《诊断学》基本检查法一般检查b

体格检查physical examination,诊断学,教学要求,1、掌握视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的基本方法。2、理解性别、年龄与疾病的关系；3、掌握体温、呼吸、脉搏、血压的检查方法及常见异常的临床意义；4、理解发育、营养状况和常见意识障碍的判断，掌握面容及表情、姿势、体位（自动体位、被动体位、强迫体位）与疾病的关系；5、掌握对皮肤的弹性、颜色、皮疹、出血点、瘀瘢、蜘蛛痣与肝掌、水肿等的辨认以及临床意义；6、掌握淋巴结的检查方法、分布及临床意义。,概述,体格检查是医生运用眼、手、耳、鼻等感官和借助于简便器械（体温表、血压计及听诊器等）客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。体格检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。,体格检查的注意事项,以病人为中心、良好的医德修养仪表端庄、举止大方、态度和蔼自我介绍，通常站病人右侧环境安静、光线适宜，手法规范、轻柔全身检查要全面、系统、重点、规范和正确查体按一定顺序、重症病人查体注意重点左右对比感谢病人配合复查10、避免交叉感染,第一章 基本方法,体格检查,视诊inspection,概念：医生用眼睛观察患者全身或局部情况的检查方法。 检查内容：1、全面视诊：性别 年龄 营养 发育 体型 面容 表情 神志 体位 步态 姿势 2、局部视诊：皮肤 粘膜 躯干 四肢等局部改变 3、特殊部位借助仪器：耳镜 眼底镜 内窥镜注意事项：光线适当，局部与整体结合。,触诊palpation,概念：医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行检查的方法。通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表（皮肤及皮下组织等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、子宫等）的物理特征。手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时常用这些部位。,方法: 1.浅部触诊法:了解压痛、抵抗感及搏动；用于体表关节软组织等（1cm之内）。 2.深部触诊法: 深部滑行触诊法:用于腹腔深部包块和胃肠病变双手触诊法:用于肝脾及腹部肿块深压触诊法:腹部深在病变，确定压痛点 冲击触诊法:用于大量腹水时触诊肝脾等,注意事项,1、检查前医师向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。适当与患者交谈以分散患者注意力。2、医师手应温暖，手法应轻柔，由浅入深，由健侧到患侧。在检查过程中，应随时观察病人表情。3、通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍曲，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4、触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块。有时也须排便后检查。5、触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源。,叩诊percussion,概念：医生用手指叩击被检查者体表某一部位使之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音。医生借助叩击发出的不同音响来帮助判断体内器官状况有无异常的检查方法。叩诊方法：1.直接叩诊法2.间接叩诊法,注意事项：（1）叩诊检查时要求室内环境安静。（2）根据叩诊部位不同，嘱患者采取适当的体位，如胸部叩诊时采取坐位或卧位，腹部叩诊时采取仰卧位。（3）叩诊检查时，既要注意叩诊音的变化，又要注意叩诊部位的震动感差异，同时应注意对称部位的比较和鉴别。（4）叩诊检查的力度应根据不同的检查部位、病变组织的性质、范围、深浅等情况而定，如叩诊心脏、肝脏相对浊音界时力度应轻柔，叩诊心脏、肝脏绝对浊音界时应用中等力度。,叩诊音,清音：一种音调较低，音响较强、震动持续时间较长的声音，是正常肺部的叩诊音。过清音：一种音调较清音低，音响较清音强，介于清音和鼓音之间的声音。鼓音：一种和谐的低音，类似击鼓音，与清音相比音响更强、震动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。浊音：一种音调较高，音响较弱、震动持续时间较短的声音。生理情况下当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。实音：一种音调较浊音更高，音响更弱、震动持续时间更短的声音，又称绝对浊音或重浊音。,听诊auscultation,概念：医生直接用耳或借助听诊器，听取身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种检查方法。听诊方法： 直接听诊法、间接听诊法,注意事项,1、听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。2、切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。3、应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。4、要正确使用听诊器。5、听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。,嗅诊olfactory examination,概念：通过嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病之间的关系的一种检查方法。异常气味的来源主要是皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、分泌物、排出物等。,临床意义,1.痰液味正常痰液无特殊气味。如嗅到血腥味，见于大咯血的患者；恶臭味，提示支气管扩张或肺脓肿。2.呕吐物味粪臭味见于肠梗阻，烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽，酒味见于饮酒和醉酒等，浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄等。3.呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒，刺激性蒜味见于有机磷农药中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，腥臭味见于肝昏迷。4.汗液味 正常汗液无特殊强烈刺激气味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等清热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭等患者。5.粪便味 具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾。6. 尿味 尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。,第二章 一般检查,第一节 全身状态检查,一、性别 正常人的性征很明显，男女易分辨。,男性仅与雄激素有关。 雄激素-睾丸、阴茎的发育，阴毛的分布，声音的低洪等。,女性性征发育与雌激素和雄激素有关。雄激素-大阴唇与阴蒂的发育，腋毛、阴毛生长；雌激素-乳房、女阴、子宫、卵巢发育。,性别与某些疾病发生率,(1) 女性：甲状腺疾病、系统性红斑狼疮；,性别与某些疾病发生率,(2)男性：食管癌胃癌血友病,某些疾病对性征的影响,肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可是女性患者男性化；肾上腺皮质肿瘤及某些支气管肺癌可使男性乳房发育,性染色体异常对性别和性征的影响,两性畸形,二、年龄 年龄（age）的判断：问诊、视诊（皮肤、毛发、牙齿等）。,年龄与环境因素的影响前者为脑力劳动70岁,后者体力劳动60岁,年龄与疾病发生率：婴幼儿：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿病中老年：动脉硬化、肿瘤,三、生命征,生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温（T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)。,（一） 体温体温（ temperature）测量及正常值： 口测法： 肛测法： 腋测法：,体温测量方法,口测法：将体温计置于舌下，闭唇5分钟正常值：36.337.2。,体温测量方法,肛测法：让病人侧卧，将肛表头端涂润滑油后，徐徐插入肛门达体温计的一半以上，5分钟读数正常值：36.537.7。,体温测量方法,腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。正常值：3637。,生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午略高，在24小时内波动幅度一般不超过1。 体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤等； 体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲低等。,体温的记录方法： 体温单,体温测量误差的常见原因：,测量前未将体温计汞柱甩到36以下； 病人未将 体温计夹紧； 测量部位附近 有冷热物品,（二）呼 吸、 脉 搏、 血 压 在相应章节讲述。,（一）发育 发育（development）状态应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。,四、发育与体型,成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。体重(kg)=身高(cm)-105（女性按此公式所得再减23 kg ）,（一）发育,机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等多种因素的影响。,（一）发育,发育受遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。内分泌的改变：巨人症侏儒症呆小病,内分泌的改变：巨人症、侏儒症、呆小病,性激素异常对发育的影响：阉人症（男人女性化）、女人出现男性化、儿童性早熟,幼年时期营养不良亦可影响发育，如维生素D缺乏时可致佝偻病。,（二）体型,体型是身体各部位发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。成人的体型可分为以下3种： 无力型 （瘦长型）正力型 （匀称型）3.超力型（矮胖型）,（二）体型,无力型 亦称瘦长型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90。,（二）体型,正力型 亦称匀 称型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角90左右，见于多数正常成人。,（二）体型,超力型 亦称矮胖型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90。,营养状态（state nutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢的因素密切相关。 营养状态评价通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。 在一定时间内检测体重的变化亦可反映机体的营养状态。 判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位是前臂曲侧或上臂背侧下1/3处。,五、营养状态,临床上常用良好、中等、不良三个等级描述营养状态： 良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松驰、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 中等：介于两者之间。,标准体重（kg）=身高（cm）-105 -10%+20%体重质量指数(BMI) =质量体重（kg）/身高（m2） WHO标准 18.5消瘦; 30肥胖. 我国 28为肥胖.,营养状态异常,营养不良 消瘦：指体重减轻至低于正常的10%时。 恶病质：指极度消瘦者。,引起营养不良的原因： 摄食障碍 消化障碍 消耗增多,原发性肥胖： 热量摄入过多所致，全身脂肪分布均匀。（2）继发性肥胖：内分泌疾病,营养过度,意识（consciousness）是大脑功能活动的综合表现，定向力、思维、情感、表达。 意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变。,六、意识状态,意识障碍程度分级： 嗜睡：患者陷入持久的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。 意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答语含糊或答非所问。,昏迷：表现为意识持续的中断或完全丧失。 轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射存在。 中度昏迷：对强刺激或有反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 深度昏迷：对各种刺激全无反应，深浅反射消失。 谵妄：意识模糊、幻觉、躁动、言语紊乱，兴奋性增高的意识障碍。,七、面容与表情 面容（facial features）是指面部呈现的状态； 表情（expression）是在面部或姿态上思想情感的表现。 健康人 表情自然，神态安怡。,临床上常见的典型面容改变,急性病容 面色潮红， 兴奋不安， 鼻翼扇动， 口唇疱疹， 表情痛苦。,慢性病容 面容憔悴， 面色晦暗 或苍白无华， 目光暗淡。,临床上常见的典型面容改变,贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。,临床上常见的典型面容改变,肝病面容 面色晦暗，额部、鼻部、双颊有褐色色素沉着。,临床上常见的典型面容改变,肾病面容 面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。,肾病面容,临床上常见的典型面容改变,甲亢面容 面容惊愕， 眼裂增宽， 眼球凸出， 目光炯炯， 兴奋不安， 烦躁易怒。,临床上常见的典型面容改变,粘液性水肿面容 面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲减。,粘液性水肿面容,临床上常见的典型面容改变,二尖瓣面容 面色晦暗， 双颊紫红， 口唇轻度发绀。,临床上常见的典型面容改变,肢端肥大症面容 头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。,临床上常见的典型面容改变,伤寒面容 表情淡漠， 反应迟钝， 呈无欲状态。,11.面具面容 面部呆板、 无表情， 似面具样。,临床上常见的典型面容改变,12.苦笑面容 牙关紧闭， 面肌痉挛， 呈苦笑状。,临床上常见的典型面容改变,13.满月面容 面圆如满月， 皮肤发红， 常伴痤疮和 小须。,八、体位（position） 是指患者身体静息状态所处的位置。 常见体位： 自主体位 身体活动自如 ，不受限制。正常人、 疾病（轻、早期） 被动体位 患者不能自己调整或变换身体的位置。极度衰竭或意识丧失 强迫体位 患者为减轻痛苦，被迫采取的体位。,常见的强迫体位,强迫仰卧位： 仰卧，双腿屈曲。,强迫俯卧位：,常见的强迫体位,强迫侧卧位： 多患侧卧位。,胸膜炎、大量胸腔积液,常见的强迫体位,强迫坐位：亦称端坐呼吸,常见的强迫体位,强迫蹲位 ：多在活动过程中。,先天性心脏病：法洛四联症,常见的强迫体位,强迫停立位：,常见的强迫体位,辗转体位：患者辗转反侧,坐卧不安。 见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛,常见的强迫体位,角弓反张位,破伤风、小儿脑膜炎,九、姿势 姿势（posture）是指举止的状态。 健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。 颈部活动受限：颈椎病 坐位：充血性心衰 捧腹而行：胃肠痉挛性疼痛发作,十、步态 步态（gait）指走动时所表现的姿势。受年龄、机体状态、所受训练影响：小儿急行或小跑青壮年矫健快速老年人小步慢行,常见典型异常步态蹒跚步态 鸭步 进行性肌营养不良,常见典型异常步态,醉酒步态 重心不稳，步态紊乱。小脑疾病、酒精中毒等共济失调步态 高抬起步、骤然垂落、双目下视、脚间距宽。 脊髓痨,常见典型异常步态,慌张步态 急速趋行，身体前倾，止步困难，见于帕金森病跨阈步态 患足下垂，高抬下肢才能起步，腓总神经麻痹,剪刀步态 移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状，脑瘫间歇性跛行 步行中因下肢突发性酸痛乏力，被迫停止行进，需休息后方能继续行进。动脉硬化,第二节 皮肤 皮肤（skin）的病变和反应有的是局部的，有的是全身的，皮肤检查一般通过视诊和触诊。,皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。 苍白：全身苍白：贫血或血液充盈不足；肢端苍白：动脉痉挛或阻塞 2.发红：血管扩张充血：饮酒、发热性疾病、阿托品、一氧化碳中毒；红细胞增多：真性红细胞增多症。 3.发绀：皮肤呈青紫色，常见于口唇、耳廓、肢体末端。还原血红蛋白超过50g/L。,一、颜色,黄染：皮肤黏膜发黄 （1） 黄疸：血液中胆红素超过34.2mol/L可见黄疸。可出现柠檬色、桔黄色、黄绿色、暗黄色。早期出现在巩膜、软腭粘膜。特点:a.先巩膜、硬软腭黏膜后皮肤； b.角膜周缘轻淡，远处重深,（2）胡萝卜素增加：血液中超过2.5g/L可出现皮肤黄染，过多进食胡萝卜、南瓜等特点：a. 先手掌、足底、前额、鼻部 b.一般不出现巩膜、软腭粘膜。 c.血液中胆红素不高 d.停食消失。 （3）药物：阿的平、呋喃类药特点 a.先皮肤，严重时见于巩膜 b.角膜周缘重深，远离角巩膜轻淡,色素沉着：是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。 生理：乳头、关节、腋窝，妊娠斑、老年斑 病理：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、疟疾、化疗药,色素脱失：皮肤色素含量减少。 酪氨酸酶 酪氨酸 多巴 黑色素 常见色素脱失： 白癜 多形性大小不等色素脱失片，可逐渐扩大，见于白癜风、甲亢、恶性贫血。 白斑 圆形或椭圆形色素脱失片，面积不大，见于口腔粘膜及女性外阴部，可癌变。 白化症 全身皮肤和毛发色素脱失，为先天性酪氨酸酶合成障碍。,二、湿度 皮肤的湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关。 多汗：风湿病、结核 盗汗：结核 冷汗：休克、虚脱 无汗：维生素A缺乏症、硬皮病、脱水。,三、弹性 皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养、组织间隙含液量有关。检查部位：手背或上臂内侧 弹性减弱：脱水、消耗性疾病 弹性增加：发热,四、皮疹 皮疹（skin eruption）形态多样，多为全身性疾病的表现之一。其出现的规律和形态有一定的特异性，有助于某些疾病的诊断。记录其出现和消失的时间、发展顺序、分布、形态大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。,常见皮疹： 斑疹：局部发红，不高起皮面，如：丹毒、风湿多形性红斑 玫瑰疹：鲜红色圆形皮疹， 2-3mm，位于胸腹部，如：伤寒 丘疹：凸出皮面，如：药物疹、麻疹、湿疹 斑丘疹：丘疹周围有发红的底盘，如：风疹、猩红热、药物疹。,斑疹 局部发红，不高起皮面，丹毒、风湿多形性红斑,玫瑰疹 鲜红色圆形皮疹，位于胸腹部，伤寒,丘疹 凸出皮面，麻疹斑丘疹 丘疹周围有发红的底盘，风疹,荨麻疹 稍隆起皮面的苍白或红色局限性水肿，过敏,6、疱疹,五、脱屑 脱屑（desquamation）即皮肤表层角化脱落。 正常人量少，病理情况下量多，米糠样脱屑见于麻疹；片状脱屑见于猩红热；银白色鳞状脱屑为银屑病。,六、皮下出血瘀点：小于2mm紫癜：35mm瘀斑：大于5mm血肿：片状出血伴局部隆起鉴别：皮疹、小红痣临床意义：造血系统疾病、重症感染、中毒,七、蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故名。 特点：出现于上腔静脉分布的区域内，大小有1mm到数厘米，用竹签压迫其中心，其辐射状血管网即消退，去除压力后又复出现。,机理：肝脏对雌激素的灭活作用减弱。 鉴别：出血点、皮疹 肝掌：手掌大、小鱼际肌处发红，加压后褪色。 临床意义：见于急、慢性肝炎或肝硬化；生育期女性偶见,八、水肿 水肿（edema）为皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。 分类：凹陷性水肿和非凹陷性水肿。,轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部皮下组织，指压后轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后下陷较深，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚有液体渗出，并可出现浆