电子病历与医疗质量控制ppt课件

电子病历与医疗质量控制朱立峰上海交通大学医学院附属瑞金医院 HIMSS电子病历功能模型 电子病历功能应用水平分级评价方法及标准 3级 部门间数据交换 初级医疗决策支持医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制 4级 全院信息共享 中级医疗决策支持实现药品配伍 相互作用自动审核 合理用药监测等功能 提供临床诊疗规范 合理用药 临床路径等统一的知识库 6级 全流程医疗数据闭环管理 高级医疗决策支持形成全院跨部门的知识库 如症状 体征 检查检验 诊断 治疗 药物合理使用知识库等 瑞金医院实践 电子病历 病历的基本书写逻辑 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 中医病历书写基本规范 国中医药医政发 2010 29号 电子病历基本架构与数据标准 试行 卫办发 2009 130号 电子病历系统功能规范 试行 卫医政发 2010 114号 卫生系统电子认证服务管理办法 中医电子病历 电子病历质量控制 时限控制 按时完成依赖控制 顺序正确数量控制 防止遗漏逻辑控制 内涵质量 按时完成 时限控制 按时完成 术前提示 术前提示 书写提醒 防止遗漏 依赖控制 防止遗漏 及时审核 上级签名管理 及时审核 入院录 首病 主治医师首次查房记录 交班记录 接班记录 术后首次病程记录 术后当日记录 术后第一日记录 术后第二日记录 文书清点 书写时限后台质控 7日重复住院后台监控 电子病历基本规范 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能 同一患者的相同信息可以复制 复制内容必须校对 不同患者的信息不得复制 本规范自2010年4月1日起施行 为保证病案质量 同一患者每次最多只可COPY15个字符 电子病历COPY逻辑 结构化病史 检查 结构化病史 入院录 结构化病史 手术记录 心脏外科 术前小结 手术指征 冠状动脉搭桥手术模板实施手术前危险评估 术前危险评分表 危险度评分 0 自动计算 分 为 0 1 2 分 轻度危险 预期死亡率0 8 3 4 5 分 中度危险 预期死亡率3 6 分重度危险 预期死亡率11 2 术前危险评分用表 结构化病史 术前小结 结构化病史 术前小结 单病种结构化病史 各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病种的病史书写模版 由各类结构化的医学术语 元素 段落和评分表构成指导和规范特定病种的病史的书写 提升病史质量通过填空的过程 通过设定的公式自动计算所需评估的评分 为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据 自由文本区 智能感知精确定位 结构化数据项 髋关节置换术单病史构成 多层嵌套结构 病史与医嘱联动 内嵌Harris评分表 结构化病史 临床路径 传统词语库 词语库 ICD 10 ICD 9 CM 3 SNOMED 一需求配一词语库 按照上海市卫生局颁布的 医疗护理常规 丛书诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目 涵盖临床评估 检验检查 药物治疗 处置 饮食和护理等要求提示规范的 常规的首诊计划 并列出应执行医嘱 供医生修改确认后下达 诊疗常规知识库支持 诊疗常规知识库 疾病临床表现描述 常规首诊检查医嘱 诊疗常规知识库 指标危机值达标判断电脑屏幕和外设警示灯示警 危急值管理 危急值临床处理流程 一 在病区 收到危急值时 电脑程序灯和物理灯同时亮起 医生去点开程序去确认已经知道该危急值 当右上方出现如下程序灯闪烁时代表该病区出现了危急值 危急值临床处理流程 二 点开该灯 出现如下界面 危急值临床处理流程 三 临检中心自动生成汇总表 危急值临床处理流程 四 在完成危急值确认后 负责医师应在患者病程录中记录危急值收到时间 治疗经过和危急值纠正情况 当班护士在病区危急值记录中进行登记 药品管理控制 门诊药品使用控制抗菌药物使用管理药品配伍禁忌管理处方点评反馈机制药物不良反应上报 处方管理 处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知沪医保 2001 92号 处方管理 门诊合理用药控制 药品使用量限制 门诊合理用药控制 门诊药品使用控制 门诊药品控制管理 多种控制手段和步骤药品流通控制 药品流通管理 药房可发控制药品药理控制 人群及病种用药控制药品性质控制 毒麻精贵药品 皮试药品控制用药行为控制 药品剂量 次数 个数 重复开药控制医生权限控制 医师职级控制 特批及专用药控制药品金额控制 医保处方金额 均次处方金额控制 合理用药管理管理 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发 2008 48号抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号 抗菌药管理 分级管理 非限制使用 限制使用 特殊使用围手术期抗菌药物管理 抗菌药物分级管理 围手术期抗菌药物管理 药品配伍禁忌管理 配伍提示和药品说明 在门急诊 住院 静脉输液配置中心全面使用用惊叹号 红 黄 橙表示禁用 配伍 相互作用和其他问题提示药品详细说明书 处方点评反馈机制 处方点评反馈机制药剂科指定或随机抽取处方药剂师对处方用药进行点评临床科室讨论反馈点评意见 处方点评反馈示例 药物不良反应在线上报 三级医院评审标准 2010年关于印发2010年 上海市质量万里行 活动实施方案的通知沪卫医政 2010 81号 评估标准 落实 医疗质量