糖尿病社区治疗保健.ppt

1 揭阳市东山区糖尿病社区治疗保健专题讲座 揭阳市东山医院内科吴义强 2 主要参考引用 中国血糖监测临床应用指南 年版 ADA糖尿病标准化诊疗指南 2010年 中国2型糖尿病防治指南 2007版 3 内容 1糖尿病发病情况2认识糖尿病糖尿病的诊断糖尿病的并发症及危害3糖尿病管理4社区医生的处理流程 4 1 糖尿病发病情况 患者人数众多 最新数据 中国糖尿病及糖尿病前期人数众多2007年6月 2008年5月在中国14个省市 自治区进行的流行病学调查 结果显示 我国糖尿病人数为9240万 糖尿病前期人群达到1 482亿 糖尿病发病率糖尿病糖尿病前期人数糖尿病糖尿病前期 1 重视糖尿病 5 患糖尿病的人群有什么特点 1994 1997年广东进行了有关调查 调查糖尿病与收入 起居 体重 生活方式的关系 1 重视糖尿病 6 3 6 9 2500元以下 2500 5000元 5000元以上 患病率与年均收入水平 1994年 1 人群特点 7 1 9 3 5 5 0 6 4 贫困乡 贫困市 中小市 省会市 患病率与都市化 广东省1997年 1 人群特点 8 9 4 2 4 肥胖 正常 患病率与体重 广东省1997年 1 人群特点 9 5 4 2 7 1 3 不活动 中度活动 重度活动 患病率与活动程度 广东省1997年 1 人群特点 10 结论 糖尿病是一种富贵病与不良生活方式有密切关系 1 重视糖尿病 11 人数众多的原因 糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因 首先是遗传因素 中国人为糖尿病的易感人群 富裕国家华人患病率在10 以上 明显高于当地的白种人 提示这种人种差异可能性的存在 其次是环境因素 由于我国经济的迅速发展 生活水平提高引起膳食结构改变 膳食中热量 蛋白质 脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主 总热量过剩 同时生活模式不健康不科学 包括对糖尿病的不了解 热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖 另外社会老龄化也是重要原因 目前 我国男性预期寿命已达71岁 女性达74岁 年龄越大 患病率越高 1 重视糖尿病 12 2 认识糖尿病 血糖的生成 利用与储存的过程胰岛及胰岛素的概念血糖维持正常与胰岛素的关系糖尿病的概念与诊断 危害 2 认识糖尿病 13 血糖 分解利用 合成糖原 合成糖原分解利用 尿糖 肝糖原分解 消化吸收 血糖生成与利用 2 认识糖尿病 14 血糖 合成糖原 合成糖原 合成脂肪 合成蛋白质 血糖 胰岛素的作用 2 认识糖尿病 15 血糖 合成糖原 糖原分解 高 低 血糖维持正常的原理 2 认识糖尿病 16 由遗传与环境因素共同作用导致胰岛素分泌绝对或相对不足以及不同程度的胰岛素抵抗 引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征 糖尿病的概念 如何诊断糖尿病 2认识糖尿病 17 如何理解糖尿病的概念 由遗传与环境因素共同作用导致胰岛素分泌绝对或相对不足以及不同程度的胰岛素抵抗 引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征 关键词 胰岛素分泌绝对或相对不足胰岛素抵抗糖代谢紊乱 2 认识糖尿病 18 临床表现 代谢紊乱症群 三多一少 多饮多食多尿消瘦其他 皮肤瘙痒 四肢酸痛 2 认识糖尿病 19 糖尿病有什么临床表现 2 认识糖尿病 20 从糖尿病的概念糖代谢紊乱 到糖尿病的诊断标准 2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南 2 认识糖尿病 21 1 尿糖2 血糖3 口服糖耐量4 糖化血红蛋白 HBA1C 实验室检查 2 认识糖尿病 22 诊断与检查糖化血红蛋白 2010ADA糖尿病指南 明确HbA1c是诊断糖尿病指标之一 HbA1c 反映3个月来的血糖情况 不受抽血检查时的血糖影响标准 6 5 2 认识糖尿病 23 诊断与检查口服葡萄糖耐量试验OGTT 方法 三天进食量不少于200g 禁食至少10h 成人口服无水葡萄糖75g 加水200 300ml 5分钟内饮完 于服糖前 后2h分别测血糖 意义 2 认识糖尿病 24 无水葡萄糖和口服葡萄糖 葡萄糖有一水葡萄糖 无水葡萄糖口服葡萄糖属一水葡萄糖 82 5克 医用葡糖糖注射液为无水葡萄糖 50 GS20ml 10克75克 150ml 2 认识糖尿病 25 诊断成立分型 2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南 1 1型糖尿病 由于 细胞的破坏 常致绝对胰岛素缺乏所致 2 2型糖尿病 在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致 3 其他特殊类型糖尿病 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 胰腺外分泌疾病 如囊性纤维化病 及药物或化学品所致糖尿病 如治疗AIDS或器官移植后 4 妊娠期糖尿病 GDM 在妊娠期间诊断的糖尿病 2 认识糖尿病 26 流行病学特点 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 2型糖尿病占93 7 1型糖尿病占5 6 其它类型糖尿病仅占0 7 2 认识糖尿病 27 1型及2型糖尿病临床特点 2 认识糖尿病 28 妊娠糖尿病 妊娠期 Gestationaldiabetesmellitus GDM 是糖尿病的一种特殊类型 指确定妊娠后 若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病 不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗 也不论分娩后这一情况是否持续 均可认为是妊娠糖尿病 妊娠糖尿病系高危妊娠 它严重危害母儿的健康 在胰岛素问世之前母体死亡率27 30 胎儿围产期死亡率 40 胰岛素问世后尤其围产医学开展以来 围产死亡率已明显下降 2 认识糖尿病 29 其它类型糖尿病 导致血糖升高的药物 激素感染所致 应激反应 2 认识糖尿病 30 识别并发症 糖尿病的危害 急性并发症糖尿病昏迷 1低血糖昏迷 2 糖尿病酮症酸中毒 3高渗性非酮症性糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒感染慢性并发症大血管病变 高血压 脑血管病 心血管病 下肢血管病 微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病神经病变糖尿病足 2 认识糖尿病 31 糖尿病昏迷 低血糖发生机制 机理 糖尿病的药物治疗有口服降血糖药或注射胰岛素两种方法 其结果都易使血糖降低 但如果运用不当 使血糖下降过多的话 就会引起低血糖的发生 如果病人因为各种原因食欲不好 或根本未进食 腹泻 呕吐不止 但还按照平时的水平服用降血糖药或注射胰岛素的话 不但出现低血糖反应 严重者导致低血糖昏迷 2 认识糖尿病 32 糖尿病昏迷 判断 识别低血糖症 心慌 冷汗 全身发抖 异常空腹或饥饿感 恶心 嗜睡 昏睡 头痛 精神不集中 识别低血糖昏迷 之前有心慌 冷汗 恶心的感觉 逐渐昏睡 呼之不应 早晨起床时间 怎么也叫不醒 浑身发凉 可见出冷汗 但没有发现明显的生命体征的不正常 有糖尿病史 口服降糖药 近几天进食不正常 或腹泻 呕吐 感冒发烧 逐渐出现意识障碍 神志恍惚 发展为昏迷 2 认识糖尿病 33 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 防治 1 规范治疗 测夜间血糖2 加强教育3 有备无患 随身携带 糖块 4 治疗 补充葡萄糖严重性 长期昏迷 脑水肿 死亡 2 认识糖尿病 34 糖尿病昏迷 糖尿病酮症酸中毒 2 认识糖尿病 机理由于胰岛素不足 细胞可利用的能量减少 导致体内脂肪分解加快 酮体是脂肪分解后产生的物质 正常时在血液含量很少 几乎不被测出 当脂肪加快分解 血液中酮体大大增加 就叫做酮症 这时血液就会变成酸性 称作酮症酸中毒 严重者发生昏迷 35 糖尿病酮症酸中毒 机理 2 认识糖尿病 36 糖尿病酮症酸中毒 表现 易在患各种感染时或突然中止糖尿病治疗时发生 食欲减退 腹痛 恶心 呕吐 嗜睡 意识模糊 呼吸加深加快 呼气如烂苹果味 最后发生昏迷 化验检查 血糖很高 血中出现酮体 血液变成酸性 2 认识糖尿病 37 糖尿病酮症酸中毒 处理 属危重病 有很高死亡率 必须住院抢救 治疗主要措施 补液 补充胰岛素社区医生 识别 转送住院 2 认识糖尿病 38 糖尿病本身并不可怕 可怕的是糖尿病并发症特别是慢性并发症 39 慢性并发症 血管并发症机制 糖尿病的代谢 炎症改变导致血管内皮受损 血管炎症 纤维化 肥大细胞增生肥大 内膜脂质堆积和高凝状态 最后导致动脉粥样硬化和血栓形成 包括 大血管病变 微血管病变 2 认识糖尿病 40 大血管病变 2 认识糖尿病 大血管病变 高血压 脑血管病 心血管病 下肢血管病 41 心血管病变 高血压34 2 心血管病17 1 冠心病糖尿病心肌病心功能不全 2 认识糖尿病 当存在自主神经病变时 发生心绞痛是无痛性的 42 糖尿病患者的死因 冠心病 54 5 2 认识糖尿病 43 2 认识糖尿病 44 糖尿病患者的死因 2 认识糖尿病 45 慢性并发症 微血管病变 糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变 2 认识糖尿病 46 糖尿病肾病 糖尿病肾病 DN 是临床常见和多发的糖尿病并发症 是糖尿病最严重的并发症之一 糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症 主要指糖尿病性肾小球硬化症 一种以血管损害为主的肾小球病变 糖尿病早期肾体积增大 肾小球滤过率增加 呈高滤过状态 以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿 随着病程的延长出现持续蛋白尿 水肿 高血压 肾小球滤过率降低 进而肾功能不全 尿毒症 是糖尿病主要的死亡原因之一 2 认识糖尿病 47 糖尿病肾病 病理 2 认识糖尿病 48 糖尿病肾病 病理 2 认识糖尿病 49 糖尿病肾病的后果 尿毒症 透析后果很严重 负担很大 2 认识糖尿病 50 糖尿病视网膜病变 病程10年以上者 发病率 69 90 早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血 视网膜静脉充盈扩张 轻度迂曲 随着病情的发展 除了微血管瘤和点 片状出血外 同时出现白色或黄白色渗出 病变往往波及黄斑区影响视力 2 认识糖尿病 51 正常视网膜示意图 2 认识糖尿病 52 糖尿病视网膜病变 血管瘤 出血 2 认识糖尿病 53 糖尿病视网膜病变 后果 美国国家糖尿病委员会报告称 糖尿病患者比非糖尿病患者的失明几率高25倍 目前 糖尿病视网膜病变已成为仅次于老年性视网膜变性之后的四大致盲因素之一 国际盲人节每年的10月15日 2 认识糖尿病 54 糖尿病神经病变 糖尿病周围神经病变临床呈对称性疼痛和感觉异常 下肢症状较上肢多见 感觉异常有麻木 蚁爬 发热 触电样感觉 往往从远端脚趾上行可达膝上 患者有穿袜子与戴手套样感觉 感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡 2 认识糖尿病 55 糖尿病神经病变 疼痛和感觉异常 2 认识糖尿病 56 糖尿病神经病变后果 糖尿病足 糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染 溃疡形成和 或 深部组织的破坏 在临床上 由于糖尿病患者长期受到高血糖的影响 下肢血管硬化 血管壁增厚 弹性下降 血管容易形成血栓 并集结成斑块 而造成下肢血管闭塞 支端神经损伤 从而造成下肢组织病变 而 足 离心脏最远 闭塞现象最严重 从而引发水肿 发黑 腐烂 坏死 形成脱疽 2 认识糖尿病 57 糖尿病足 2 认识糖尿病 58 糖尿病足 后果 严重感染 死亡致残 2 认识糖尿病 59 3 糖尿病的管理 我们知道 糖尿病是一个长期存在的慢性病 一旦诊断明确 它将伴随病人的一生 糖尿病的治疗 不仅仅是降低血糖 北京协和医院内分泌科向红丁教授提出 想要管理好糖尿病 必须驾驭好5架马车 它们分别是 1 糖尿病教育 2 血糖监测 3 饮食治疗 4 运动治疗 5 药物治疗 3 糖尿病的管理 60 向红丁教授 北京协和医院内分泌科副主任及北京协和医院糖尿病中心主任卫生部糖尿病防治专家咨询委员会秘书 中华医学会糖尿病学分会糖尿病专业委员会主任委员 3 糖尿病的管理 61 3 糖尿病的管理的目标 糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状 防止出现急性代谢并发症 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症 提高糖尿病患者的生活质量 为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系 为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导 3 糖尿病的管理 62 第一架马车糖尿病教育 让患者真正认识到糖尿病是一种什么样的病 它有多大的危害 它应该怎么防 怎么治 这样才能做一个 自己知道 自己了解 自己做事的糖尿病患者 而不是一种盲目的 被动的糖尿病患者 让患者正确对待糖尿病 正确对待糖尿病就是采取既来之 则安之 战略上藐视 战术上重视的做法 既不要特别紧张 焦虑 又不要满不在乎 不当回事 否则的话都会为此付出代价 3 糖尿病的管理 国际糖尿病日 11月14日 63 糖尿病教育 社区医生的重任 糖尿病教育 可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导 个体化的饮食和运动指导 这一方式的针对性更强 这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的 特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时 具体的教育和指导是必不可少的 对患者进行 个体化的饮食和运动指导 的最适合人员是 社区医生 3 糖尿病的管理 64 糖尿病教育 重点内容 加强教育 患者自己当医生认识糖尿病的危害 无事 也要治疗 无事更要治疗 无事 更好治疗糖尿病可 治 不可 根治 规范治疗负担很重 不规范治疗负担更重胰岛素不是 毒品 不会 成瘾 不会依赖 注意安全 防高血糖 也要防低血糖 3 糖尿病的治疗 65 第二架马车 饮食控制 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分 也可以说是所有治疗的基础 不做饮食控制 糖尿病就不可能得到理想的控制 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖等的出现或加重 3 糖尿病的管理 66 饮食要求有六条原则 第一条原则就是控制总热量的原则第二个原则饮食的调理就是合理地安排各种营养成分 第三个原则是少量多餐的原则 第四个原则就是高纤维饮食原则 第五个原则是不动烟酒 最后一条是清淡饮食 3 糖尿病的管理 67 第一条原则就是控制总热量的原则 控制总热量的摄入 合理均衡各种营养物质 营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素 包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 超重的患者体重减少的目标是体重在3 6个月期间减轻5 10 消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重 并长期维持理想体重 3 糖尿病的管理 68 第二个原则饮食的调理就是合理地安排各种营养成分 基本上要求的热量是碳水化合物的热量占总热量的55 左右 脂肪占25 到30 左右 其他是蛋白质 不是单纯糖尿病人能吃什么 实际上什么都能吃 主要是 量 3 糖尿病的管理 69 第三个原则是少量多餐的原则 就是一天不少于三餐 一餐不多于二两 你可以多吃几顿 但是每顿不要特别多 这对糖尿病患者来看是非常合适的原则 餐后高血糖 餐后胰岛素分泌减少注意胰岛素治疗的特殊情况 3 糖尿病的管理 70 第四个原则就是高纤维饮食原则 不要食不厌精 要多吃粗粮 蔬菜 对糖尿病患者是非常有利的 五种有利糖尿病的粗粮 3 糖尿病的管理 71 第五个原则是不动烟酒 烟对糖尿病患者是非常有害的 糖尿病患者抽烟不但容易使血糖升高 而且还容易引起并发症 酒是这样的 有一些低度的酒可能对糖尿病患者影响不是很大 像干红干白 什么叫 干 就是没有糖的意思 但是酗酒肯定不行 所以提倡不动烟酒 饮酒 限制饮酒量 不超过1 2份标准量 日 一份标准量为285ml啤酒 375ml生啤 100ml红酒或30ml白酒 约含10g酒精 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 3 糖尿病的管理 72 最后一条是清淡饮食 清 是指低脂少油饮食 淡 是指不甜不咸饮食 具体的说是不吃糖 少吃盐 这对控制体重 血糖 血压 血脂和血黏十分有益 3 糖尿病的管理 73 饮食规律最重要 定时定量进餐 配合医生用药治疗保持体重稳定 日常生活质量高 3 糖尿病的管理 74 第三架马车 运动 体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位 运动增加胰岛素敏感性 可以改善血糖控制 有利于减轻体重 糖尿病患者如果能坚持规律的运动可以显著降低死亡率 3 糖尿病的管理 75 运动的原则 1 血糖 14 16mmol L 明显的低血糖症或者血糖波动较大 有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动 2 运动频率和时间为每周至少150分钟 如一周运动5天 每次30分钟 研究发现即使进行少量的体力活动 如平均每天少至10分钟 也是有益的 因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难 应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动 3 中等强度的体力活动包括 快走 打太极拳 骑车 打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动为 舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 骑车上坡 3 糖尿病的管理 76 第四架马车 药物治疗 饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施 如患者有典型的症状或有严重的高血糖 饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标 应及时采用药物治疗 3 糖尿病的管理 77 药物治疗 高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变 胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损 口服降糖药物根据作用机制的不同 可以分为促胰岛素分泌剂 磺脲类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类和 糖苷酶抑制剂 磺脲类药物和格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌 噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗 双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出 糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收 3 糖尿病的管理 78 3 糖尿病的管理 79 3 糖尿病的管理 80 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂 主要药理作用是刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内的胰岛素水平 临床试验显示 磺脲类药物可以使HbA1c降低1 2 是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲 优降糖 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡达 格列喹酮 糖适平 和格列美脲 亚莫利 磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖 特别是在老年患者和肝 肾功能不全者 磺脲类药物还可以导致体重增加 有肾功能轻度不全的患者 宜选择格列喹酮 患者依从性差时 建议服用每天一次的磺脲类药物 3 糖尿病的管理 81 磺脲类药物 格列本脲 优降糖 第二代磺脲类口服降血糖药 T1 2为10小时 在肝内代谢 由肝和肾排出各约50 优降糖与胰岛 细胞的结合很紧密 可以持续起效24个小时 而且 其代谢产物也有降糖的作用 因此 优降糖最易发生低血糖反应 而且低血糖反应十分顽固 故临床使用要谨慎 可用于某些格列齐特 格列吡嗪降血糖药效果不明显的患者 格列本脲仅能刺激胰岛素的第二时相分泌增加 对第一时相分泌则没有影响 格列齐特 达美康 第二代 T1 2为10 12h 在肝内代谢 95 经肾排泄 有效24小时 能降低血小板粘附力 降低胆固醇蓄积作用 既可治疗糖尿病代谢紊乱 又可防止血管病变 改善视网膜病变和肾功能 用于成年型糖尿病 糖尿病伴有肥胖症者或伴有血管病变 且无酮症倾向的轻 中型糖尿病 格列喹酮 糖适平 第二代 T1 2为l 2小时 95 经肝脏代谢 代谢产物绝大部分经胆道消化系统排泄 有效8小时 适用于 型糖尿病伴肾功不良者 60岁以上的老年糖尿病患者 格列吡嗪 美吡达 第二代 T1 2为2 4时 经肝脏代谢 经肾排泄 有效24小时 在磺酰脲类药物中 本品胃肠吸收最快 最高药效时间与进餐后血糖升高高峰时间最一致 因此引起下餐前低血糖反应的机会较少 半衰期较短 引起严重持久的低血糖危险性在磺酰脲类药物中较小 对胰岛素有抗药者可加用本品 格列美脲 亚莫利 第三代 T1 2为5 8h 在肝内代谢 经肾排泄 有效24小时 1mg格列美脲可产生与80mg格列齐特相当的疗效 对第一时相和第二时相胰岛素分泌均有刺激作用是格列美脲的一大优势 其他许多磺脲类药物并不具备此优势 本品耐受性良好 低血糖发生率为0 9 1 7 3 糖尿病的管理 82 磺脲类药物禁忌症 谨记 只有在胰岛功能尚存时才能使用 使用不当可导致低血糖 特别是在老年患者和肝 肾功能不全者 肾功能轻度不全的老年人可选用格列喹酮 1 1型糖尿病 急性严重感染 创伤 严重肝肾功能不全 2 糖尿病昏迷或昏迷前期 3 糖尿病合并酸中毒或酮症 4 对磺胺类药物过敏者 5 妊娠 哺乳期及晚期尿毒症患者 3 糖尿病的管理 83 非磺脲类的胰岛素促泌剂 格列奈类药物 如诺和龙 唐力 作用机理 毒副作用于磺脲类相似 适用对象主要为非肥胖 有潜在胰岛素分泌能力 主要表现为餐后高血糖而不适于磺脲药物治疗者 餐前服用 禁忌同磺脲类 3 糖尿病的管理 84 非磺脲类的胰岛素促泌剂 瑞格列奈 诺和龙 T1 2为1小时 有效4 6h 主要自胆汁排泄 为第一个进餐时服用的葡萄糖调节药 最大的优点是可以模仿胰岛素的生理性分泌 由此有效的控制餐后高血糖 那格列奈 那格列奈发挥作用无需进入到 细胞中 该药的动力学特点是选择性恢复第一时相的胰岛素分泌 因此那格列奈的预期作用是控制餐后血糖 并使低血糖发生的危险性最低化 3 糖尿病的管理 85 噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 属胰岛素增敏剂 目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用 3 糖尿病的管理 86 噻唑烷二酮类药物 罗格列酮 不用 吡格列酮 吡格列酮可改善胰岛素抵抗患者的胰岛素敏感性 提高胰岛素对细胞的反应性 并改善体内葡萄糖平衡障碍 作用至少可持续1年 3 糖尿病的管理 87 双胍类药物 目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍 双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖 许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药 3 糖尿病的管理 88 双胍类药物 二甲双胍 适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制且体重指数BMI大于35的2型糖尿病患者 也就是说二甲双胍对于肥胖糖尿病人非常有效 二甲双胍的累积有可能发生乳酸性酸中毒 这是一种罕见而严重的代谢性并发症 一旦发生 则会导致生命危险苯乙双胍 降糖灵 1 胃肠道反应有厌食 恶心 呕吐 口中金属味等 服大剂量时可发生腹泻 2 应用本品时 因组织中葡萄糖无氧酵解增加而产生大量乳酸 可引起严重的乳酸性酸血症 3 糖尿病的管理 89 糖苷酶抑制剂 糖苷酶抑制剂 如拜糖苹 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 抑制小肠的 葡萄糖苷酶 抑制食物的多糖分解 使糖的吸收相应减缓 从而减少餐后高血糖 配合饮食治疗糖尿病 在NIDDM中可与其他口服药合用 对IDDM病人也可与胰岛素联合应用 以有效控制糖尿病 3 糖尿病的管理 90 拜糖苹 因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长 肠道细菌酵解产气增多 可引起腹胀 腹痛 腹泻等 个别亦可出现低血糖反应 从小剂量始服用以减少胃肠不适症状 必须吃饭时服药 否则没有作用 18岁以下青少年 儿童以及孕妇和哺乳妇女避免使用 若与其他降糖药合用出现低血糖时 应将其他降糖药减量 若出现严重低血糖时 应直接补充葡萄糖 应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用 3 糖尿病的管理 91 二肽基肽酶 IV抑制剂 DPP IV抑制剂 二肽基肽酶 DPP 4 是一种高特异性丝氨酸蛋白酶 但我们进食后 葡萄糖吸收入血 血糖升高 激素GLP 1刺激胰岛素分泌 降低血糖 二肽基肽酶能分解GLP 1倒是GLP 1失活 DPP IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶 IV而减少GLP 1在体内的失活 增加GLP 1在体内的水平 3 糖尿病的管理 92 二肽基肽酶 IV抑制剂 目前国内上市的DPP 4抑制剂为西格列汀 在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP IV抑制剂可降低HbA1c0 5 1 0 DPP IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险 不增加体重 目前在我国上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量 3 糖尿病的管理 93 胰岛素 胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素 同时促进糖原 脂肪 蛋白质合成 外源性胰岛素主要用来糖尿病治疗 糖尿病患者早期使用胰岛素和超强抗氧化剂如 注射用硫辛酸 口服虾青素等 有望出现较长时间的蜜月期 胰岛素注射不会有成瘾和依赖性 3 糖尿病的管理 94 应用胰岛素的观点 原来观点 口服药物无效 应用胰岛素新观点 及早应用胰岛素对于胰岛素来看 现在有一种观点认为如果早期使用胰岛素可能有迅速降低血糖 保护患者的胰岛功能的作用 3 糖尿病的管理 95 胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗 而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 如果血糖仍然未达到控制目标 即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白 HbA1c 仍大于7 0 时 就应该启动胰岛素治疗 口服降糖药可以保留 当仅使用基础胰岛素治疗时 不必停用胰岛素促分泌剂 46 对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中 包括新诊断的2型糖尿病患者 出现无明显诱因的体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 3 糖尿病的管理 96 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效和长效胰岛素 一般情况下 基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药 使用方法 继续口服降糖药物治疗 联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0 2单位 公斤体重 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 4天调整一次 根据血糖的水平每次调整1 4个单位直至空腹血糖达标 如白天血糖不达标 可改为每天多次注射 3 糖尿病的管理 97 中效和长效胰岛素 中效 诺和灵N 中效 笔芯长效 甘精胰岛素 长秀霖 优必林 3 糖尿病的管理 98 预混胰岛素的使用 在饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上 HbA1c较高的2型糖尿病患者 可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗 但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段 可以短期使用预混胰岛素2 3次 天注射 使用方法 起始的胰岛素剂量一般为0 4 0 6U kg体重 日 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖 早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 根据血糖水平每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 3 糖尿病的管理 99 预混胰岛素 诺和灵30R 诺和灵50R优必林30R 优必林50R 3 糖尿病的管理 100 特殊情况下胰岛素的应用 初诊糖尿病患者的高血糖 对于血糖较高的初发2型糖尿病患者 由于口服药物很难使血糖得到满意的控制 而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转 细胞功能 故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗 方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案 如多次皮下注射 胰岛素泵注射等 应注意加强血糖的监测 及时调整胰岛素剂量 使各点血糖在最短时间接近正常 同时尽量减少低血糖的发生 围手术期 感染 妊娠 3 糖尿病的管理 101 第五架马车 血糖监测 血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施 也是减少低血糖风险的重要手段 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法 但如条件所限不能查血糖 尿糖的检测也是可以接受的 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者 但对注射胰岛素和妊娠期的患者 为了达到严格控制血糖 同时减少低血糖的发生 这些患者必须进行自我血糖监测 对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制 3 糖尿病的管理 102 血糖自我监测的频率 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4 7次 直到病情稳定 血糖得到控制 当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1 2次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血