几个临床问题的讨论PPT课件

临床中的几个问题 2010 7 26日科内讨论 2 提纲 关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考 科研课题与方向汇报 感染方面抗生素脑脊液浓度 全身给药 美平 万古局部给药 方法学 PK PD 浓度控制 脑脊液净化细菌流行病学调查 抗生素选择压力 副作用调查 癫痫 快速诊断 涂片 PCR 4 科研课题与方向汇报 中西医合作中医药防治神经外科术后常见并发症防治术后肺炎防治应激性溃疡防治二重感染 抗生素相关性腹泻中医药促进神经外科术后神经功能恢复 5 科研课题与方向汇报 凝血方面血栓弹力图 脑梗与出血 深静脉血栓预测与防治肾脏替代神外术后的抗凝时机 局部抗凝专科药物的滤出率神经专科特色 颅内压监测 控制性升降压与预后 药物选择与比较 神经内分泌 激素与渗透压 电解质变化 代碱 高渗盐水经颅内静脉监测颅内压 6 提纲 关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考 7 关于CRRT CBP 基本操作 管路连接 机器操作 参数解读基本原理 弥散 对流 吸附适应症抗凝方法 全身 局部 不抗凝剂量目标与计算 8 CRRT的概念 CRRT是一种在几小时 甚至几天的时间里连续不断的 根据液体溶质过滤的原理 并可结合透析作用或液体置换 来调节及维持患者血液中的水分 电解质 酸碱的平衡 清除部分对身体有害的成分的血液净化治疗方法 9 CRRT的分类 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过HVHF 高容量血液滤过CPFA 连续性血浆滤过吸附 10 肾衰适应征 少尿 6小时尿量6 5mmol L严重酸中毒 pH70mg dl 25mmol L Cr 3 4mg dl 300 mol L 出现明显的器官水肿 如肺水肿 11 ARF伴脑水肿 ARF伴脑水肿脑水肿是各种脑血管疾患常见的并发症 亦是决定预后的重要因素 当ARF合并脑水肿时 如采用IHD 常导致透后水分进入脑明显增加 加重原本存在的脑水肿 CRRT治疗能避免失衡综合征的发生 维持脑的灌注压及血流动力学的稳定性 12 CRRT的剂量 尿素清除率交换量CRRT治疗败血症所需剂量 Sepsisdose 远远高于肾脏剂量 Renaldose 13 CRRT剂量的设定 CRRT治疗剂量的分类 1 低容量 20ml kg h 2 标准容量 20 35ml kg h 3 高容量 36 50ml kg h 4 超高容量 50ml kg h 14 CRRT治疗剂量的设定依据 1 治疗目的和预期获得的治疗效果患者的代谢状态营养支持的需求炎症反应程度 2 治疗技术的局限心血管状态血管通路和血流量状况 前稀释时置换液体速度要低于血流量的50 后稀释时置换液体速度要低于血流量的20 30 3 凝血状态 高容量 前稀释有助于减少抗凝剂用量 4 治疗上患者的体温控制需求 5 CRRT治疗不良反应营养丢失 药物代谢 凝血系统的活化 感染的几率 6 控制有效治疗时间 7 疗效 医疗成本的比值 15 Q WhatistherightdoseofCRRTA Theidealdose clearancerate inunknown Asinglecentrestudyshowedthatincreasingdoseto35 45ml kg minofeffluentincreasedsurvivalAverageeffluentgenerationrateinAustralia 25ml kg hrWouldwesavelivesifweincreasedit 16 超滤量和膜孔径对炎症因子的清除作用 败血症合并ARF CRRT超滤量与预后相关425例病人的随机对照临床试验发现 CRRT治疗的超滤量由20ml kg h提高到35ml kg h 生存率由41 增加到57 当超滤剂量超过35ml kg h 病人的生存率与剂量呈正相关 17 Q WhatistherightdoseofCRRT问题 什么是CRRT的正确剂量呢 A Theidealdose clearancerate inunknown答 理想的剂量 清除率 是未知的 Asinglecentrestudyshowedthatincreasingdoseto35 45ml kg minofeffluentincreasedsurvival一个单中心试验显示 增加置换液剂量到35 45ml kg min可以改善存活率AverageeffluentgenerationrateinAustralia 25ml kg hr在澳大利亚 平均超滤液速度为25ml kg hWouldwesavelivesifweincreasedit 如果增加超滤量能挽救生命吗 18 Anticoagulationintheworld世界上抗凝的情况 Heparin肝素 398Citrate枸橼酸盐 92Nafamostatmesilate 52萘莫司他甲磺酸盐 蛋白酶抑制剂 LMWH低分子肝素 41Others其它 18 hirudin9 prostacyclin7 danaparoid2 水蛭素9 前列腺环素7 达那肝素 低分子肝素混合物 2 Noanticoagulation 288没有抗凝 DatafromBESTkidneystudy JAMA2005 19 Anticoagulationdifferencesamongcontinents世界范围内的抗凝情况 20 Anticoagulationdifferencesamong4zones在四个地区的抗凝情况 21 Q Anycomparativestudies问题 有什么对照性试验吗 A Therehaveonlybeensinglecentrestudiescomparingoneformofcircuitanticoagulationtoanother目前只有一个单中心试验比较两种抗凝方法Overall mostresultssuggestthatregionalcitrateanticoagulationisperhapsthemosteffectiveapproachtosafelyprolongingfilterlife总的来说 多数结果提倡使用局部枸橼酸抗凝因为它是最有效 最安全的延长滤器寿命的方法 22 Q What sregionalcitrateanticoagulation什么是局部枸橼酸抗凝 A Aformofcircuitbutnotpatientanticoagulation一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法 Givecitrateintocircuitbeforefilter在滤器前注入枸橼酸Citratechelatescalcium andmagnesium makingtheionizedcalciumconcentrationinthecircuitreallylow 0 4mmol L Thismakesclottingdifficult butleadstocalciumandmagnesiumlosses 枸橼酸螯合钙 和镁 使得循环内的离子钙浓度非常低 0 4mmol L 这就可以导致凝血的困难 但导致丧失钙和镁 Replacecalcium andmagnesium inpatientbymeansofseparate central intravenousinfusion需要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁 23 局部枸橼酸盐抗凝法 基础 弥散作用清除枸橼酸钙 从动脉端输入枸橼酸钠 速度为血流量的3 7 静脉端用氯化钙中和 同时使用低钠 117mmol L 无碱基及无钙透析液优越性 较高的尿素清除率和滤器有效时间长缺点 高钠血症 代谢性碱中毒发生率高达26 需监测游离钙 血气等 由于需通过弥散清除枸橼酸钙 该技术仅适用于CAVHD CVVHD CAVHDF及CVVHDF 24 枸橼酸抗凝方案 枸橼酸钠制剂 来源 血液保存液 1 600ml 袋 成分与含量 25 枸橼酸抗凝方案 治疗参数 1 血滤模式 前稀释2 置换液 无钙置换液 26 枸橼酸抗凝方案 治疗参数 3 ACD A泵入速度 为血流速的2 0 2 5 27 枸橼酸抗凝方案 治疗参数 4 抗凝监测 滤器后静脉端采样 血清游离钙浓度iCa2 0 20 0 40mmol L动脉或外周静脉采样 血清游离钙浓度iCa2 1 00 1 20mmol L采血频率治疗开始q2h连续4次 以后q4h连续4次 然后q6 8h至治疗结束 28 枸橼酸抗凝方案 治疗参数 5 血CaGlu泵入速度 为ACD A泵速的6 1 初始8 8 11 0ml h 以后根据抗凝监测调整 29 枸橼酸抗凝方案 治疗参数 体外离子钙浓度调整枸橼酸钠方案 30 枸橼酸抗凝方案 治疗参数 体内离子钙浓度调整葡萄糖酸钙方案 31 局部肝素加鱼精蛋白 适用于存在活动性出血及高危出血倾向的病人肝素盐水 2500IU L 冲洗浸泡管道及血滤器30min 用生理盐水将管路内肝素排净CBP开始后由肝素泵持续经动脉端输注肝素剂量 mg h 01003 QB 60 QB为血流量 mL min 从静脉端注入鱼精蛋白 使体内凝血时间基本不变 鱼精蛋白的量根据中和试验 一般为1 1 1 5简便方法 首剂肝素2000IU 追加1000IU h 静脉端予鱼精蛋白首剂20mg 追加10mg h 32 局部肝素加鱼精蛋白 副作用 快速静脉注射可引起低血压 心动过缓 肺动脉高压 呼吸困难 短暂面部潮红及温热感 缓慢静脉注入 10分钟内不超过50mg 可避免上述反应对鱼过敏 过去曾接受过本品或含鱼精蛋白的胰岛素 如中性鱼精蛋白胰岛素 者 易发生抗鱼精蛋白IgE介导的高敏或过敏反应男性不育症或输精管切除者中某些人易发生对鱼精蛋白高敏反应 在输注本品前给这类患者应用皮质激素或抗组胺药 可防止过敏鱼精蛋白的半衰期较肝素为短 且两者的结合并不稳定 故可发生反跳现象 足量鱼精蛋白中和肝素后8 9小时 个别在18小时后 部分患者可发生肝素反跳和出血 33 局部肝素加鱼精蛋白 副作用 快速静脉注射可引起低血压 心动过缓 肺动脉高压 呼吸困难 短暂面部潮红及温热感 缓慢静脉注入 10分钟内不超过50mg 可避免上述反应对鱼过敏 过去曾接受过本品或含鱼精蛋白的胰岛素 如中性鱼精蛋白胰岛素 者 易发生抗鱼精蛋白IgE介导的高敏或过敏反应男性不育症或输精管切除者中某些人易发生对鱼精蛋白高敏反应 在输注本品前给这类患者应用皮质激素或抗组胺药 可防止过敏鱼精蛋白的半衰期较肝素为短 且两者的结合并不稳定 故可发生反跳现象 足量鱼精蛋白中和肝素后8 9小时 个别在18小时后 部分患者可发生肝素反跳和出血 34 提纲 关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考 35 EarlyvsLateTracheotomyforPreventionofPneumoniainMechanicallyVentilatedAdultICUPatients ARandomizedControlledTrial Design Setting andPatientsRandomizedcontrolledtrialperformedin12ItalianICUsfromJune2004toJune2008of600adultpatientsenrolledwithoutlunginfection whohadbeenventilatedfor24hours hadaSimplifiedAcutePhysiologyScoreIIbetween35and65 andhadasequentialorganfailureassessmentscoreof5orgreater ResultsVentilator associatedpneumoniawasobservedin30patientsintheearlytracheotomygroup 14 95 confidenceinterval CI 10 19 andin44patientsinthelatetracheotomygroup 21 95 CI 15 26 P 07 Duringthe28daysimmediatelyfollowingrandomization thehazardratioofdevelopingventilatorassociatedpneumoniawas0 66 95 CI 0 42 1 04 remainingconnectedtotheventilatorwas0 70 95 CI 0 56 0 87 remainingintheICUwas0 73 95 CI 0 55 0 97 anddyingwas0 80 95 CI 0 56 1 15 ConclusionAmongmechanicallyventilatedadultICUpatients earlytracheotomycomparedwithlatetracheotomydidnotresultinstatisticallysignificantimprovementinincidenceofventilator associatedpneumonia PierPaoloTerragni etal JAMA 2010 303 15 1483 1489 doi 10 1001 jama 2010 447 36 提纲 关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考 37 应有的知识结构 总论 对整体观和平衡观的理解基本概念与知识名词 机体组成及结构分布 水电解质正常代谢水 电解质 酸碱平衡的调节体系各论 不同情况的诊治原则及ICU特点和经验病情重变化快 勤查快治 滴定式治疗治疗的关键和技巧在于速度和量的控制急则治其标 对症 缓则治其本 对因 38 总论 基本概念 电子离子原子价离子结合离解作用 完全 部分 不能 电解质强电解质弱电解质非电解质克分子 Mol K39 1Na23Mg24 3Ca40Cl35 5P31S32C12O16HCO361葡萄糖180 活性微粒数Avogadro常数 6 06 1023 当量 原子量 原子价HPO42 1 8 电中性和离子平衡渗透压 渗量和冰点 Osm mOsm17mmHg取决于微粒数0 533 1 86 286mOsm154mmolNaCl 286mOsm kg 多南氏平衡 膜两边阴阳离子乘积相等 酸碱pH体液内环境及其稳定 细胞外液 神经体液调节 39 总论 机体组成及结构分布和水电解质代谢 两膜 毛细血管壁 细胞膜三间 细胞内 组织间 血管内四平衡 容量平衡 电荷平衡 膜电位 当量浓度 渗透压平衡 摩尔浓度与渗量 酸碱平衡 pH与生命活动 五途径 消化道 呼吸道 肺 肾 皮肤 静脉 40 问题 病人体重70kg 如果失血500ml 需要补充血容量 如果分别用5 葡萄糖溶液 RL液和5 白蛋白溶液补充 各需要多少液体量 计算公式补充液体量 41 用5 GS补充 当葡萄糖液注入血管内时 其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢 只剩下自由水的成分 当这些自由水进入到血管内时 它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配 最终达到一个新的平衡 组织间液 血浆 细胞内液 42 5 GS补充时的用量 5 GS用量其中expectedPVincrement 0 5LDistributionvolume 总体液量 42LNomalPV 3L5 GS用量 0 5 42 3 7L 43 提纲 关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考 44 白蛋白 2004年新英格兰医学杂志发表FinferS所作的多中心随机对照的SAFE TheSalineversusAlbuminFluidEvaluation SAFE 研究显示ICU6997例患者中进行液体复苏使用4 白蛋白与生理盐水相比是安全和等效的 但是在亚组分析中 提示了脑外伤患者使用白蛋白复苏死亡率增加的趋势 研究者针对脑外伤患者进一步随访两年 在2007年发表的结果显示 SalineorAlbuminforFluidresuscitationinPatientswithTraumaticBrainInjury 脑外伤患者 格拉斯哥评分GCS 8 使用白蛋白复苏增加28天及两年 41 8 vs22 2 relativerisk RR 1 88 95 confidenceinterval CI 1 31 2 70 P 0 001 死亡率 两年的扩展格拉斯哥预后评分GOSe5 8白蛋白组也明显降低 36 7 vs55 0 RR0 67 95 CI0 51 0 87 P0 002 45 45 容量替代药品的发展历史 明胶1915右旋糖酐1945血定安 琥珀酰明胶 1965B Braun706代血浆1970Chinese海脉素 聚明胶肽 1972Hoechst羟乙基淀粉 HES450 0 7 1974Fresenius贺斯 HAES steril 1980Fresenius贺斯仿制品1995B BraunAbbott万汶 HES130 0 4 2000Fresenius 46 46 容量替代药品的发展历史 明胶1915右旋糖酐1945血定安 琥珀酰明胶 1965B Braun706代血浆1970Chinese海脉素 聚明胶肽 1972Hoechst羟乙基淀粉 HES450 0 7 1974Fresenius贺斯 HAES steril 1980Fresenius贺斯仿制品1995B BraunAbbott万汶 HES130 0 4 2000Fresenius 47 47 理想的胶体液的要求 良好的扩容效果 效应及持续时间 不影响凝血和止血血浆内无蓄积完全经肾脏排泄组织内无蓄积良好的安全性 48 明胶类 gelatins 分子量中等 28 35kDa 作用时间短 1 2小时 对凝血功能干扰最小 没有用量限制 但有显著的过敏风险 右旋糖酐类 dextrans 分子量 40 70kDa 作用时间延长 2 3小时 改善微循环 显著抑制凝血功能 用量限制15ml kg 24hr 过敏反应风险小 有肾功能损害风险 49 淀粉类 hydroxyethylstarches HES 发展已经历三代 特性受分子量范围 70 450kDa 和取代级影响 有良好的容量效应 作用时间6 8小时甚至更长 分子量决定副作用 对凝血功能有轻到中度的影响 用量限制33ml kg 24hr 6 或20ml kg 24hr 10 过敏样反应风险最小 也有肾功能损害风险 有作者认为HES具备一些潜在的优点 包括 减轻毛细血管渗漏和组织水肿 减轻组织的缺血再灌注损伤 保持胃粘膜血流和pHi 肺水肿发生率低 减轻内皮细胞的激活和白细胞与内皮细胞之间的相互作用 改善微循环血流 减轻白细胞的黏附 但是最新的研究对其 尤其是早期产品 肾脏损害提出了警告 50 50 容量治疗的发展 51 51 D 葡萄糖 1 4 键 直线联接 1 6 键 发出侧支 基本单位 与糖原结构相似 羟乙基淀粉的分子结构 羟已基化 增强支链淀粉抗水解能力增加HES水结合力增加HES渗透压 52 52 分子量分布更集中的优势 最小分子量 15KDVS13KD最大分子量 380KDVS800KD 增加安全性 改善扩容效果 改善扩容效果 减少 减少 53 53 理化特性的发展 更低的克分子取代级 0 4优化的C2 C6取代方式 9 1更集中的分子量分布更接近于生理的体内分子量 54 54 胶体溶液容量效力的比较 Matcalf1954 Kohler1982 Gruber1962 Shoemaker1996 万汶 贺斯6 贺斯10 100 145 6 8h 5 白蛋白 6 右旋糖酐60100 2 3h 明胶70 1 2h 林格氏溶液30 0 5h 55 VISEPEfficacyofVolumeSubstitutionandInsulinTherapyinSeverSepsis容量替代及胰岛素治疗在脓毒血症病人的应用 比较了乳酸钠林格氏液 n 275 和6 或10 HES200kDa 0 5 n 262 平均用量3170ml 用于severesepsisorsepticshock患者的液体复苏 结果显示HES增加了肾衰和RRT的发生率 且呈现剂量相关性 BrunkhorstFMNEnglJMed2008 56 CritCare 2009 13 2 130 2009年SchortgenF与BrochardL进一步总结了相关研究 指出胶体诱导肾损伤的机制在于 增高的胶体渗透压降低了肾小球滤过压 从而降低肾小球率过滤 第一和第二代HES均可诱导产生 渗透性肾病 HES和其他渗透性物质在近曲小管细胞溶酶体内聚集 肾小管间质炎症 因此作者再结合其他临床研究的结果 对HES的应用价值提出了质疑 57 CritCare 2010Mar18 14 2 R40 2010年最新发表的BoussekeyN的文章讨论了第三代HES130kDa 0 4与肾损伤的关系 涉及363例ICU患者 结论是6 HES130kDa 0 4平均剂量763 593ml时不引起急性肾损伤 这一结果似乎也提示了使用剂量对预后的影响 58 Evidence basedcolloiduseinthecriticallyill ATSConsensusStatement 2004年美国胸科医师协会 ATS 在一份共识声明中推荐 非失血性休克的复苏过程中首选胶体 III HES在体外循环的患者 meta analysis 和sepsis患者应慎用 II A 在创伤性脑损伤的患者避免应用胶体 I AmJRespirCritCareMed2004 59 美国Orl