三章水电解质紊乱PPT课件

1 第三章水 电解质代谢紊乱 2 患儿 男 7岁 主诉 恶心 呕吐 腹泻半天 现病史 中午在街上吃凉皮后 感肚子不适 于下午4时许腹痛 随即恶心 呕吐 腹泻 呕吐物为所进食物 气味酸臭 便稀 呈水样 无脓血 每次150 200ml 已有7 8次 口渴 饮后即吐 尿少 实验室检查 血钠125mmol L血浆渗压260mosm L 血钾3 5mmol L RBC600万 mm3 白细胞14000 mm3 大便中有粘液和变性的中性白细胞 3 第一节水 钠代谢紊乱一 正常水 钠代谢 一 体液的容量和分布1 体液 是水和溶解在其中的溶质所组成 分布於组织细胞内 外 ECF构成人体的内环境 2 容量与分布 1 容量 成人体液占体重60 4 2 分布 ICF占体重40 其中组织间液15 ECF占体重20 血浆5 3 第三间液 跨细胞液 是分布于密闭的腔隙的体液 由上皮细胞分泌 二 体液电解质成分 5 阳离子 Na K Ca2 Mg2 等 1 ECF阴离子 Cl HCO3 HPO42 SO42 有机酸 蛋白质等 ECF蛋白质含量仅有0 05 0 35 血浆蛋白为7 阳离子 K Na Ca2 Mg2 等 2 ICF阴离子 HPO42 蛋白质 HCO3 Cl HSO42 等 6 注意 1 体液中阴 阳离子总数相等 电中性 2 ECF ICF渗透压相等 三 水的生理功能和水平衡1 生理功能 1 生命活动的场所 生化反应必需物 参与水解 水化 加水 脱氧等 良好溶剂 加速生化反应 消化 呼吸 运输 排泄 7 2 调节体温 比热大 流动性大 使物质代谢中产生热量随血流 在体内迅速均匀分布 3 润滑作用 4 水在体内存在形式不同 作用不同 结合水 是与蛋白质 粘多糖和磷脂等结合的水 有复杂的生理作用 心脏含水79 主要含结合水 血液含水83 8 2 水平衡 摄入ml d排出ml d饮水1000 1300尿量1000 1500食物水 700 900皮肤蒸发500代谢水300呼吸蒸发350粪便150合计2000 25002000 2500 9 四 电解质生理功能 1 维持渗透平衡和酸碱平衡 2 维持神经 肌肉 心肌 腺体等细胞的RP 并参与AP的形成 3 参与新陈代谢和生理功能活动 五 体液容量及渗透压的调节 疾病及外环境的剧烈变化和一些医源性因素均可导致水 电解质代谢紊乱 使原疾病加重或直接引起重要器官功能严重障碍甚或危及生命 10 六 水与钠平衡的调节 Regulationofwaterandsodiumbalance 11 1 渴感 thirst 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感 12 2 抗利尿激素 antidiuretichormone ADH ECF渗透压 有效循环血量 13 14 3 醛固酮 aldosterone 有效循环血量 15 致密斑 16 4 ANP的调节作用及机制 1 舒血管降压 舒血管BP 心率 CO RAS 2 对抗内皮素缩血管作用 交感神经 17 3 排钠 利尿 肾脏 GFR 肾小管重吸收 排钠利尿抑制有关激素 肾素 ALD分泌血容量 和ADH释放 4 负调节 血管内皮细胞抑制成纤维细胞增值平滑肌细胞 18 二 水 钠代谢障碍的分类 一 依血钠浓度和体液量来分1 高钠血症 依体液容量可分为 1 低容量性高钠血症 高渗性水 2 高容量性高钠血症 3 等容量性高钠血症2 低钠血症 依体液容量可分为 1 低容量性低钠血症 低渗性脱水 2 高容量性低钠血症 3 等容量性低钠血症 19 3 正常血钠性水变化 1 水肿 2 等渗性脱水 二 依体液渗透压来分1 高渗性脱水2 低渗性脱水3 等渗脱水4 低渗性水过多 水中毒 5 高渗性水过多 盐中毒 6 等渗性水过多 水肿 20 三 高钠血症 hypernatremia 血清 Na 150mmol L 体Na 总量与血 Na 并不平行 21 一 低容量性高钠血症 hypovolemichypernatremia 高渗性脱水hypertonicdehydration 特征 失水 失钠 血清 Na 150mmol L 血浆渗透压 310mOsm L 22 1 原因 causes 1 入量不足 decreaseofintake 2 丢失过多 lostfromECF 水源断绝丧失口渴感进食困难 大量出汗呼吸道蒸发尿崩症和渗透性利尿肠道失液 部分婴幼儿腹泻 23 2 低容量性高钠血症 高渗性脱水 对机体的影响肾上腺皮质球状带 ALD分泌 肾对Na 重吸收 尿 Na Cl 或 早期 渗透压感受器 垂体释放 肾水重吸收 尿量 比重 失水 失钠 血 Na 血浆晶渗压 下丘脑刺激 ADH 渴中枢 口渴 欲饮ECF晶渗压 心率 ICE的水外出ECF 不太明显 血容量 不太明显 不易休克 皮肤脱水 蒸发 脱水热细胞脱水功能代谢障碍脑细胞脱水精神 神经脑体积 严重 颅内负压 脑出血症状注意 严重时血容量 CO 肾血流量 入球A压 肾小球旁细胞分泌肾素 ALD分泌 尿 Na 或缺无 肾对Na 重吸收 24 失水 失Na 2 影响 effects 醛固酮分泌早期不增多 晚期增多 25 低容量性高钠血症主要丢失ICFECF高渗主要脱水部位ICF减少 26 化验 渗透压 Na Cl 血液浓缩 RBC计数 Hb 血浆蛋白含量 血中NPN 尿少 比重 27 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 及时补水 适当补钠 28 二 高容量性高钠血症 hypervolemichypernatremia 特点 血容量 血钠均增高 29 1 原因和机制主要原因是盐摄入过多或盐中毒 1 医源性盐摄入过多 2 原发性钠潴留 30 2 对机体的影响 31 3 防治的病理生理基础 防治原发病 肾功能正常者可用强效利尿剂 腹膜透析 32 三 等容量性高钠血症 isovolemichypernatremia 特点 血钠升高 血容量无明显改变 33 1 原因和机制为原发性高钠血症 病变部位可能在下丘脑 可能由于下丘脑受损 其中的渗透压感受器阈值升高 渗透压调定点上移 特点 血钠升高 但血容量是正常 34 细胞外液高渗脑细胞脱水皱缩 甚至扯破脑静脉而致脑局部和蛛网膜下腔出血中枢神经系统障碍 2 对机体的影响 35 3 防治的病理生理基础 防治原发病 补充水分以降低血钠 36 四 低钠血症hyponatremia血 Na 130mmol L 37 一 低容量性低钠血症 hypovolemichyponatremia 低渗性脱水hypotonicdehydration 特征 失Na 失水 血清 Na 130mmol L 血浆渗透压 280mOsm L 38 1 原因 1 胃肠道失水 丧失大量消化液只补水 2 皮肤失水后只补水 大汗 大面积烧伤 39 3 肾性失Na 肾上腺皮质功能减退 Addison病等ALD分泌 长期使用高效排Na 利尿剂 肾实质性疾病 急性肾衰多尿期 慢性间质性疾患肾髓质渗透梯度不能维持和髓攀升支功能受损 肾小管酸中毒泌H H Na 交换 Na 排出 4 液体在第三间隙积聚 胸 腹水大量形成 40 2 对机体影响 肾上腺皮质球状带 ALD分泌 肾对Na 重吸收 尿 Na Cl 或 甚或缺无 渗透压感受器 垂体释放 肾水重吸收 尿量 或稍 失水 失钠 血 Na 血浆晶渗压 下丘脑刺激 ADH 早期 渴中枢刺激 口不渴 不欲饮ECF晶渗压 ECF的水入细胞ECF 血容量 易休克注意 严重时或后期 胸腔大V血容量 回心血量 容量感受器刺激 传入冲动 对ADH释放抑制 左房 CO 肾血流量 入球A压 RAS激活Ang 垂体ADH释放 血 Na 口渴肾对水重吸收 尿量 比重 41 失Na 失水 水移入 细胞 2 影响 effects 无渴感 42 低容量性低钠血症的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁循环衰竭 43 3 临床表现 1 ECF渗透压 ADH 低渗尿 2 ECF渗透压 ECF向C内转移 ECF显著 易发生休克 组织脱水和外周循环衰竭症状 Bp 脉速 V塌陷 3 血 Na 低 致密斑Na 负荷 RAAS激活 尿中Na Cl 排出 但肾性失钠者 尿Na 升高 44 4 早期 ECF低渗 无口渴 血容量 血管紧张素II 口渴中枢 口渴 5 明显脱水体症 4 防治原则 1 消除原因 防治原发病 2 补充血容量 NaCl液 3 防治休克 45 二 高容量性低钠血症 hypervolemichyponatremia 水中毒waterintoxication 概念 肾排水功能降低 输入过多水时 引起水潴留 并伴有低钠血症的一系列症状和体征 特征 血清 Na 130mmol L 血浆渗透压 280mmol L 体Na 总量 正常 体液量 46 1 原因 1 排出障碍 肾排水功能障碍 ADH分泌过多 2 摄入过多 等渗性脱水补水过多 水的摄入过多 肾排水能力 47 水潴留 3 影响 effects 48 细胞内外液量均 渗透压均 水潴留的主要部位是细胞内 对机体危害最大的是脑水肿 49 4 防治的病理生理基础 预防 限水 排泄 利尿 转移 小剂量高渗盐水 减轻细胞水肿 50 三 等容量性低钠血症 isovolemichyponatremia 特征 血清 Na 130mmol L 血浆渗透压 280mOsm L 血容量无明显变化或轻度增加 1 原因 主要见于ADH分泌异常综合征 1 恶性肿瘤 2 CNS疾病 创伤 感染 卜啉症等 3 肺部疾病 结核 肺炎 真菌感染 肺脓肿 以上原因使ADH异常释放 51 2 血容量不增加的机制 1 ADH 血容量 ANP释放 近曲小管Na 重吸收 2 滞留水2 3在细胞内 1 3在细胞外 1 12在血管内 3 对机体的影响 1 轻度无明显影响 2 严重致脑细胞水肿 52 五 等渗性脱水 isotonicdehydration 特征 水 钠成比例丢失 血清 Na 130 145mmol L血浆渗透压280 310mOsm L 1 原因 等渗体液在短期内大量丢失 1 消化液大量丢失 严重腹泻 引流 小肠瘘 肠梗阻 2 大量胸 腹水形成及抽放 53 2 对机体的影响 ECF等渗丢失 细胞没有水的移动 主要丢失的ECF 对机体影响基本同低渗性脱水 临床较少见 54 五 水肿 edema 概念 过多的体液积聚在组织间隙或体腔中 水肿 细胞间隙体液过多 积水 hydrops 体腔中体液积聚过多 55 1 分类 56 4 按水肿液存在状态 显性水肿 frankedema 又称凹陷性水肿 pittingedema 隐性水肿 recessiveedema 粘液性水肿 myxedema 57 2 水肿的机制 mechanismsofedema 组织液生成大于回流 钠 水潴留 58 影响组织液生成回流的基本因素 毛细血管内压血浆胶渗压组织胶渗压组织静水压淋巴回流见 P26图3 4 59 淋巴回流 正常时 0 1ml 100g组织 min 当组织间液流体静压 到0时 淋巴回流 10 50倍 60 一 水肿发生的基本机制 1 组织生成大于回流血管内外液体交换失平衡 毛细血管Bp增高 a 心衰 静脉淤血 静脉血栓形成使静脉压 引起淤血性水肿 b 小动脉扩张导致充血性水肿 61 微血管通透性增高 a 致炎因素作用 如感染 b 理化损伤 创伤 烧伤 化学物质 c 某些变态反应 d 缺氧 酸中毒 此种水肿液蛋白含量达3 6g 62 血浆胶渗压降低 主要为白蛋白降低所致 a 蛋白摄入不足 禁食 消化吸收障碍 b 白蛋白合成减少 肝功不全 c 蛋白丢失过多 肾病综合征 肾炎 d 慢性消耗性疾病 蛋白分解加强 TB 恶性肿瘤 e 血液稀释 63 淋巴回流受 丝虫病 肿瘤 该水肿液蛋白含量达4 5g 64 滤过面积 有效循环血量 2 体内外液体交换失衡 钠 水潴 1 肾小球滤过率 GFR 降低 65 广泛肾小球病变 急 慢性肾炎 有效循环血量 心衰 肾病综合征和肝硬变 2 近球小管对钠 水重吸收增强是引起钠 水潴留主要环节 心房肽 ANP 分泌 a有效循环血量 回心血量 心房牵张感受器刺激 ANP分泌 66 b慢性充血性心衰后期心房长期淤血 缺氧 心房肌代谢 机能障碍 可能使ANP分泌 67 FF 球管平衡失调 GFR 时肾小管重吸收Na H2O并不相应减少 反而加强 a 有效循环血量 交感神经兴奋 RAS活性 出球小动脉收缩 入球小动脉 肾小球Cap内压 FF 肾血浆流量 而GFR 较少 b 血浆非胶体部分由于肾小球滤过量相对 近曲小管周围Cap内的血浆胶渗压 而流体静压 近球小管重吸收 68 69 3 远曲小管和集合管重吸收 醛固酮增高 远曲小管 集合管Na 重吸收 a 有效循环血量 b ALD灭活 抗利尿素 ADH 分泌 远曲小管 集合管对水重吸收 70 容量感受器刺激 a 有效循环血量 Ang RASADH ALD 渗透压 b ADH灭活 71 二 水肿液的特点及对机体的影响1 水肿的特点 1 水肿液的性状 水肿液的晶体成分与含量和血浆一致 分为 漏出液渗出液 transudate exudate 比重1 018蛋白含量 2 5g 3 5g dL细胞数 500 dL多数白细胞 72 2 水肿的皮肤特点 皮下水肿是全身与局部水肿的重要体征 凹陷性水肿 pittingedema 显性水肿 frankedema 水肿液 体重的10 隐性水肿 recessiveedema 73 3 全身性水肿的分布特点 与以下因素有关 重力效应 Cap静水压受重力影响 心性水肿最早出现低垂部位 组织结构特点 组织结构疏松 皮肤伸展性大 肾性水肿首先发生的部位是眼睑 局部血液动力学因素 肝硬变 肝V受压 扭曲 肝V回流受阻 肝V Cap内压 腹水形成 74 常见水肿发生机制 75 机制 右心功能 76 77 78 2 水肿对机体的影响 1 有利影响 水肿是循环系统的重要 安全阀 炎症性水肿可稀释 吸附毒素 阻碍细菌扩散等 2 有害作用 营养障碍 重要器官功能障碍 79 第二节钾代谢障碍 体钾的分布50 55mmol Kg1 90 在细胞内 140 160mmol L 2 骨钾占7 6 3 跨细胞液 消化液 占1 4 细胞外液占1 4 4 2 0 3mmol L 80 每日摄入量50 120mmol 常大于细胞外液总钾量 机体有完善的排钾机制 否则会引起危及生命的高血钾 机体每天最低排钾10mmol以上 达细胞外液总钾量1 4左右 如禁食等会很快导致缺钾和低血钾 81 一 低钾血症 hypokalemia 血清 3 5mEq L 体总钾量 称为缺钾 有时低钾血症不一定伴缺钾 一 原因1 摄入不足 长期不能进食2 丢失过多 1 经消化道失钾 82 消化液失钾 血容量 ALD 剧烈呕吐 腹泻肾排K 低血K 代碱细胞外K 细胞内 灌肠剂 缓泻剂 输尿管乙状结肠吻合术 83 2 肾脏丢失 肾脏疾患 近 远曲小管性酸中毒 急性肾衰多尿期 利尿剂 速尿 利尿酸 噻嗪类 乙酰唑胺等 原发性ALD 或长期使用皮质激素 镁缺失 镁是Na 泵激活剂 不易重吸收的阴离子增多 应激 肾上腺皮质激素分泌 尿排K 84 3 皮肤失K 大量出汗 3 钾的跨细胞分布异常 该原因引起血 但不致缺 1 碱中毒 2 受体激动剂 激活Na 泵 3 使用外源性胰岛素 4 某些药物 钡中毒 粗制棉子油内的棉酚 阻滞 通道 85 5 低钾性周期性麻痹 常染色体显性遗传病 可能骨骼肌膜上电压依赖型钙通道的基因位点突变 Ca2 内流受阻 兴奋 收缩偶联障碍 瘫痪 导致低血 机制不明 6 甲状腺毒症 部分 的低钾性麻痹 甲状腺素过度激活Na K 泵 细胞过度摄钾 86 二 对机体的影响 1 对神经和肌肉的影响 1 急性低钾血症 细胞内 外K 浓度 K i K e 细胞内K 外流 RP 细胞处于超极化阻滞状态 除极化障碍 引起肌肉无力 甚至肌肉弛缓性麻痹 2 慢性低钾血症 神经 肌肉兴奋性无变化 87 2 对心肌的影响 心肌生理特性改变 心电图变化 1 心肌兴奋性 机制 心肌细胞钾电导 细胞内钾外流 RP值 RP和阈电位 Et 间距 兴奋性 2 心肌传导性 机制 RP AP时细胞内外电位 Na 内流速度 0期除极速度 幅度 兴奋部位与邻近未兴奋部位电位差 传导性 88 3 心肌自律性 机制 膜对K 透性 相对Na 内流 自律细胞4期自动除极化加速 4 心肌收缩性 机制 Ca2 内流加速 但 严重慢性低钾 心肌细胞变性坏死 心肌收缩性 体位性低Bp 压力感受性反射障碍 血管对CA反应 89 血 K 膜对K 通透性 K 外流 静息膜电位 0期Na 内流 AP的0期幅度 自动除极化 2期Ca2 内流 严重持久 K 心肌代谢障碍收缩性 90 5 心电图的变化 91 92 低钾血症时心电图的改变 心电图的改变 QRS波 增宽 幅小 ST段 压低 缩短 T波 增宽 低平 U波 明显增高 93 心电图改变的机制 QSR波增宽幅小 RP 心室肌去极化过程减慢 ST段下降 ST段反映平台期 低钾时Ca2 内流相对 ST段不能回到基线而成下移斜线 T波波宽低平 复极化3期K 外流速度 超长期延长 U波增高 低钾使浦氏纤维复极化过程延长 大于心肌而出现U波 94 3 心肌功能受损表现 1 心律失常 自律性 窦性心动过速 异位起搏 出现期前收缩 阵发性心动过速 兴奋性 3期复极化延缓 超长期延长 结果 易发生心律失常 95 2 心功能障碍 严重缺钾可致心肌细胞变性 坏死 3 对洋地黄毒性敏感性 低K 洋地黄与Na 泵亲和力 心律失常 96 4 与细胞代谢障碍有关的损害 1 骨骼肌损害 钾有调节骨骼肌血流量作用 3mmol L血清肌酸磷酸激酶活性 肌细胞受损 2mmol L肌细胞痉挛 坏死即横纹肌溶解 机制 a 缺钾 运动时 K e 诱发血管舒张作用消失 肌肉缺血 b 肌糖原合成 能储 97 c Na 泵活性 细胞内 Na 随Na 的物质转运障碍 2 对肾脏影响及机制 肾浓缩功能障碍 多尿和低比重尿 远曲小管 集合管ADH反应性 ADH介导的cAMP生成障碍 髓攀升支粗段NaCl重吸收障碍 影响髓质渗透压梯度形成 3 对酸碱平衡的影响 4 对消化系统的影响 98 3 防治的病理生理基础 先口服后静滴见尿补钾控制量和速度严禁静脉注射严重者需补10 15天 99 二 高钾血症 hyperkalemia 血清 K 5 5mmol L 一 原因 1 肾排K 障碍 1 急性肾衰早期 慢性肾衰晚期或失血 休克 血压 GFR 2 ALD缺乏或远曲小管 集合管对ALD反应 3 保K 利尿剂大量应用 100 2 细胞内K 转出细胞 1 急性酸中毒 ICF K H ECF 2 高血糖合并胰岛素不足 高血糖 胰岛素缺乏 高血糖造成高渗和糖尿病酮症酸中毒 促使K 外移 3 缺O2 Na 泵障碍 4 血管内溶血 RBC内K 释出 5 横纹肌损伤 挤压综合征 6 家族性高钾血症性 周期性麻痹 101 7 药物 肌肉松弛剂 去极化类松弛剂 洋地黄过量 受体阻滞剂干扰细胞膜Na K ATP酶 3 静脉输K 过快或浓度过高 4 假性高钾血症 采血样时发生溶血或白细胞过高的人血样放置过久白细胞内K 外出 102 二 对机体的影响 1 对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉兴奋性先 后 103 血K 机制 mechanism 104 除极化阻滞 静息电位过小 几乎接近阈电位 使细胞兴奋性降低的现象 105 2 对心脏的影响 心肌兴奋性先 后 106 血 K 细胞内外 K 差 静息电位 与阈电位距离 兴奋性 接近阈电位 兴奋性 0期Na 内流 0期除极化 传导性 膜对K 通透性 4期K 外流 自动除极化 自律性 Ca2 内流 收缩性 107 心电图改变P波压低 增宽 传导性 P R间期延长 R波降低 QRS增宽 波幅 T波高尖 3期K 外流速度 Q T间期缩短 复极3期加速 108 心功能损害 a 传导性 各型传导阻滞 b 传导性 兴奋性异常 折返激动 室颤 心脏骤停 3 对酸碱平衡的影响 代谢性酸中毒 反常性碱性尿 109 三 防治原则 1 消除 控制其原因和疾病 2 降低K 总量 减少摄入 增加排出 3 使K 移入细胞内 如静脉注射葡萄糖 胰岛素 4 给Ca2 和Na 盐Ca2 Ca2 使Et 对抗高K 2期Ca2 内流 心缩力 Na ECF Na 0期内流加速 AP 传导性改善 110 第三节镁代谢紊乱一 镁的生理功能体内镁总量21 28g 平均24g 是第4位阳离子 在细胞内仅次于钾是第二位 其分布 骨骼53 肌肉27 0 88 1 17mmol L软组织 21 28g 其它19 ECF1 其中血清0 3 正常值 0 75 1 25mmol L 111 一 维持酶的活性体内细胞约300多种酶的活化需镁参与 特别是与ATP代谢有关的酶 镁与ATP结合成复合物 激活许多重要的酶 如 磷酸酶 焦磷酸酶 己糖激酶 胆碱酯酶等参与糖 脂肪 蛋白质的代谢 112 二 维持细胞的遗传稳定性1 稳定细胞内DNA RNA和核糖体 2 镁是核糖体重要组成部分 3 促进mRNA与70S核糖体结合 4 调节RNA合成酶 5 参与DNA合成与降解 113 三 对细胞膜及离子转运的影响1 Na K ATP酶与Ca2 ATP酶均为镁依赖性 2 影响细胞膜的通透性 控制Na K Ca2 转运有重要作用 四 对心血管 中枢神经系统和神经肌肉接头处均有一定影响 五 抑制可兴奋细胞兴奋性 114 二 低镁血症 hypomagnesemia 血清镁 0 75mmol L 1 5mEq L 一 原因与机理1 摄入不足 1 禁食 节食 厌食 长期营养不良 2 饮水中镁含量低 2 排出增多 1 消化道丢失过多 腹泻 小肠切除术 脂肪痢 肠瘘等 吸收不良 消化液中镁丢失 115 2 肾脏丢失过多 肾疾患以及某些药物所致肾小管功能受损 利尿剂 速尿 甘露