糖尿病肾病123系列.ppt

糖尿病肾病的诊断与治疗 糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的病理表现糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病分期 Mogensen将1型DM肾病分为5期 对2型DM肾病也有参考价值1型DM肾病约每3 5年进展一期 而2型DM进展更快 期 为糖尿病初期 肾体积增大 肾小球滤过率升高 肾小球入球小动脉扩张 肾小球内压增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 UAER 多数在正常范围 或呈间歇性升高 期 早期肾病 出现微量白蛋白尿 即UAER持续在20 199 g min 正常人 10 g min 期 临床肾病 UAER 200 g min 相当于尿蛋白总量 0 5g 24h 肾小球滤过率下降 可伴有浮肿和高血压 肾功能逐渐减退 期 尿毒症 多数肾单位闭锁 UAER降低 血肌酐 尿素氮升高 血压升高 表糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变 期肾小球高滤过期 正常正常肾小球肥大 期间断白蛋白尿期 或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后 正常增宽 GBM增厚 期早期糖尿病肾病期大致持续 正常上述病变加重正常尿蛋白 或 期临床糖尿病肾病期渐 尿蛋白 上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化 期肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注GFR 肾小球滤过率 UAE 尿白蛋白排泄率 GBM 肾小球基底膜 糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的病理表现糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的病理变化 一 糖尿病导致GFR增高时 肾小球直径即随之增大肾脏体积亦相应增大20 40 但是 肾脏尚无其它器质性改变 糖尿病肾病的病理变化 二 从临床呈现微量白蛋白尿开始 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化肾小球基底膜弥漫变厚肾小球系膜基质增多 糖尿病肾病的病理变化 三 呈现两种病理类型1 弥漫性肾小球硬化 肾小球系膜基质增宽肾小球基底膜弥漫增厚此型表现并非DN特有 光学显微镜检查 糖尿病肾病的病理变化 四 2 结节性肾小球硬化 肾小球系膜基质增宽 并且出现Kimmelstiel Wilson结节 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张 肾小球基底膜弥漫增厚此型为DN特异表现 糖尿病肾病的病理变化 五 肾血管 出 入球小动脉及小叶间动脉壁玻璃样变肾小管 晚期萎缩 基底膜增厚肾间质 晚期纤维化 糖尿病肾病的病理变化 六 可见IgG及其它免疫球蛋白呈细线条沉积于肾小球毛细血管壁可能为血浆蛋白的非特异附着 免疫荧光显微镜检查 糖尿病肾病的病理变化 七 可见肾小球系膜基质增宽肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现 电子显微镜检查 糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的防治 一 控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下 空腹血糖应 6 1mmol L 110mg dl 餐后血糖应 8 0mmol L 144mg dl 糖化血红蛋白应 6 2 糖尿病肾病的防治 二 应用ACEI或ARB从微量白蛋白出现即开始应用用药目的 降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展 糖尿病肾病的防治 三 控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下 无肾损害时控制达130 80 85 mmHg尿蛋白 1 0g d时控制达130 80mmHg尿蛋白 1 0g d时控制达125 75mmHg 选用降压药物的注意事项 选用长效降压药 首选ACEI或 和 ARB 多种降压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时 需并用利尿剂并严格限盐 长期使用降压药时 需注意药物对糖 脂及嘌呤代谢的影响 降压药物对血脂 血糖及血尿酸的影响 降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响利尿药ACEIARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂注钙通道阻滞剂 血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 糖尿病肾病的防治 四 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下 TCHDL CTGLDL C理想1 14 5 单位 mmol L 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物 糖尿病肾病的防治 五 低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案 肾功能正常0 8 1 0g kg dCCr 25ml min0 6g kg dCCr 25ml min0 3g kg d 开同 热量均需达30