 细胞因子 内毒素和活化的补体 减少低血压发生率 最终降低死亡率 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除 连续性血浆滤过吸咐 CPFA 31 CRRT技术进展肾小管辅助装置 renaltubuleassistdevice RAD 重症ARF仍有较高死亡率肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能 32 1997年Humes提出生物人工肾小管辅助装置 RAD RAD是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小管结构后植入透析器的中空纤维膜 发挥肾小管重吸收及其他作用 弥补单纯透析及滤过功能的不足 33 RAD应用示意图 34 经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾小管的生理功能 存在的问题 RAD目前尚停留在体外动物实验的阶段 是否具有良好生物相容性 上皮细胞体外存活时间较短 35 CRRT临床应用 36 1 ARF合并心血管功能衰竭 血流动力学不稳定间歇性血液透析快速排除液体 易加重血流动力学不稳定 减少肾灌注 延长肾功能的恢复 CRRT可作缓慢持续的液体清除 血流动力学稳定 因此 CRRT可预防这种肾损害 肾脏疾病的应用 37 2 ARF伴脑水肿透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状 CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生 适合ARF伴脑水肿的治疗 38 3 ARF伴高分解代谢患者在高分解代谢时需要营养支持 这就需要摄入较多的液体 在IHD受到限制 CRRT能保证持续清除多余的液体 为营养供给创造条件 也能很好地控制氮质血症 39 5 ARF伴ARDSARDS时伴严重低氧血症 间歇性血液透析有加重缺氧的危险性 CRRT膜生物相容性好 不易产生低氧血症 有利于呼吸支持 CRRT对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用 利于控制ARDS发展 40 6 慢性肾功能衰竭合并严重并发症 尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变 41 CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质 已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗 非肾脏疾病的应用 42 1 全身炎症反应综合征或全身性感染 大量的研究报道 CRRT可以从循环中清除炎性介质 从而抑制全身炎症反应 但目前尚缺乏大规模 随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响 43 AuthorMembraneAdsorptionofConvectionofKellumetal 1998AN69TNFa IL6 IL 10Hoffmanneetal 1995PAC3a C5a IL 8Andreassonetal 1993PAC3a C5aRiegeletal 1995PSandPANC3a C5a IL 6Journoisetal 1996PANC3a TNF IL 1 6 8 10Gascheetal 1996PANfactorDvanBommeletal 1995PSandPANTNFminimalforTNFBellomoetal 1993PANTNF IL 1Tonnessenetal 1993PSIL 1 notIL 6Millaretal 1993PAIL 6Bellomoetal 1995PANIL 6 IL 8Heidemannetal 1994PSTxB2Staubachetal 1989PATxB2and6 keto PGF CRRT对炎性介质的清除 44 死亡率 LianoF KidneyInt1998 53 S16 24 ARFAPACHEII评分与死亡率 APACHEII 急性生理 年龄 既往健康状况评分 45 BloodPurif2001 19 329 346 CVVH对重症胰腺炎APACHEII评分的影响 46 2 急性呼吸窘迫综合征 ARDS CRRT清除体内多余的液体 减少肺内血管外水分 CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生 对呼吸机的需求量减少 可降低呼吸机致肺损伤的发生率 二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用 还可以纠正酸中毒 47 结论 血液滤过可以改善肺气体交换功能 提高氧饱和度 有助于治疗ARDS BloodPurif2002 20 305 323 48 3 心肺体外循环心肺体外循环后易出现血液稀释 液体负荷过重 应用SCUF或CVVH治疗 可以减轻组织水肿 增强左心室舒缩功能 降低肺血管阻力 改善氧合 49 4 充血性心力衰竭 在充血性心力衰竭病人 由于有效循环血量减少 交感系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 血管加压素的释放 造成水 钠负荷增多 部分顽固性心力衰竭对利尿剂 血管扩张剂等无反应 应用SCUF或CVVH可有效地清除水 钠负荷 50 5 肝功能衰竭与肝移植术后 在肝功能衰竭患者 持续性血液滤过 CVVH 与血浆置换 PEX 联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式 51 6 严重的电解质 酸碱失衡重度血钠异常 160mmol L 高钾血症 6 5mmol L 重度酸中毒 PH 7 1 52 应用CRRT治疗肝肾联合移植病人 结论 CRRT可以维持电解质 血流动力学的稳定 是肝肾联合移植中的有效治疗措施 可能会改善器官移植患者的预后 BloodPurif2003 21 129 137 53 7 挤压综合征与横纹肌溶解综合征 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭 应用持续血液滤过 CVVH 或血浆置换 PEX 以对流方式清除循环中的肌红蛋白 54 8 肿瘤溶解综合征 可造成高磷酸盐血症 钙磷复合物沉积于肾间质与小管 尿酸结晶可阻塞肾小管 造成肾功能衰竭 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质 重症病人可采用连续性静静脉血液透析 CVVHD 55 9 药物过量或中毒 在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠强中毒患者 可以持续清除毒物 降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度 BloodPurif2004 22 229 247 56 10 高热 重症感染 中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热 传统降温方法效果差者 可应用正常体温或低温的透析液 或置换液 进行CRRT治疗 57 AcuteRenalFailureinICU 外科医生 ICU医生维持组织氧供增加心输出量改善通气维持血压控制高代谢提供足够营养治疗原发病 治疗目标 肾科医生液体管理溶质控制电解质平衡酸碱平衡 CRRT技术 58 ReasonsforCRRT Mehtaetal AmJNephrol1999 59 接受与未接受CRRT治疗生存率比较 CRRT no CRRT SignificanceAPACHEII2921 13of62 20 50f25 n s Failingorgans518 2 2of11 25 3of