腹腔镜外科的基本培训

腹腔镜外科的基本培训,西京医院胃肠外科季 刚,微创外科是20世纪外科的升华！ 腹腔镜外科是一种发展趋势，是医学发展的必然产物，也是社会进步的必然要求 它将改变近百年外科手术的理念,国内外研究现状 1987年， Mouret腹腔镜胆囊切除术 1990年，美国人完成了第一例腹腔镜右半结肠切除术 1991年日本学者进行了第一例腹腔镜下胃部分切除术,1994年施行了世界上第一例腹腔镜下胃癌根治手术，1999年Uyama 报道了对进展期胃癌D2根治手术。 目前公认腹腔镜结直肠癌根治手术，与开腹结直肠癌根治手术完全效果一样，或略优于开腹结直肠癌根治手术。 ( Nelson H. N Engl J Med. 2004;May 13),我国腹腔镜外科已有近20余年的历史，腹腔镜胆囊切除术已被国内各级医院广泛应用。其他疾病的腹腔镜手术的开展 也是方兴未艾，如十分复杂的腹腔镜下肝切除，胰十二指肠切除等 。,腹腔镜胃肠手术以其微创，恢复快，外观影响小等优势，已被人们广泛接受，这有力地加速了它的快速发展。至2007年，结直肠癌 , 早期胃癌腹腔镜下的根治性手术,已在全球广泛开展，其5年生存率与开腹手术完全一样。 (Surg Endosc. 2007;21:21-27 ),目前，在我国腹腔镜结、直肠癌根治手术在北京,上海,广州,成都,重庆等已广泛开展 腹腔镜D2胃癌根治手术的开展单位相对少,一、腹腔镜相关的生理学,腹部膨胀的机械作用 1. 减少肺容量 2. 气道压力增加 3. 腹膜腔膨胀,CO2的药理作用 1. 局部作用：减少内脏血供；减少门静脉 血流；减少静脉回心血量 2. 全身作用：减少心排血指数；呼吸性和代 谢性酸中毒；加重心律失常,病人术前评估 1. 全身生理功能的评估 2. 心肺参数的评估 3. 凝血功能评估 4. 腹部因素评估 5. 无气的腹腔镜作为选择手段,二、腹腔镜相关的操作器械 及要求,操作器械 1. 套管针：Veress针 2. 各类抓钳：有损伤，无损伤，可电凝 3. 牵引器：不同用途（扇形，举宫器等） 4. 组织吻合装置：钛夹钳；闭合器 5. 止血装置：电凝钩，电凝棒，超声刀，Ligasure 6. 其他：缝合器，标本袋，吸引器等,设备要求 1. 注气：首选CO2 ；高流量（1015L/min) 2. 视频监控：可打印；可录像 3. 光源：注意防止热损伤 4. 腹腔镜：尺寸（10mm-1.4mm)；角度 （00，300，450等）,体位要求 1. 非常重要：可随意调节的手术床 2. 常用体位：法式；美式；特殊体位,三、腹腔镜相关的技术要求 及注意事项,掌握手术适应症和禁忌症 1. 做好病人术前评估 2. 不同类型手术的腹腔镜操作指南 3. 病人和医生的思想工作 4. 对器械和设备的要求,如何安全建立气腹 1. 有无腹部手术史 2. 上提腹壁，缓慢穿刺 3. 确定穿刺针是否在腹腔（注水，移动实验等） 4. 直视下进腹 5. 注气：先慢后快 6. 套管置入：注意手法；防止漏气；术毕排气,术中注意事项 1. 腹腔镜的视野：中央显示；间断显示全景 2. 拔出套管：腹腔镜直视下，避免疝及肠梗阻 3. 切口缝合：大于10mm切口都应缝合 4. 标本取出：可选择使用标本袋,应掌握的腹腔镜操作技能 1. 腔镜下双手外科技术 2. 腔镜下切除技术 3. 体内缝合技术 4. 体内和体外打结技术 5. 利用闭合器进行体内组织吻合 6. 对意外出血的合理止血 7. 暴露腹腔内脏器及腹膜后位器官的技术,腹腔镜胃切除,传统胃切除手术,胃息肉切除,胃间质瘤切除,直肠癌手术步骤,1. 子宫悬吊,松解粘连,直肠牵引,2.,3.,4. 解剖肠系膜下血