冠脉造影基础

冠状动脉造影基础知识,中国医科大学盛京医院庞文跃,第一部分,冠脉解剖,心脏血管,1.心的动脉起于主动脉左、右窦 左冠状动脉 Left Coronary Artery 前降支(left anterior descending) 回旋支(left circumflex) 右冠状动脉 Right Coronary Artery 后降支(posterior descending artery) 左室后支 Posterior Left Ventricular Branch,左主干(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长数毫米至数厘米，然后分为左前降支和左回旋支，有时发出第三支血管，即中间支。,左前降支（LAD）,沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,左回旋支(LCX),绕向后于左心耳下到达左房室沟。钝缘支： 1-4支。绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。后降支：约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支来源于左回旋支。左心房支：提供大多数心房血供。,右冠状动脉(RCA）,起源于右冠窦中部，或发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。,右冠状动脉,锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支： a. 后降支：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。,胸肋面,膈 面,Left coronary distribution,Dominant LCX,Wrap-around LAD,冠状动脉血管树解剖示意图,Coronary Anomaly,第二部分,冠脉造影基础,冠脉造影,仍是诊断CHD的“金标准”是PCI操作技术的基础经动脉系统操作：有血栓栓塞风险导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险需引导导丝前引，有损伤血管的风险需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险导管直接进出血液循环系统，有感染风险需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险,冠脉造影的基本步骤（1）,操作准备消毒、铺巾、准备心电压力连接穿刺、鞘管准备导管（肝素水）冲洗急救药物准备三联三通准备,穿刺外周动脉，插入鞘管股动脉桡动脉肱动脉（应严格指征）前送导管至升主动脉的根部需导丝引导避免操作阻力避免进入沿途动脉分支抽血排气，监测压力,冠脉造影的基本步骤（2）,Seldinger technique,How to do a proper groin stick?,Good puncture,High Puncture,Radial artery puncture,导管进入左右冠脉口规律手法：“螺丝钉原则”特殊例外：升主动脉扩张时避免注入气体和血栓避免压力嵌顿推注对比剂造影清晰显像而对比剂最少持续推注对比剂3心动周期多体位投照，充分显露病变部位和各段血管严密观察ECG和血压、心率变化,冠脉造影的基本步骤（3）,撤出造影导管血压、心率稳定再撤缓慢均匀拔出鞘管，加压包扎压动脉而非静脉压住动脉穿刺点部位而非其它部位观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿,冠脉造影的基本步骤（4）,冠脉造影的规范操作要点（1）,操作准备消毒、铺巾，须符合无菌原则压力连接排水：应从“中央”向外排须用肝素水冲洗鞘、导管等三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂穿刺外周动脉准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低尽量一针见血避免穿透血管后壁鞘管导丝无阻力送入,前送造影导管至主动脉根部透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内避免左冠一次进入冠脉左主干口内撤导丝、抽回血、接压力、排气体导管进入冠脉口在冠脉口左前斜位进（LAO 45o）规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）操作轻柔，无阻力避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅,冠脉造影的规范操作要点（2）,推注造影剂造影应快速而短暂（ 3心动周期）应有造影剂从冠脉口反溢应多个标准体位投照，显全冠脉解剖严密观察心率、血压和心电图的变化造影剂总量不能过多,冠脉造影的规范操作要点（3）,撤出导管“螺丝钉原则” （逆钟向撤出）匀速缓慢撤出，防导管打结拔除鞘管，加压包扎压住动脉穿刺点包扎先紧后松股动脉血肿发生率很高桡动脉血肿也不少见严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动,冠脉造影的规范操作要点（4）,造影体位选择：充分暴露病变,常规体位：RCA：LAO45o：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变 RAO30o：中段病变LCA：LAO45oCranial Caudal APCranial Caudal RAO30oCranial Caudal特殊体位：常规体位的“变异”,左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra）20,正位（AP）+头位（Cra）,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,左前斜（LAO） 45,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,How to define left coronary artery,pay attention to septal branches:RAO view of LCALAD runs horizontally on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may helpLAO view of LCALAD runs from the top middle to the bottom. LCX is on the right side and runs horizontally and finally take its course down .,LAD,OM,OM1 or Ramus ?,LCX,Septal,LCX,OM,LAD,Diagonal,LM,Septal,Ramus,LCX,OM,LAD,LM,LAD,Diag,OM,LCX,LM,LAD,?,RCA,PLV,PDA,RCA,PDA,AM,PLV,RCA,PDA,PLV,AM,Suggested angulation for coronary angiogram,1. 30 LAO2. 30 RAO3. 30 LAO, 30 Cr,7. 15 RAO, 20 Ca8. 10 RAO, 40 Cr9. 10 RAO, 40 Cr,冠状动脉造影结果的分析,一、血管及病变部位的确定,左前降支病变,对角支病变,冠状动脉造影结果的分析,二、狭窄程度的测定1.计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。2.目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度。,计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法,计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法,冠状动脉造影结果的分析,三、冠脉病变形态学分类,冠脉狭窄程度的表示法,血管直径,血管横截面积,2/3 = 67%,1/2 = 50%,1/3 = 33%,90%,75%,50%,直径法,面积法,投射角度的影响,75%,25%,Limitation of Coronary Angiogram,冠状动脉造影结果的分析,四、冠状动脉血流分级TIMI血流分级法TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影,冠状动脉造影结果的分析,五、特殊类型病变心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠状动脉瘘冠脉内血栓,特殊类型的冠脉病变心肌桥,仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,心肌桥,收缩期,舒张期,特殊类型的冠脉病变冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。其发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,冠状动脉瘤样扩张,冠状动脉瘤,特殊类型的冠脉病变冠脉痉挛,通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉血管节段无病变,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,特殊类型的冠脉病变冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,冠状动脉瘘左前降支肺动脉,特殊类型的冠脉病变冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊,冠状动脉内血栓,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,侧枝:右冠脉左前降支,侧枝:回旋支右冠状动脉,侧枝:左前降支右冠状动脉,Limitation of Coronary Angiogram,在冠状动脉造影中 “正常段”未必“正常”,冠脉造影不能反映血管壁的信息,冠脉造影中的常见问题原因及对策,左冠：导管不能进入原因：升主动脉过宽，导管够不着 主动脉过迂曲，操作性差 在升主动脉夹层的假腔内对策：换大号造影导管（如Jndkins L5，AL2等）， 逆钟向进 换长鞘或改对侧股A或桡A途径，确认假腔右冠：找不着原因：开口异常（高位、前位、左窦内开口）对策：非选择性造影，或AL1-2逐一寻找,冠造并发症及预防（1）,穿刺血管损伤并发症出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞沿途血管损伤并发症出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞、组织坏死、器质功能受损冠脉损伤并发症夹层、急性闭塞、致心肌缺血梗死、室颤、心脏骤停甚至死亡,造影剂推注过多并发症室颤、AVB、低血压休克、心脏骤停操作不当并发症上述血管损伤并发症常与操作不规范有关导管打结、打折、打断等应注意并发症的预防和做好急救工作,冠造并发症及预防（2）,第三部分,冠脉造影导管选择,冠脉导管的种类和品牌,种类左冠导管右冠导管左、右共用导管（多用于桡动脉）Jndkins L. R特需造影导管：AL1-2，AR1-2 多用途 “桥”造影导管品牌：强生 Cordis、Medtronic等,冠造导管的选择,依据冠造解剖开口位置：高、低，前、后开口走向：上斜、下斜升主动脉：宽、窄冠脉开口正常位置：Jndkins L、R3.5-4冠脉开口异常开口过高、偏前、走向上斜：AL1-2升主动脉过宽，选Jndkins L、R5开口过低、或下斜走向：多用途？应小心,造影导管的选择,主动脉根部的直径（ 增宽、正常、缩小）冠脉开口位置（高低、前后）冠脉开口的指向（向上、水平、向下）,最重要的要求: 同轴性合适外型的导管 足够的管径建议使用6F导管,同轴调整,未同轴,同轴,弯曲/头端长度,弯曲/头端距离,弯曲/头端长度,弯曲/头端距离,弯曲