结核病

,目的要求： 了解结核病的病因、发病机理，掌 握基本病变及转归，原发性与继发性肺结核的区别，继发性肺结核的常见类型、病理变化特点。 了解肺外结核病，肠、肾、脑、腹膜、骨、关节及淋巴结核的病变特点。,结 核 病,2018/1/20,2,我国卫生部统计的几项数字结核感染人数多 4亿（20亿）肺结核病人多 500万，占全球1/4(2000万)结核死亡人数多 15万（300万）结核耐药病人 占46%农村病人人数多 在我国占80%,2018/1/20,3,（一）病因、传播途径、发病机制,病因结核分枝杆菌（人型和牛型）,菌体成分,脂质(与毒力密切相关),脂多糖,蛋白,蜡脂D+菌体蛋白,索状因子,破坏细胞线粒体,细胞呼吸障碍,死 亡,干酪样坏死,IV型变态反应,局部病灶细胞浸润,变态反应,一、结核病概论,back,2018/1/20,5,传播途径呼吸道：最主要途径消化道：牛奶、痰皮肤,（一）病因、传播途径、发病机制,2018/1/20,6,发病机制,TB菌,呼吸道、消化道,初次感染,被巨噬细胞吞噬但逃避杀伤,感染局部炎症反应,随巨噬细胞经血道、淋巴道、支气管播散至它处,早期,2-10周,细胞免疫建立,早期病变局限 TB被杀灭,IV型变态反应,干酪样坏死 组织结构破坏,（一）病因、传播途径、发病机制,2018/1/20,7,(二) 基本病理变化,结核病的基本病变与机体的免疫状态密切相关,2018/1/20,8,（二）基 本 病 理 变 化 特殊性炎症：有特殊的病原体，特殊的发病机理； 特殊的病理变化（干酪样坏死，结核结节） 1、渗出为主的病变： 见于病变早期或机体免疫力低下，菌多毒强或变态反应较强时 部位：好发于肺、浆膜、脑膜、滑膜等 肉眼：不明显 镜下：浆液性或浆液纤维素性炎，可查见结核杆菌，类上皮细胞少，无郎罕巨细胞，不形成结核结节 X 线：淡薄的均匀的阴影,2018/1/20,9,2、增生为主的病变：结核病的特征性的病变 见于菌少，毒低，抵抗力强时 肉眼：灰白灰黄粟粒，米粒大小结节，境界清楚，隆起于脏器表面。 镜下：增生的肉芽肿性炎 X线：单个结节状阴影,结核病,2018/1/20,10,结 核 结 节（Tubercle） 结核结节的形成： 结核结节的构成：典型的结核结节中央是粉染细颗粒状无结构的干酪样坏死，周围有大量的类上皮细胞和郎罕氏巨细胞，最外层是淋巴细胞和成纤维细胞 结核结节的临床意义：巨噬细胞吞噬杀灭细菌，局限病灶，防止播散的过程,back,back,2018/1/20,13,3、变质为主的病变： 见于菌多，毒强，抵抗力低或变态反应强时，一般由渗出、增生转变而来。 肉眼：淡黄、质松、软、脆、状如奶酪、均匀细腻称“干酪样坏死”。 镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈红染无结构颗粒状，含一定量的结核杆菌。 注 坏死可不发生自溶、吸收，但可液化、软化，促进结核杆菌繁殖、蔓延扩散。 三种病变可先后发生，可同时存在，往往以某一病变为主，在一定的条件下互相转化。,结核病,2018/1/20,14,2018/1/20,15,增生为主的病变 + - + 变质为主的病变 渗出为主病变 + 为机体免疫力增强或变态反应减弱 - 为机体免疫力减弱或变态反应增强,总 结,2018/1/20,16,（三）结核病的发展和结局 1、转向愈合 吸收消散 纤维化、纤维包裹、钙化 完全痊愈：无结核菌 临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发 2、恶化进展 病灶扩大 溶解播散,2018/1/20,17,原发型肺结核,（一） 1、概述 第一次感染结核菌； 多见于儿童“儿童型肺结核”； 机体最初尚无免疫力。 2、病变特点原发综合症 部位：上叶下部、下叶上部，靠近胸膜处，以右肺多见。 病变：原发病灶+结核性淋巴管炎+肺门淋巴结核 （图1），以渗出变质为主 、临床：症状轻微无明显体征，而仅有结核菌素试验（），线可见呈哑铃状,二、肺结核病,2018/1/20,18,4、结局： 自然痊愈 恶化进展： 淋巴道播散（多见）：瘰疠 血道播散（多见）：血源播散型结核 支气管播散(少见）：空洞、干酪性肺炎 （二） 、全身播散性粟粒型肺结核 （）肉眼：全身器官有粟粒大小结节，均匀分布，灰白带黄，圆形（图） 急性：大小一致，排列密集 慢性：大小不一，新老不一,肺结核病,血源播散型结核,2018/1/20,19,2018/1/20,20,镜下：结核结节、细胞渗出、干酪性坏死（图） （）机体抗力极差或大量免疫抑制剂或细胞毒性药应用 结核性败血症（最剧烈，迅速死亡）。 2、肺粟粒型结核 多为全身粟粒型肺结核的一部分 3、肺外器官结核病 多是原发性肺结核病经血行播散的结果,back,2018/1/20,22,back,2018/1/20,23,（三）继发性肺结核 1、概述： 再次感染结核菌 多见于成年人“成人型肺结核” 机体已有免疫力，也有过敏性（变态反应）。 2、病变特点： 部位：多从肺尖或锁骨下开始，右肺多见； 病变性质：以增生为主，机体有一定免疫力，病变容易局限，由于变态反应，易发生干酪样坏死。 扩散途径：病变主要沿支气管扩散故病变主要局限于肺，易形成肺空洞，肺门淋巴结一般不受侵犯。病程经过：病程较长，反复曲折、复杂，多为慢性经过。,2018/1/20,24,3、几种常见的类型 （） 早期、相对静止的慢性肺结核 病变：肺尖部见少数散在灰白色小结节，外周纤维化明显，分界清楚，范围小，以增生为主，中央可见干酪性坏死。 临床：无明显自觉症状，属无活动性肺结核。 转归： 纤维化、钙化痊愈 免疫力下降浸润型,结核病,2018/1/20,26,（） 最常见，为临床上能发现的早期肺结核类型 病变： 围灶性浸润 中心干酪样坏死 周围渗出性肺炎 、治疗及时：吸收消散、纤维化、包裹、钙化 、治疗不及时，抵抗力下降： 干酪样坏死扩大 急性空洞 预后 肉芽组织增生 瘢痕 塌 陷 条索状瘢痕 经久不愈 慢纤空,结 核 病,浸润型肺结核, 临床：病灶多在锁骨上、下区，线示片状、 絮状阴影。,2018/1/20,28,（） 慢性纤维空洞型肺结核 成人慢性肺结核的常见类型 病变：三种病变并存 、慢性空洞：壁厚、整齐光滑 内层：干酪样坏死物质，含大量结核菌 中层：结核性肉芽组织 外层：纤维组织增生 洞内：可有血栓形成并机化栓塞的血管 、空洞附近：在空洞下有成群小结节， 由上至下扩散，上部病灶较大，纤维 化明显，下部较新鲜 、纤维化：上述两种病变均可出现，还 可引起肺膜增厚 临床：病程长，多变化，发热、咳嗽、咯血、盗汗、消瘦、疲乏等。,结核病,慢性纤维空洞,急性小空洞,肺门淋巴结,气管周围纤维化，纵隔偏移,慢性纤维空洞型肺结核,back,back,2018/1/20,31,线：肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向病侧牵引，健侧有代偿性肺气肿。 转归： 支气管插散 干酪样肺炎 空洞与支气管相通 细菌随痰排出 传染他人 喉结核，肠结核 大出血 空洞扩大穿破胸膜 自发性气胸 结核性脓气胸 胸廓塌陷 空洞经久不愈广泛纤维化肺硬化 纵隔向患侧移位 肺源性心脏病 疤痕愈合 开放性愈合,经治疗,2018/1/20,32,（） 干酪性肺炎（“奔马痨”） 见于抵抗力极差和对结核菌敏感性过高的患者，青年多见。 病变： 肉眼： 大叶性干酪性肺炎：肺叶肿大、实变、干燥、切面黄色，为干酪样坏死，可形成急性空洞 小叶性干酪性肺炎：或见多数小的灰黄色变质坏死区互相融合 镜下：广泛干酪样坏死， 周围肺泡内含大量巨噬细胞、液体、纤维素渗出。 高热、咳嗽、呼困等严重全身中毒症状，可迅速死亡。,临床：,2018/1/20,34,（） 结核球 相对静止的病变 来源：、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹、结核病灶引流的支气管阻塞、多个结核病灶融合 病变：孤立的有纤维包裹，境界分明的球形干酪样坏死灶，直径cm以上，常位于肺上叶，结节外肺组织无病变或轻度。 临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤 治疗：药物不易进入，多用手术切除,2018/1/20,36,（四） 结核性胸膜炎 1、结核菌入侵胸膜途径 （1） 表浅的肺内结核灶直接扩展到胸膜 （2） 肺门淋巴结内的结核菌扩散到胸膜 （3） 经血路扩散到胸膜 2、部位：多发生在肺结核或肺门淋巴结结核的同侧，两侧同时发生少。 3、分类： （1）渗出性胸膜炎 较常见 对象：较大的儿童或青年 条件：多发于原发性肺结核的过程中，且多发于原发综合征同侧胸膜，由原发灶或肺门淋巴结中的结核菌播散至胸膜。 病变：浆液纤维素性炎,2018/1/20,37, 临床： 渗出多 胸腔积水，血性胸水 渗出少 摩擦音 转归： 吸收：治疗后12月 纤维素性胸膜炎 机化粘连（2）增生性胸膜炎 条件:肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜。 部位:肺尖多见,多为局限性.。 病变:增生为主，少有积液。 转归：局部胸膜增厚、粘连。 小结：原发性肺结核与继发性肺结核 的区别表格,2018/1/20,38,入,2018/1/20,39,三、肺外结核 特点： 常见于肠、腹膜、肾、生殖系统、脑膜、骨关节、淋巴结 呈慢性经过 除淋巴结、消化道、皮肤外，其余多为原发性肺结核血源播散性所形成的潜伏病灶所致。 （一）肠结核 1、原因：原发性、继发性 2、部位：回盲部，次为升结肠。,肺结核病,2018/1/20,40,3、分型： （1）溃疡型 病变：溃疡呈环状或带状，其长径与肠轴垂直，边缘不整（鼠咬状，底部有干酪样坏死，其下为结核肉芽组织；在浆膜面有纤维素渗出和多数灰白色结节，连接成串）。 临床：腹泻、腹痛、营养障碍及结核中毒症状，少有出血，肠穿孔发生 后果：梗阻、粘连 （2）增生型 病变：肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。 临床：慢性不完全性低位肠梗阻，右下腹可扪及包块，易误诊为肠癌。,溃疡型肠结核,2018/1/20,42,（二）结核性腹膜炎 多见于青少年 1、湿型 腹膜充血，其上有大量结核结节，一般无粘连。 腹腔大量腹水，草黄色/血性 2、干性 腹膜结核结节及大量纤维素性渗出，易粘连，网膜一般增厚、变硬、缩短。可出现瘘管、慢性肠梗阻。,2018/1/20,43,（三）肾结核病 1、对象：2040岁多见，男性多于女性 2、病变：多为单侧性，一般始于皮、髓质交界处或乳头体内。 3、临床：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等。（四）骨及关节结核： 1、对象；儿童、青少年，多由原发综合征引起。 2、部位：骨结核：脊椎骨、指骨、长骨骨骺 关节结核：髋、膝、踝、肘关节。 3、病变： （1）脊椎结核：C10L2多见，椎体塌陷、变形；冷脓肿 （2）关节结核：多继发于骨结核。病变始于干骺端，关节鼠、窦道,back,2018/1/20,47,总结,2018/1/20,48,复习思