腹腔镜手术麻醉

21世纪外科发展方向,移植外科微创外科修复外科肿瘤的分子生物学治疗,一、腔镜手术的发展背景,伟大思想的提出- 公元前460-377提出借助某种手段窥视和检查直肠病变,Hippocrates,1795年 德国 Philip Bozzini,开创了诊断与治疗的新天地,现代腹腔镜的起源,1901年，德国的外科医师Georg kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜,并用空气制造气腹进行检查，这为腹腔镜的起源。,Georg kelling,1910年瑞典斯德歌尔摩的jacobaeus首次在临床使用腹腔镜和胸腔镜检查，并将其定义为Laparoscopy。He published his report in Mnchener Medizinische Wochenschrift. ,Hans Christian Jacobaeus (1879 1937),1911年美国johns hopkins医院的外科医师bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。,1924年美国堪萨斯的内科医师stone用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。,1938年匈牙利的外科医师veress介绍了一种注气针，可以安全地做成气胸；在做气腹时，可以防止针尖损伤针下的内脏。这种安全穿刺针制作气腹的主张被普遍接受，并沿用至今。,真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家kalk，他发明了一种直前斜视135的透镜系统。他被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术。,1986年cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验，1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功，于1989年2月应用于临床。,揭开了微创外科发展的新纪元,在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功的法国外科医师philipe mouret，1987年电视腹腔镜研制成功，他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功。,1991年2月，云南省曲靖二院荀祖武教授完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是我国第一例腹腔镜外科术，随后完成100例的临床病例，并在中华外科杂志发表。,未来腔镜技术是当代微创手术的主流技术显微镜技术 、X线三维导航 高强度超声聚焦 激光治疗 伽马刀 X线刀 微波刀 细胞刀随着新材料 光电技术 电脑资讯等的发展,微创外科可以创造更多奇迹,二、为什么要开展腔镜手术？,Better cosmetic resultsLess pain, less analgesics requiredShorter in-hospital stayLess complications (outcome?) Better pulmonary function (in particular in obese patients)Fast recovery, better comfort,Cholecystectomies in a Hospital,Cholecystectomies in a Hospital,Cholecystectomies in a Hospital,Cholecystectomies in a Hospital,微创腔镜手术在中国燎原发展普及,Surgeon,Urologist,Gynecologist,DiagnosticIntestinalHerniotomyLiverSpleenFundioplicationCholecystectomyEsophagusAxillar lymphonodesGastric bandingAdrenalectomyParathyreoidectomy,DiagnosticNephrectomyKidney cystsProstatectomyVaricoceleLymphadenectomyTesticular descensus,DiagnosticTubar ligationAdnexectomyOvarectomyLymphadenectomyEndometriosisMyomectomyAxillar lymphonodes,三、对麻醉的要求与挑战,气腹,1.气肿2.气胸3.气体栓塞4.对通气的改变5.高碳酸血症6.对血流动力学的反应7.局部血流动力学的影响8.心率失常9.反流误吸10.肩部酸痛,对肺功能影响,对心血管功能影响,体位,体位是引起腔镜手术中病理生理变化的原因，并与身体的倾斜程度相关。 心血管效应 呼吸改变 神经损伤,头低位 : CVP and cardiac outputAffect patients with coronary artery diseaseElevation intraocular venous pressure (worsen acute glaucoma)Increase risk of gas embolismAtelectasisDecreased FRC, total lung volume, compliance头高位：venous return cardiac output and BP,灌洗液充盈,经手术创面大量快速吸收灌洗液所引起的, 以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。 因首报于泌尿外科前列腺电切术后，故称TURP综合征。,腔镜手术的应用范围与禁忌症问题,目前已广泛运用各类手术与患者包括孕妇与儿童综合权衡禁忌与适应症非常重要,腔镜手术的并发症情况,风险与效益是一个值得考虑的问题循证医学数据表明：妇科腔镜手术的死亡率1/10000-1/100000，腹腔镜胆囊手术与开腹胆囊手术相比，手术相关并发症较高手术者的经验与并发症密切相关,我们既往的相关研究腹腔镜胆囊手术患者血气变化围术期腔镜手术死亡四例分析中华麻醉学杂志2000年8期,Inguina