临床药物治疗学-第十六章-泌尿系统疾病的药物治疗PPT课件

1 第16章 泌尿系统疾病的药物治疗 2 肾脏泌尿系统输尿管膀胱尿道排除代谢废物及毒物肾脏的功能调节水电解质酸碱平衡内分泌功能 肾素 EPO等 3 4 肾小球肾单位肾小管肾组织结构肾间质 5 系膜细胞 收缩 吞噬功能 产生肾小球系膜基质和介质 基质毛细血管结构影响滤过因素滤过物分子大小及电荷滤过膜的生物化学组成及电荷 6 慢性肾功能衰竭 基本概念病因 发病机制及病理生理临床表现诊断治疗 7 概念 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 简称慢性肾衰为各种慢性肾脏疾病进行性进展所引起的肾单位和肾功能不可逆的丧失导致代谢产物和毒物潴留 水 电解质和酸碱平衡紊乱 内分泌失调常进展为终末期肾衰竭具有全身各系统症状 8 我国发病率 每百万人口约为100 130男性高于女性 分别占60 和40 我国 高发年龄在40 50岁西方国家 高发年龄在60 70岁 9 病因 各种慢性肾脏疾病 原发性肾脏病 肾小球肾炎 我国 慢性肾盂肾炎 小管间质性肾病 遗传性肾病 多囊肾病继发于全身病变的肾脏病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 国外 系统性红斑狼疮性肾病 血管炎肾病 多发性骨髓瘤肾病 高尿酸血症肾病 药物 重金属尿路梗阻性肾病 尿路结石 前列腺肥大 神经性膀胱 尿道狭窄 10 发病机制 健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高压和代偿性肥大学说肾小管高代谢学说脂质代谢紊乱多肽生长因子和细胞因子的作用蛋白尿 11 病理生理 各种尿毒症毒素 影响细胞的基本功能 引起组织器官功能异常小分子物质 12000D 糖基化终末产物 瘦素水 电解质及酸碱平衡失调内分泌激素合成及代谢紊乱促红细胞生成素和1 25 OH 2D3产生减少多肽类激素灭活减少 12 分期 肾功能不全代偿期 肌酐清除率 CCr 50 血肌酐 SCr 133 mol L 一般无临床症状肾功能不全失代偿期 氮质血症期 CCr 50 SCr133 221 mol L 临床症状较轻肾衰竭期 尿毒症早期 CCr10 25 SCr221 442 mol L 临床症状明显肾衰竭终末期 尿毒症晚期 CCr 10 SCr 442 mol L 临床症状严重 13 临床表现 代谢紊乱各系统临床症状 14 1 代谢紊乱 水 电解质和酸碱平衡紊乱水平衡失调 脱水 水潴留钠平衡失调 低钠 钠潴留高钾血症代谢性酸中毒低钙血症高磷血症高镁血症 15 1 代谢紊乱 糖代谢紊乱胰岛素抵抗脂肪代谢紊乱高脂血症蛋白质和氨基酸代谢紊乱营养不良影响发育易感染 16 2 各器官系统症状 胃肠道症状最早 最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜 水 电解质 酸碱失衡等有关表现为纳差 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 唇舌溃烂 口中可有尿臭味严重者可有消化道出血 17 2 各系统症状 血液系统症状 贫血正常细胞 正常色素性贫血主要原因 肾脏促红细胞生成素产生减少 骨髓红细胞生成减少其它原因 感染 肿瘤 慢性炎症状态 铝中毒 继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化 胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等出血倾向凝血功能异常血小板功能减退 18 2 各系统症状 内分泌系统紊乱促红细胞生成素减少1 25 OH 2 D3减少肾素可正常或升高继发性甲旁亢下丘脑 垂体 肾上腺轴功能异常 性腺功能降低 甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降 如胰岛素 19 2 各系统症状 心血管系统症状 高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化 20 2 各系统症状 肾性骨病 尿毒症时的骨骼改变原因 钙磷代谢异常 继发性甲旁亢 1 25 OH 2D3缺乏加重因素 酸中毒 铁负荷过重 营养不良 贫血等表现 关节周围炎和关节炎 骨痛 骨折 肌无力 原发性肌腱断裂 骨骼变形 生长迟缓 骨质疏松 转移性钙化等 21 2 各系统症状 精神神经系统症状 外周神经病对称性 缓慢进展早期有肢体麻木 后可出现不安腿综合征烧灼足综合征 较少见后期出现运动神经异常 下肢远端多见 特征有深腱反射消失 肢体无力 步态不稳植物神经病变常见有胃轻瘫 体位性低血压 汗腺分泌减少 22 2 各系统症状 尿毒症脑病常见于老年患者随病程进展 出现情绪 性格改变早期表现 淡漠 疲乏 神志昏乱 注意力下降 记忆减退 嗜睡 昼夜节律改变等后期表现 判断力丧失 易激惹 行为改变 幻觉 妄想 焦虑 昏睡 昏迷等 23 2 各系统症状 肺部症状肺水肿 胸膜炎 胸腔积液肺部感染肺内转移性钙化 24 2 各系统症状 皮肤症状瘙痒常见面色萎黄尿素随汗排出 在皮肤表面形成一层尿素霜 25 2 各系统症状 免疫功能失调体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染 26 诊断 27 确定诊断血尿素氮 血肌酐升高 GFR下降伴贫血 钙磷代谢失调 水 电解质及酸碱平衡失调B超显示双肾萎缩 28 诊断 寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病膜增殖性肾炎 急进性肾炎 狼疮性肾炎糖尿病肾病 骨髓瘤肾病等进展较快慢性间质性肾炎 进展相对较慢 加重慢性肾衰病情的可逆因素血容量不足严重感染肾毒性药物尿路梗阻心血管病变严重的水 电解质和酸碱平衡失调急性应激状态饮食未控制 29 治疗原则 积极治疗原发病和加重因素 包括各种并发症 饮食疗法 是治疗基础适时开始透析治疗最后王牌 肾移植 30 药物治疗原则 严格控制血压最重要治疗措施要求 平稳降压避免使用肾毒性药物如氨基糖甙类 磺胺类等抗生素慎用解热镇痛药 31 1 积极治疗原发病和加重因素 治疗原发病是治疗的关键积极寻找并纠正加重病情的可逆因素 水 电解质及酸碱失衡 感染 使用肾毒性药物 尿路梗阻 心衰 心律失常 高血压等并发症 32 附 肾衰并发症的治疗 水 电解质及酸碱失衡钙磷代谢失调少食含磷高的食物 如动物内脏等增加饮食中钙的摄入活性维生素D3治疗 33 治疗并发症 水钠平衡失调限制水盐摄入 钠盐摄入在1 0 3 0g 天使用利尿剂SCr200 mol L需选用速尿40 80mg静脉注射或口服 每日2 3次在肾功能重度减退而血容量过多造成心衰等严重症状时 应紧急行透析治疗 34 治疗并发症 高钾血症去除引起高钾的原因 如高钾食物 黄豆 慈菇金针菜 冬菇 香蕉 花生等 的摄入增加 使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂等 严重酸中毒 输血 组织分解 发热等对于轻度高钾血症者 给予口服降钾树脂血钾 6 5mmol L 出现心电图改变 肌无力等症状时 须紧急处理 10 葡萄糖酸钙静注或5 碳酸氢钠静推 或静注25 50 葡萄糖 同时皮下注射胰岛素经上述处理无效者 即行紧急透析 35 治疗并发症 代谢性酸中毒轻 中度 口服碳酸氢钠1 0 2 0g 每日三次严重 患者出现意识障碍 深长呼吸时 应静脉补充5 碳酸氢钠溶液药物不能纠正时 应紧急血液透析 36 治疗并发症 心血管并发症高脂血症低脂饮食运动药物治疗 常用辛伐他汀25mg 口服 每日一次或普伐他汀10mg 口服 每日一次 甘油三脂显著升高者 常用吉非贝齐600mg d 37 治疗并发症 高血压目标值 一般在140 90mmHg以下合并糖尿病者 应控制在130 85mmHg伴蛋白尿者应降至125 75mmHg以下低盐饮食 体育锻炼和减肥 38 药物治疗 常需联合治疗 方案 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 如洛汀新10mg 口服 每日一次 血管紧张素 受体拮抗剂 如科素亚50mg 口服 每日一次 钙通道阻滞剂 一般选用长效制剂如络活喜5 10mg 口服 每日一次 受体阻滞剂 如倍他乐克 25 50mg 口服 每日二次 其它 如长压定 可乐定等 可根据病情需要选用 39 治疗并发症 尿毒症性心包炎积极透析心包填塞时应立刻行心包切开引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术 40 治疗并发症 心力衰竭限制水钠摄入常用扩血管药物 如硝酸盐制剂难以控制的心衰 积极行透析超滤药物如洋地黄类 利尿剂 氨茶碱等通常效果不佳 且易致药物蓄积中毒 故一般不用 41 治疗并发症 肾性贫血重组人促红细胞生成素的应用EPOHct 25 开始使用 初始剂量50 100u kg 每周三次 剂量宜个体化 皮下注射目标值为Hct30 35 血红蛋白100 120g L 用药2 4周后根据疗效调整剂量 达目标值后剂量减少20 30 维持治疗副作用 高血压 高凝状态 癫痫发作等其它治疗 输血 维持性透析等 42 治疗并发症 肾性骨病早期 降磷补钙 纠正酸中毒已发生继发性甲旁亢 血PTH 400ng ml时 补充活性维生素D3 常用罗钙全 0 25 g 口服 每日一次如仍未控制 采取罗钙全冲击治疗 2 4 g 口服 每周二次 至血PTH 200ng ml后改常规口服上述治疗仍无效 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术 43 治疗并发症 神经 精神和肌病症状充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3 促红素 加强营养补充 44 治疗并发症 肺部症状充分透析纠正营养不良 贫血和心衰皮肤瘙痒纠正继发性甲旁亢 充分透析外用乳化油剂 口服抗组胺药物 理疗 45 2 饮食疗法 优质低蛋白饮食 低蛋白 能满足人体基本生理需要 又不致发生氮质血症Ccr50 80ml min 每天每公斤体重摄入蛋白1 0 1 2gCcr25 50ml min 每天每公斤体重摄入蛋白0 8 1 0gCcr 25ml min 每天每公斤体重摄入蛋白0 6g 46 2 饮食疗法 优质 富含必需氨基酸的蛋白质如鸡蛋 牛奶 瘦肉等减少植物蛋白的摄入 如花生 黄豆及豆制品等可部分采用麦淀粉作主食代替大米 面粉已透析的患者 蛋白质宜适当放开 维持性血透以每天每公斤体重1 0 1 2g 腹透患者以每天每公斤体重1 2 1 5g为宜 47 2 饮食疗法 必需氨基酸疗法肌酐清除率 Ccr 25ml min的患者 给予极低蛋白饮食 每天每公斤体重0 3g 的同时给予外源性必需氨基酸或者 酮酸治疗 如开同 口服每次4 8片 一日三次 48 2 饮食疗法 高热量饮食热量摄入 每天每公斤体重35千卡 老人及肥胖患者应适当减少碳水化合物应占热量摄入的60 70 脂肪应占总热量的30 40 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1 1 49 2 饮食疗法 其他限制磷的摄入限制食盐 Na 摄入限制钾的摄入 如尿量正常可不限制伴水潴留患者应严格限制液体入量 无水潴留患者 应多饮水 以利代谢产物排泄补充维生素和微量元素 尤B族维生素 锌和铁 50 3 适时开始透析治疗 开始透析时机 血肌酐 707 mol L出现尿毒症临床表现经治疗不能缓解 51 血液透析 机制 通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物适应证 大多数慢性肾衰患者 尤其适于合并腹部疝或腹膜 肠道疾患 或先前腹膜透析失败患者透析通路 血透前数周应预先作动静脉瘘 内瘘位置一般在前臂 能耐受针头反复穿刺作为血流通道 可使用多年 52 血液透析 方法 一般每周血透三次 每次4 6小时常见的并发症 低血压 肌肉痉挛及恶心 呕吐等效果 对水平衡及毒素快速清除有利 但对血流动力学影响较大 开始血透6周内 尿毒症症状可望好转 血尿素氮 血肌酐不能完全降至正常 53 腹膜透析 特点 设备简单 操作容易 安全有效 便于在家庭中进行方法 治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内 通过透析管将透析液输入腹腔 每