川崎病讲课完整ppt课件

皮肤黏膜淋巴结综合征 国际部王莎 川崎病 KD 川崎病是一种病因未明的全身血管炎综合症日本小儿科教授川崎富作1967年首先报道 发病病因机理 病因未明 推测与以下因素有关 感染 溶血琏球菌 EB病毒 免疫反应 急性期都有免疫失调的情况 可能与一定宿主感染多种病原引发的免疫介导有关 其他 与药物 化学元素物质过于敏感有关 病理变化 期 1 周 全身小动脉炎症 可见到冠状动脉外膜中性粒细胞 单核细胞侵润 此为早期表现 程度最轻 期 2 周 此期最危险 易致死亡 表现为全程血管炎 细胞内膜侵润 此期过后基本形成冠状动脉瘤 血管内膜增生 肥厚 此期过后基本无动脉瘤出现 期 周 小血管及微血管炎消退 中等动脉发生肉芽肿 期 周 年 瘢痕形成 血管多为冠状动脉狭窄 易致血栓形成 致使心肌梗死为川崎病致死的主要原因 另可引起动脉瘤破裂 狭窄 心脏代偿收缩 动脉壁压力增大 动脉瘤破裂 北京小儿川崎病协作组统计 发病年龄1个月 13 8岁 平均2 6岁 中位年龄2 0岁 发病高峰年龄为1岁男 女 1 83 1病程1 67天 平均6 7天流行年份和季节分布特点 春夏多见 第三届国际川崎病会议修订的诊断标准 1988年12月修订 A 发热持续5天以上B 1 四肢末端变化 在急性期有手足硬性水肿 掌 跖 及指 趾 端有红斑 在恢复期 甲床被膜移行处有膜样脱皮 2 皮疹 多形性红斑 躯干部多 不发生水疱及痂皮 3 两眼非化脓性结膜炎4 口腔粘膜 口唇潮红 杨梅舌 口 咽部粘膜弥漫性充血 5 急性非化脓性颈部淋巴结肿大 直径 1 5cm 符合上述主要症状4项以上者即可诊断 C 疾病不能被其他已知疾病所解释 图片 口唇 诊断标准 膜状脱皮 手足硬肿 心血管冠脉病变 心脏炎 可有心肌炎 心内膜炎 心包炎的症状 体征 无特异性 可表现为节律不齐 心衰 杂音 心音遥远等改变 常出现于急性发热期心血管 主要损害冠状动脉 早期可有收缩期杂音 节律改变 冠状动脉炎 发生率为 不出现扩张 只有炎症表现 最轻 冠状动脉瘤 第12天开始出现扩大 周最明显 急性期发生率高 急性期后基本不出现 表现为冠状动脉扩张大于3mm 冠状动脉狭窄 见于第四期 瘢痕形成 表现为心肌缺血 心梗 心绞痛 冠脉病变的超声诊断 冠状动脉主干正常内径 4周 3岁为2 5mm 3 9岁为3mm 9 14岁为3 5mm 冠状动脉扩张是指内径大于正常范围或冠状动脉与主动脉根部内径之比 0 3冠状动脉扩张分级 0级 正常范围 1级 6mm或呈球形 纺锤球样改变 超声 心电图 其他表现 泌尿系统 脓尿 尿蛋白 消化系统 肝功能改变 脑 无菌性脑炎 不完全性KD诊断 不完全性川崎病则是指发热5d以上 其他主要临床表现仅符合3项或2项 但超声心动图证实有冠状动脉 简称冠脉 病变 1 如果超声心动图显示冠脉瘤或冠脉中度扩张 可确诊为川崎病 给予静脉免疫球蛋白 IVIG 治疗 2 如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强 血管腔形态异常或左室壁节段性运动异常 提示局部心肌供血不足 则拟诊为川崎病 同样给予IVIG治疗上述的不完全性川崎病诊断以冠脉病变作为必要条件 虽然有效避免了川崎病临床诊断的扩大化 但也造成对部分不完全性川崎病的漏诊 超过半数的川崎病患儿 整个病程中冠脉并没有显著的超声心动图所显示的形态改变 不完全性KD诊断的参考项目 6个月的婴儿 易激惹 颈淋巴结肿大仅限于胸锁乳突肌前沿 球结膜充血时 出现虹膜周围环状无血管区 口腔粘膜可高度充血但罕见溃疡接种卡介苗部位再现红斑硬结急性期阴囊和 或 腹股沟皮肤潮红 亚急性期阴囊和 或 腹股沟出现脱皮尿道口膜充血轻度虹膜睫状体或前葡萄膜炎不能用其他疾病解释的心脏杂音 心包积液或充血性心力衰竭非冠状动脉中型动脉瘤 不完全性KD诊断的参考项目 CRP 30mg LESR 40mm h发病7d后血小板 450 x109 L此为川崎病的典型实验室特征WBC 15x109 L 以成熟及未成熟的粒细胞为主不明原因的贫血低白蛋白血症 30g L血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高无菌性脓尿 尿WBC计数 10 高倍视野 不完全性KD诊断指导意见 发病7d后 血小板计数和ESR CRP均正常的患儿 川崎病的可能性不大患儿不明原因发热 5d 仅符合2或3条川崎病主要临床特征 应警惕KD 1 CRP 30mg L ESR 40mm h 再加上3项以上的其他实验室指标符合川崎病特点 即可拟诊不完全性川崎病 需做超声心动图检查 并给予IVIG治疗 其他实验室指标 3项符合 未显示冠脉病变且仍发热 重复超声心动图检查 2 CRP 30mg L ESR 40mm h临床密切观察 每天检测CRP变化 退热后指趾端出现典型脱皮 临床即拟诊为不完全性川崎病 热退后无典型指趾端脱皮 则可排除川崎病 不明原因发热5d以上 并伴有川崎病主要临床表现中任何一项 应注意有KD的可能性 并进行鉴别 急性期治疗 必须强调在发病后 天之内用药 1 口服阿司匹林 第一周给药比在以后给药动脉瘤发病率要下降 但需剂量较大 每天30 50mg kg 日本剂量 美国为80 100mg kg 甚至达到每天50 100mg kg 常用前者剂量 一般用到热退后减量至5mg kg d持续用药至症状消退 皮疹 手足 ESR正常 一般需用1 3个月 有冠脉扩张者长时间用阿斯匹林至冠脉内径 3mm 2 丙种球蛋白 经典用法 400mg kg d 5天 大剂量法 1 0g kg d 2天 此法临床最常用 最经济 一般第一天后可退热 特大剂量法 2 0g kg d 1天 此法对发病5 7天的病人 用此剂量可迅速控制急性期炎症 目前主张此用法 3 皮质激素其他 VitE 20 30mg kg d 潘生丁 3 5mg kg d 恢复期治疗 抗凝治疗溶栓治疗冠状动脉成形术外科治疗左主干高度闭塞多枝高度闭塞左前降支近高度闭塞对严重二尖瓣关闭不全病例 内科治疗无效 可行瓣膜成形术或瓣膜置换术 川崎病对IVIG治疗无反应 在川崎病早期 给予IVIG治疗后36h发热不退 体温 389C 或退热2一7d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征 称之为IVIG无反应型IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危因素 川崎病对IVIG治疗无反应处理 追加IVIG1一2g kg 一次静脉滴注发热仍不退 采用GCS治疗1 常用甲泼尼龙剂量20一30mg kg d 一次静脉滴注 连用1一3d 热退改为泼尼松2mg kg d 分次口服 复查血清CRP正常后 即减为1mg kg d 两周内逐渐减量至停药2 甲泼尼龙2mg kg d 分3次静注 热退并且CRP改善后甲泼尼龙改为口服 逐渐减量停药3 直接口服泼尼松治疗 剂量1 2mg kg d 热退后逐渐减量 用药4一6周大剂量GCS冲击治疗时 应与