乙肝五项临床意义(1).ppt

2020 4 24 1 乙肝五项临床意义 泰格科信 2020 4 24 2 简介 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的 以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病 由于感染病毒不同以及流行病学 免疫学差异等 临床上分为甲型 乙型 丙型 丁型 戊型以及庚型肝炎 临床以疲乏 食欲减退 肝脏肿大 肝功能异常为主要表现 部分病例出现黄疸 无症状感染常见 2020 4 24 3 乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒 HBV 所致 HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒科中哺乳动物病毒属的一员 完整的HBV颗粒为直径42nm 又称Dane颗粒 分为包膜 厚约7nm 与核心 直径28nm 两部分 包膜内含乙型肝炎表面抗原 HBsAg 糖蛋白和细胞脂肪 HBsAg在肝细胞内合成 没有感染性 血液中数量远多于Dane颗粒 核心部分含有双股DNA DNA聚合酶和核心抗原 HBcAg 是病毒复制主体 2020 4 24 4 HBV由3 2kb核苷酸链所组成 双股DNA分为负链 L 和正链 S 两股 L链共有4个开放读码区即P区 C区 S区和X区 P区 DNA聚合酶的读码框架 作用为调控病毒复制 C区 前C C基因产物经加工修饰成为e抗原 HBeAg 和核心抗原 HBcAg S区 HBsAg编码区 其中的小分子蛋白是引发保护性抗体的主要蛋白 X区 X蛋白有反式激活因子的功能 2020 4 24 5 血清中的Dane颗粒和外膜颗粒毒粒有双层外膜 2020 4 24 6 2020 4 24 7 Dane颗粒 完整的病毒 形态 2020 4 24 8 HBV基因组结构 2020 4 24 9 HBV基因组结构 2020 4 24 10 乙型肝炎特异性诊断方法 血凝法 已经很少使用 酶联免疫吸附试验 ELISA 化学发光免疫试验放射免疫试验分子生物学检测方法斑点杂交 DNA印迹杂交 蛋白质印迹杂交 原位杂交 ISH 聚合酶链反应 PCR 2020 4 24 11 急性乙肝五项标志图表 12345HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc1潜伏期 2急性期 3空窗期 4恢复早期 5恢复期 6恢复后期 7HBV携带 2020 4 24 12 HBV的抗原抗体系统 HBsAg 抗 HBs 成人暴露于HBV后最早1 2周 最迟11 12周血中首先出现HBsAg 急性自限性HBV感染血中HBsAg持续时间大多1 6周 最长20周 慢性可持续多年 抗 HBs是保护性抗体 出现在HBsAg转阴后一段时间 疾病恢复期出现 6 12月逐渐升到高峰 然后逐渐下降 至10年左右转为阴性 半数病人的抗 HBs在HBsAg转阴后数月才出现 2020 4 24 13 HBsAg分型 HBsAg分为10个亚型 主要为adr adw ayr ayw4个亚型 各地区亚型分布不同 我国以adr adw为主 传染源与续发病例之间有共同亚型 因此有流行学意义 2020 4 24 14 HBsAg 抗 HBs检测的临床意义 从未感染HBV的人 HBsAg 抗 HBs应该均为阴性 HBsAg阳性 其他均正常 没有症状 可能为感染后的无症状携带者 抗 HBs阳性表示机体已经有免疫力 可能 感染HBV后未发病而产生 急性乙型肝炎恢复期 乙肝疫苗注射后的主动免疫 特异性高效价免疫球蛋白的被动免疫 2020 4 24 15 急性乙型肝炎临床表现 2020 4 24 16 HBeAg与抗 HBeAg HBeAg是一种可溶性蛋白 一般仅见于HBsAg阳性的血清 HBeAg出现稍晚于HBsAg而消失较早 与DNAP和HBV DNA密切相关 是HBV复制和有传染性的重要标记 前C区基因突变的时候 最常见1896位核苷酸变异 HBeAg可以阴性 而HBV仍在活动复制 甚至病情加重 2020 4 24 17 HBeAg 抗 HBe的临床意义 由于与HBVDNA的密切关系 是临床上表达病毒复制的较为实用的血清学指标 常与DNA水平一致 在慢性乙肝HBeAg 病例大多病变活动 ALT不稳定 抗 HBeAg传染性相对较低 但不是没有 但在HBeAg阴性抗HBe阳性的慢性乙肝却未必表示病毒不复制 有报道抗 HBe阳性的患者HBV DNA阳性率45 4 有报道慢性乙肝 肝硬化 肝癌患者HBeAg检出率下降 而抗 HBe检出率上升 2020 4 24 18 HBcAg和抗 HBc HBcAg主要存在受感染的肝细胞核中 HBcAg较HBsAg有更强的免疫原性 因而抗 HBc比抗 HBs产生早 持久 有较高的血清水平 抗 HBc出现于HBsAg出现后3 5周 当时抗 HBs还没有出现 HBsAg已经消失 只能检测出抗 HBc和抗Hbe 此阶段成为窗口期 2020 4 24 19 抗 HBcIgM和IgG 免疫系统对HBcAg初次应答产生IgM抗体 继发应答产生IgG抗体 IgM抗 HBc是HBV感染后较早出现的抗体 90 于一周内 持续2 134周 高滴度或进行性增高被认为是诊断急性乙肝的金标准 或可鉴别急 慢性HBV感染 IgG型抗体的产生需由HBcAg激活T细胞 需有分化的浆细胞 为特异性反应 因而表示目前或过去已暴露于HBV 2020 4 24 20 HBcAg和抗 HBc的临床意义 HBcAg阳性表示HBV复制 反映了病毒复制水平和毒力强弱 1 对于判断疾病发展和传染性有重要意义 2 检测比较复杂 习惯上只检测抗 HBc 抗HBc不是保护性抗体 抗HBc在疾病恢复过程中不仅不升高 反而降低 抗HBc阳性可能 1 新近感染HBV 2 体内有增殖 3 急性自限性肝炎的恢复期 HBsAg已经转阴 慢性乙型肝炎患者中抗HBcAg阳性率94 4 2020 4 24 21 前S1 PreS1 的临床意义 HBV的S基因包括S1和S2两个部分 分别编码S1和S2两个多肽 有报道在急慢性乙肝患者 PreS1与HBeAg和HBV DNA相一致 尤其急性乙肝 几乎同时出现和消失 2020 4 24 22 HBV分子生物学标记 1 HBV DNA聚合酶 HBVDNAP 位于HBV核心部位 具有逆转录酶活性 是直接反映HBV复制能力的指标 2 HBVDNA 位于HBV核心部位 是HBV感染最直接 特异和灵敏的指标 慢性HBV感染时候可以整合到肝细胞基因组中 称为整合型HBVDNA 2020 4 24 23 乙肝五项的临床意义 2020 4 24 24 2020 4 24 25 2020 4 24 26 2020 4 24 27 2020 4 24 28 2020 4 24 29 2020 4 24 30 2020 4 24 31 2020 4 24 32 母婴传播 母婴传播约占50 以上 其中宫内感染约占4 54 其余为分娩时的感染 分娩时母亲的血液 阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤 粘膜而传染 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中 产前或产程中胎儿吸入母亲的血液 羊水 阴道分泌物而感染 2020 4 24 33 HBV感染的自然史和治疗时机 免疫清除期 非活动或低复制期 再活动期 不治疗但应检测 免疫耐受 需治疗 不治疗但应检测 需治疗 HBV携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 非活动状态HBsAg携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 2020 4 24 34 什么样的乙肝需要治疗 大三阳 转氨酶升高 HBVDNA阳性小三阳 转氨酶升高 HBVDNA阳性转氨酶正常 但肝穿提示炎症活动 HBVDNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化 2020 4 24 35 关于乙肝病毒携带者 所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗 这主要基于以下原因 1 目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝 2 乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差 3 乙肝病毒携带者即便不予治疗 预后依然很好 但必须听从专科医师建议定期复查 生化 AFP B超等 2020 4 24 36 慢性乙肝的治疗 慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 治疗目标 2020 4 24 37 选择治疗方案要考虑到生育问题 抗病毒治疗存在潜在的致畸作用 用药期间不宜怀孕 在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕 核苷类似物抑制病毒能力强 但没有固定疗程 必须长期用药 停药又会面临耐药变异的问题 不停药又不能怀孕 所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验 从伦理上也是不允许做 2020 4 24 38 母婴传播阻断 关键 妊娠前阻断抗病毒治疗后妊娠 拉米夫定 替比夫定 妊娠期阻断避免羊膜穿刺 脐血穿刺关于抗病毒治疗 拉米夫定 替比夫定 关于乙肝免疫球蛋白 出生后阻断 最为重要尽早联合免疫 母婴传播可降低到3 乙肝疫苗主动预防 全程016三针 乙肝免疫球蛋白被动预防 出生后及1月后 剖宫产无法消除感染机会 2020 4 24 39 在意外接触HBV感染者的血液和体液后 可按照以下方法处理 血清学检测应立即检测HBsAg 抗 HBs ALT等 并在3和6个月内复查 如已接种过乙型肝炎疫苗 且已知抗 HBs 10mIU ml者 可不进行特殊处理 如未接种过乙型肝炎疫苗 或虽接种过乙型肝炎疫苗 但抗 HBs 10mIU ml或抗 HBs水平不详 应立即注射乙肝免疫球蛋白200 400IU 并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 20 g 于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各20 g 意外暴露HBV后预防 2020 4 24 40 男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗 胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成核苷类似物可以诱发精子细胞异常因此 无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀孕 2020 4 24 41 治疗期间怀孕了怎么办 所有核苷类似物都没有做过致畸试验 也不允许做 已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑 又称利巴韦林 有明确的致畸作用目前的检测手段B超或羊水检查 都很难查出胎儿是否存在畸形因此 治疗期间怀孕者需要夫妇双方共同协商 权衡利弊做出决策 2020 4 24 42 乙肝患者何时生育比较好 抗病毒治疗停药后6个月经治疗肝脏病变稳定 反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常 没有明显波动时转氨酶较高者 可先用降酶药把转氨酶降下来 待肝功能稳定后停药再怀孕通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左右 维持治疗的时间越长 停药后保持转氨酶正常的时间也越长降酶药代谢很快 停药后即可计划怀孕 2020 4 24 43 怀孕前后应该如何监测哪些指标 在准备怀孕之前 必需综合评估 以选择合适的怀孕时机血清转氨酶B超检查必要时需要进行肝穿刺孕中期需要监测肝功能分娩前不仅要检查肝功能 还要检查凝血情况 必要时分娩后给予止血药物分娩后需要检测肝功能 乙肝两对半 HBVDNA 必要时给予抗病毒治疗 2020 4 24 44 母亲是乙肝 怀孕期间需要用药吗 任何药物对胚胎都有可能产生影响 怀孕早期最好不要用药怀孕早期轻度转氨酶升高者可不作处理 明显升高者需视病情需要而定孕6个月后用药往往是比较安全的子宫内传播的机率很低 即使有也很难预防 不建议用药预防 包括免疫球蛋白和核苷类似物 国内外均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫内母婴传播的循证医学证据 2020 4 24 45 怀孕期间出现肝功能异常怎么办 怀孕早期出现肝功能轻度异常 最好不要用药 避免对胎儿的影响怀孕早期出现严重肝功能异常需要首先考虑孕妇的生命安全 并与产科医生和传染科医生共同协商处理方案怀孕6个月后可视肝功能情况 可适当给予降酶治疗 这时往往是比较安全的 2020 4 24 46 孕妇血液内病毒水平很高怎么办 宫内传播的机率很低 主要胎盘轻微剥离 渗漏的母亲血液进入了胎儿血循环引起的避免剧烈运动如跳跃 跌跤可减少胎盘剥离的风险宫内传播很难预防 没有证据预防性注射免疫球蛋白可以降低此风险 因此不建议常规使用怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险 预防母婴传播最重要的手段是分娩后及时接种乙肝疫苗 并注射乙肝免疫球蛋白 2020 4 24 47 怀孕会使乙肝加重吗 怀孕对肝功能的影响很小 怀孕不会加重肝脏病变怀孕时血容量扩张 血液稀释而白蛋白降低 球蛋白可以代偿性增高胎盘可以分泌碱性磷酸酶 怀孕后血清碱性磷酸酶 分娩时达高峰 2020 4 24 48 父亲是乙肝 会传给孩子吗 父亲是乙肝精液内会含有乙肝病毒 但精液内只有精子进入子宫与卵子结合 通常不会通过精子遗传给孩子日常生活密切接触 孩子如果皮肤