安徽省最新版病历书写规范培训版

2015版病历书写规范解读2015年5月,2015版病历书写规范编写依据：中华人民共和国执业医师法中华人民共和国侵权责任法医疗事故处理条例病历书写基本规范医疗机构病历管理规定（2013年版）电子病历基本规范中医病历书写基本规范,参 阅：山东省最新病历书写规范解读北京大学人民医院知情同意书汇编,第一节 概 述,一、医疗知情同意书的概念 医疗知情同意书是在施行某项医疗行为之前，充分告知患方相关的医疗信息如病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等，并征得患方同意后，与其签订的医疗文书；它具有督促和证明医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和承担医疗风险的证明文件。,医疗活动中的告知与知情，是医患双方互相告知和双向选择。医方应当如实告知患方有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也应向医方介绍病史、配合相关检查等，不能隐瞒病情，让医方能够选择适宜的诊疗方案。,二、告知的对象 告知的对象可以是：患者本人、患者监护人、委托代理人、近亲属、医疗机构负责人或被授权的负责人。,（一）患者本人 民法通则规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。” 医疗机构应当首先告知有完全民事行为能力的患者本人。,（二）患者的监护人 当患者为未成年人、精神患者等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。,民法通则规定，无民事行为能力的人包括两种： 1、不满10周岁的未成年人。 2、不能辨认自己行为的精神患者（包括痴呆症人）。,民法通则规定，限制民事行为能力的人包括两种人： 1、年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 2、不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神患者（包括痴呆症人）。,第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。,第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：配偶、父母，成年子女，其他近亲属。,三（委托代理人） 临床诊疗过程中，有完全民事行为能力的患者也可授权他人代为行使知情同意权，被授权人可代理患者签署知情同意书。但被授权人签署知情同意书前，患者应先签署授权委托书并存入病历。,四（近亲属）部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（如患者年满18周岁，处于休克、昏迷、麻醉等意识丧失状态），其近亲属可代为行使知情同意权。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。,近亲属及顺序依次是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。近亲属必须是完全民事行为能力人方能签署知情同意书。,（五）医疗机构负责人或被授权的负责人 为抢救患者，在患者法定代理人或被授权人或近亲属无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。,常见有以下几种情形： 1、患者病情危重，意识丧失，急需抢救或手术，无线索与其代理人或近亲属联系。 2、患者病情危重，意识清醒，其代理人或近亲属不能及时赶到医院签字。 3、意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无线索与其代理人或近亲属联系。,三、告知的形式 告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。因诊疗过程有许多不可预测性以及诊疗项目繁多，无法对项目一一列出，采用何种形式告知应根据具体情况而定。,（一）口头告知 对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查及治疗，可以通过口头告知的形式，如周围浅表静脉穿刺抽血检查及输液，常规肌肉注射等。,（二）书面告知 临床最常用的告知形式。对有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查及治疗、临床实验性的诊疗措施、医疗费用高昂的诊疗，应当在医患双方签署书面知情同意书后进行，如各种手术、麻醉、胸腔及腹腔穿刺、各种穿刺活检、输血等。,（三）公示公告 对一般公共信息，如门诊就诊流程、门诊医师出诊情况、急诊绿色通道、患者选择医生等情况，医院可通过宣传橱窗（栏）、电子屏幕公告、电子触摸查询装置、网站、查询电话、编印、发放各类资料等形式向患方告知。,四、告知的内容（一）采取的医疗措施及必要性在采取医疗措施前，应告知将要采取的医疗措施的名称、理由及目的、希望达到的效果、对患者的危害程度及侵袭范围等。,（二）患者病情 医方对于患者罹患的病情及其程度、与主要疾病相关的既往病史的说明、预后等应当全面详细地向患方告知。,（三）可能医疗风险说明 该医疗行为全程可能出现的风险及概率、并发症、副作用等，应说明危害结果预防的可能性；还应该包括个别不可预测的风险。发生意外时医方的救治对策和措施。,（四）有无其他可替代的医疗措施 医方应告知患方被推荐的检查或治疗信息的优缺点，还应告知其他可供选择的诊治方案信息。某一具体疾病的诊疗方法可能有几种，应从患者的病情、医院对该疾病诊疗手段技术水平、所需的医疗费用及患者的接受程度等相关信息分析，告知患者最适宜的诊疗方案。,医方也应尽可能将可替代的医疗措施予以告知。内容包括：有无可替换的医疗措施；可替代医疗措施的治疗效果、有效程度；可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围以及可能引起的并发症及意外；为何不采取此替代医疗行为。,如尿毒症患者需要行替代治疗，应将3种主要治疗手段腹膜透析、血液透析、肾移植的优缺点与患方分析，结合患者病情等多种因素建议目前该患者最佳的替代治疗手段，医师要一一告知患方。,再如使用的一些贵重耗材（如心脏起搏器、人工关节等），在应用前应将医院内可使用的厂家产品型号、优缺点分析、价格等进行详细介绍，供患方选择。,（五）诊疗费用 医疗费用已成为患方选择诊疗方式的一项重要因素，医方应当告知患方相关医疗措施所需的大致费用。,（六）医疗责任的分担 明确发生上述医疗风险治疗费用由患方承担，赋予医务人员在出现紧急情况时享有先行处理权。,（七）医疗活动中其他应告知内容 在医疗过程中，还涉及其他须向患者告知的内容，如糖尿病饮食治疗的方案及重要性等；由于医院条件及技术水平的限制无法开展诊疗的情况下，应当告知患者转诊或请求会诊等。,（八）备注和签字 医疗知情同意书备注项用来记载医疗知情同意书之外应予以特别注明的事项，如患方拒绝医疗行为、放弃同意权等。,五、告知的要求（一）实事求是 应将患者病情及预后、诊疗措施、可能的并发症、医疗风险、药物毒副作用等有关的诊疗信息如实告知，告知的内容应当让患方知情，并能够据此做出正确判断和理智决定。,（二）及时全面 作为一个关系到患者生命及利益的特殊行业，病情的演变及变化有许多不可预见性。因此，发现问题应该及时与患方沟通并告知，特别是对新患者、危急重症患者、手术前后患者、老人及小孩。此外，还应该及时全面的对患者进行综合评估。,（三）通俗易懂 应用通俗易懂、患方能够理解的语言进行沟通交流，少用或不用专业词汇，告知内容应明确无误，应让患方充分理解并明白，便于选择。,（四）书面告知 书面告知是医疗过程中最常用的告知形式，是能被民众把握和认定意思的表示，是法律中所能评价的形式，有利于举证。对需取得患方书面同意方可进行的医疗活动，必须在双方签署同意后方可实施。若患方拒绝签署意见，应将相关情况及过程记录在病程记录中，必要时向主管部门汇报。,第二节 知情同意书履行的主体,一、医方 由实施医疗活动的并具备执业资格的医务人员进行告知并签字。,二、患方 （一）患者本人签署知情同意书。 （二）依据卫生部病历书写基本规范第十条规定：对需取得患者书面同意后方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。,患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。,第三节 知情同意书的种类和内容,一、以手术和特殊治疗为主 知情同意书是临床最常用的一种形式。它是以告知风险为主，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书、各种活体组织检查等。该方式实施前，经治医师应告知该操作的相关情况，并由患者签署是否同意的医学文书。主要内容包括：目前诊断、手术或特殊诊疗名称、可能出现的风险及并发症、患者签署意见并签名、经治医师和操作者签名、日期等。,同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多次检查治疗，在实施前必须进行病情告知，并且在第一次签署的知情同意书上再次确认签字，并注明日期（已明确设置“多次输血”的输血治疗知情同意书除外）。,以手术和特殊诊疗为主签署知情同意书是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的诊疗手段。 2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的诊疗。,3、费用较高，可能对患者造成较大经济负担的诊疗措施。4、临床实验性检查和治疗。,二、以征求意见为主 以征求意见为主，一部分只需要口头告知，如会诊同意书、转院同意书等。主要内容包括：目前诊断、治疗情况、主要目的等。,三、以告知某些单一情况为主 这类告知较为简单，仅告知患方单一情况。如病危（重）通知书、欠费通知书、死亡通知书等。主要内容包括：姓名、床号、科别、住院号、目的等。,病危（重）通知书包括科别、床号、住院号等基本信息，还应包括目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。病危（重）通知书一式三份，一份放置病历中存档，一份给患者家属，一份送医务主管部门备案。,四、委托书 无民事行为能力的患者也可授权他人代为行使知情同意权，但委托人和受托人需先签署授权委托书并存入病历。主要内容包括：委托人（患者）和受托人姓名、年龄、委托人和受托人之间的关系、双方签名、日期等。,五、输血（血液制品）治疗知情同意书 输血（血液制品）治疗知情同意书是指输血（血液制品）前，经治医师向患者告知输血（血液制品）的相关情况，并由患者签署是否同意输血（血液制品）的医学文书。,主要内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、目前诊断、输血指征、拟输血成分及量、输血前有关免疫学检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者或代理人签署意见并签名、医师签名并填写日期。,同一次住院期间多次需输血（血液制品）时，每次输血（血液制品）前必须进行告知输血（血液制品）的相关情况，并在病程中记录“输血记录”，在输血知情同意书中勾选“多次输血”。,临床输血时应按照临床输血技术规范操作，输血（血液制品）前除签署输血治疗知情同意书外，还须完成相应的免疫学检验项目，输血后将配血单保存在病历中。,临床使用血液制品前也应签署输血（血液制品）协议书。血液制品特指各种人血浆制品。包括人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、组胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白等。,六、其他知情同意书 自费药品项目使用知情同意书、拒绝医疗同意书、外出请假申请单等。因病情需要，需对患者进行某种主要检查、治疗（一般指其他手段不能替代）而患方拒绝时，亦应签订书面的拒绝诊疗书，经治医师应向患方明确告知不接受此项诊疗对病情的影响、可能出现的不良后果等，经治医师和患方签名，存入病历。,住院期间不允许患者请假，若因特殊情况需离开医院或病区，需签署书面外出请假申请单。,同意书是我国侵权责任法要求规范的必需内容。作为医疗诉讼的法律文件，需要不断修改，逐步完善。制定的知情同意书不可能全部满足临床需求，适时的医患沟通有时可能更为重要。,执行中还应注意以下几点： （1）医务人员对患者进行全面告知是应尽的法定义务。 （2）告知不足的后果是要承担法律责任的。,（3）履行告知义务不是走过场，而让患方明白才是真正履行好了告知义务，才是告知的主要目的。 （4）让患方真正的知情，知识经验的积累、以人为本的信念和通俗易懂的表达、需要有问必答的耐心。,（5）建立医患互信关系，是实现圆满告知的基本保证。 （6）全面履行告知义务，是对关键内容相对、客观、精准的浓缩和概括，是医生执业的基本素质，需要不断学习、提高。,（7）医疗告知内容记录的缺失，不能以难以全面告知和工作繁忙为借口，法律是不会给过失机会的。（8）即使履行了告知义务，但由于医疗过错行为导致患者出现损害后果，并不能因为已履行告知义务而免责。,第四节 常用知情同意书示例,一、入院须知 （P472）二、入院宣教 （P475）三、授权委托书 （P478）四、输血/血液制品治疗知情同意书 （P479）五、使用自费药品和医用耗材告知同意书 （P481）六、拒绝和放弃医学检查告知书 （P482）,七、拒绝或放弃医学治疗告知书 （P484）八、自动出院或转院告知书 （P485）九、尸体解剖告知书 （P487）十、口服糖皮质激素治疗知情同意书 （P488）十一、心包穿刺检查治疗知情同意书 （P491）十二、血管造影术知情同意书 （P494）十三、放射治疗知情同意书 （P496）十四、中心静脉置管及化疗知情同意书（P499）,十五、放射科介入诊疗知情同意书 （P502）十六、胸腔穿刺术知情同意书 （P505）十七、腹腔穿刺术知情同意书 （P507） 十八、腰椎穿刺术知情同意书 （P510）十九、腰