ASA在缺血性二级预防中的应用

阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防的规范应用,缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比,目 录,卒中5年复发率,脑卒中复发率高,卒中后年累积复发率,Framingham研究,第1年,卒中后第1年复发危险为10%， 之后每年5%,男性,女性,42%,24%,第2年,第3年,0,5%,10%,15%,20%,25%,0,10%,20%,30%,40%,50%,脑卒中复发预后差,死亡风险比首发增加1倍,卒中复发致死率、致残率高,Rochester研究,复发卒中30天内的死亡率达20-30%复发卒中存活者 50%有功能残疾,2009 Anti-Thrombotic trial-list Colaboration 荟萃分析,16个二级预防试验研究对象：17000例心脑血管疾病高危患者 均为阿司匹林 vs.安慰剂观察阿司匹林的疗效和安全性,最新针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析,2009最新阿司匹林荟萃分析,2009ATC荟萃分析,缺血性卒中风险下降1/5,心血管事件风险下降1/5,出血性卒中没有明显增加,严重血管性事件风险下降1/5,Antithrombotic Trialists Collaboration, Lancet 2009; 373: 184960,有效预防卒中再发再次证实阿司匹林,2009最新阿司匹林荟萃分析,抗血小板治疗 拜阿司匹林 氯吡格雷 抗凝 治疗 华法林,控制血压控制糖尿病控制血脂生活方式调整颈动脉内膜剥脱术,控制危险因素,AHA/ASA 卒中二级预防的内容,其他,控制高同型半胱氨酸预防脑静脉窦血栓形成等,2002ATC荟萃分析,研究对象：212,000例血管事件高危患者既往心肌梗死史急性心肌梗死既往卒中/TIA急性卒中其他高危因素,197项研究：抗血小板治疗 vs. 对照组90项研究：不同抗血小板治疗比 2/3试验为阿司匹林,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,迄今为止规模最大的抗血小板药物二级预防荟萃分析,阿司匹林降低各种高危患者的血管事件风险,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,严重血管事件风险下降约1/4,非致死性心肌梗死风险下降约1/3,非致死性卒中风险下降约1/4,血管性死亡风险下降约1/6,预防卒中再发阿司匹林有效,急性卒中患者,11%,22%,P0.001,危险性,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林降低卒中/TIA患者的总体血管事件风险,既往卒中 /TIA患者,危险性,唯一阿司匹林与氯吡格雷直接对照的卒中二级预防临床试验CAPRIE研究,评估氯吡格雷(75 mg/ d)与阿司匹林(325 mg/ d) 对降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡联合终点事件的相对疗效和相对安全性。,目的,CAPRIE 研究设计,纳入标准有近期心肌梗死史（35天内）近期缺血性卒中史（7天-6个月内），至少近一周内仍有继发神经系统症状。确诊外周动脉疾病（PAD） 随机分组 氯吡格雷组(9 593 例) 口服75mg/d , 阿司匹林组(9 586 例) 口服325 mg/d 一级终点致死或非致死性缺血性中风、心肌梗死和血管性死亡,CAPRIE试验结果,一级终点的年危险性：氯吡格雷5.32 % ，阿司匹林5.83 %，氯吡格雷较阿司匹林RR下降8.7。（ P = 0.043,95 %CI 0.316.5 ）安全性：二者无显著差异。,CAPRIE Steering Committee. Lancet,1996;348:1329-39,随访13年（平均1.9年,1次/4个月），结论：,卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,所有病人,0.26,0.66,0.0028,0.043,相对风险降低 (%),7.3%,(5.7 to 18.7),3.7%,(22.1 to 12.0),23.8%,(8.9 to 36.2),8.7%,(0.3 to 16.5),人群,P值,相对风险降低/增加 (95% CI),一级终点亚组结果,阿司匹林总事件例数相对多82例，其中PAD组多62例，占80%,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,利于阿司匹林,利于氯吡格雷,CAPRIE研究的局限性,阿司匹林用量过大,阿司匹林疗效被低估阿司匹林不良反应被高估,指南的分析,2008ACC指南及2006ESC稳定性冠心病指南共同指出：,由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。,缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比,目 录,2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者二级预防指南,阿司匹林单独治疗(50-325 mg/d)，或阿司匹林联用缓释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血少板治疗手段。（I,A),WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药,心 血 管 疾 病 预 防-心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008,所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia, A)如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（可能需要终生）阿司匹林治疗。(Ia, A),糖尿病、高血压指南对高危患者二级预防推荐用药,2008年ADA指南、2008年中华医学会糖尿病分会指南：对于有心脑血管疾病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病。（A）,2007ESC ESH高血压防治指南：对于有心脑血管疾病史的高血压患者，应考虑给予抗血小板治疗，首选小剂量阿司匹林，不会增加额外出血风险。,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50-325 mg/d)，缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林(25mg)复发制剂(2次/d)均可作为首选的抗血小板药物（,A)。,依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（a, C）。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期,缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比,目 录,ASA325mg1409,双嘧达莫3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.,患者数,与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好,N=33819, 1988-2002年的51个各类抗血小板药物的临床试验,2004抗血小板药物出血荟萃分析,BMJ 2002;324;71-86,2002ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险,2006阿司匹林出血荟萃分析,The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638,获益与风险与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林 ：,小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当,每千人每年增加 0.3例 颅内出血；每千人每年增加 1.3例 大出血；每千人每年增加 1.2例 消化道大出血。,The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638,0.2 0.5 1 2 5,利于阿司匹林 利于氯吡格雷,副作用 RR(95%CI)任何出血 1.00(0.92-1.09 )任何消化道出血 1.34（1.11-1.61）致命颅内出血 1.00(0.50-2.00)非消化道/非颅内大出血 0.73(0.49-1.09)消化不良 1.18(1.05-1.32)腹泻 0.75(0.65-0.87)便秘 1.39(1.18-1.65)皮疹 0.77(0.68-0.86),N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs,883例患者使用氯吡格雷1年减少1例消化道出血，增加费用超过1百万美金,阿司匹林325mg/d vs.氯吡格雷75mg/d,2006阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析,27,2008ACCF/ACG/AHA专家共识不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林,ACCF:美国心脏病学会基金会 ACG:美国胃肠病学会 AHA:美国心脏学会,不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林加质子泵抑制剂（PPI）。,氯吡格雷溃疡出血复发率较阿司匹林+PPI明显升高,溃疡出血复发率（）,随访（月）,阿司匹林+PPI（奥美拉唑）,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,氯吡格雷,0.7,8.6,出血风险减少91.8,氯吡格雷+PPI可增加再梗死风险,CMAJ. 2009 Mar 31;180(7):713-8,研究对象：急性MI患者氯吡格雷 PPI vs. 氯吡格雷主要终点:为死亡或90天内再发心肌梗死,氯吡格雷联用PPI(泮托拉唑或可避免)90天内再发心梗风险增加27。,2009最新研究,对消化道出血高危患者，推荐使用 阿司匹林PPI，不推荐使用氯吡格雷。所有抗血小板药物中，小剂量阿司匹林 安全性更好。阿司匹林获益风险。,小 结,缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比,目 录,选择药物时，要考虑中国的国情,我国心脑血管疾病患者多同时伴有高血压、高血糖、高血脂等危险因素，为减轻药物经济压力，经济效益比良好的药物无庸置疑是患者的最佳选择。,降压药、降糖药、抗血小板药,Based on drug costs at , accessed 10 February 2006.,常用抗血小板药物每日费用阿司匹林最低,预防1例心血管事件阿司匹林费用最低,Coronary heart disease preventin: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ 2003，327;1264。,10年心血管事件风险为10的人群, 每预防1例事件阿司匹林费用最低,6.Selection of Oral Antiplatelet TherapyAt present, the selection of antiplatelet therapy after stroke and TIA should be individualized.,缺血性卒中二级预防抗血小板药物的选择,AHA/ASA二级预防指南指出： 卒中/TIA后抗血小板治疗应个体化。,根据药物的疗效、安全性、耐受性和经济效益比选择。,阿司匹林有效预防卒中复发；阿司匹林具有良好安全性和经济效益比；阿司匹林是缺血性卒中二级预防指南推荐的首选抗血小