护理培训之护理记录书写ppt课件

1 护理培训之护理记录书写 1 2 护理文书的意义 规范护理文书书写的目的 护理文书书写基本原则 临床护理文书的内容 概述 3 护理文书的意义 是患者诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 是医疗文件的重要组成部分 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 是护理质量的重要内容 是教学 科研的重要资料 4 医疗事故处理条例 护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 患者有权复印相关的各项护理记录 5 规范护理文书书写的目的 提高书写质量规避法律风险护理文书质量是衡量护理人员素质 护理管理水平 护理技术水平和工作效果的重要标志之一 客观反映了一个医院的护理质量 6 护理文书书写基本原则 1 护理文书按照卫生部颁发的 病历书写基本规范 和 医疗机构病历管理规定 等要求书写 2 护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并手写签全名实习 进修期间或试用期护理人员书写的护理病历 应由本医疗机构注册的职业护士审阅并手写签全名 带教 无证 3 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 2015 10 2215 45 7 4 护理记录内容应及时准确 客观详实 语句通顺 文字表述准确 清晰 标点符号正确 避免重复 正确使用医学术语 不得用省略语或习惯用语 5 记录内容不应超越护士职责范围 中间应衔接紧密 不留空格 空行 6 因抢救危重患者 未能及时完成的护理文书 应在抢救结束后6小时内据实补记 并记录抢救时间及补记时间7 电子护理文书书写时 应核对患者信息准确无误后 方可录入 8 护理文书书写根本原则 客观 真实 9 客观 就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容 要求做到 看到什么记什么 做什么记什么 有什么记什么 流水账 客观存在的事实 不要硬性找问题 不对病人情况进行主观分析 记录患者的客观资料真实 是把对病人的观察 护理措施 用医学术语描述 真实记录 及时 护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 以保证记录的时效性 抢救危重病人未及时记录的 当班护士在抢救结束后6小时内据实补记 10 准确 时间和内容必须准确 真实 要求数据准确 药物的量 引流液的色量 生命体征的数据均要准确无误 以作为法律证明文件 有书写错误时用 但一页不多于三处 不得用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原有的字迹简要 记录内容尽量简洁 流畅 重点突出 完整 眉栏 页码填写完整 记录连续 不留空白 每项记录后签全名 做和写是护理活动的两个方面 是有机的整体 11 临床护理文书包括 反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录包括 体温单 护理记录单 专科护理单 医嘱单 医嘱执行单 护理会诊单 患者入院出院评估单 特殊操作告知单 手术清点记录 健康教育记录单 疼痛护理记录单等 12 护理记录书写要求首次入院护理记录内容住院过程记录病情稳定记录手术前记录术后回病房时的记录术后记录 产科护理记录转科记录的内容出院记录的内容危重患者护理记录危重患者出入量的记录抢救护理记录的内容危重患者病情稳定时记录 13 护理记录 书写要求 2 时间的书写 应是书写者提笔开始书写的时间 不能提前或拖后 要事实求是 一天内只写一次日期即可 其它只写具体时间 具体到分钟 1 所有住院病人均要建立护理记录单 首次记录要求本班内完成 项目眉栏 页码填写完整 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签全名 14 3 有针对性地记录病人自觉症状 情绪 心理 饮食 睡眠 大小便情况 4 记录病情变化 症状 体征 记录体现与护理有关的身体评估内容 生命体征是记录的重点 专科护理内容记录 15 病情有变化 病情平稳 5 根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次 随时记录 避免回顾性记录 级护理病人 每周记两次 级护理病人每周记一次 16 6 危重病人按医嘱和护理常规随时记录 至少班班评估记录 病情有变化时及时记录 17 8 监护病人医嘱无特殊要求的按护理级别要求记录 医嘱有要求的根据医嘱记录 有变化及时记录 7 手术病人在手术前一日 手术当日 手术后1 3天记录 18 转入病人护理记录内容同首次护理记录 描述时排除主观内容 签字要全名 同时记录医生全名 内容连续性 临时给药应记录药名 剂量 服药后病人反应 从而能体现护理程序的连续性 特殊检查 治疗前后各记录一次 有创检查 治疗有告知内容 记录化验检查的阳性结果 以便观察病情 9 10 11 19 护理记录中的诊断尽量用文字书写 如有特殊 且确实是国际统一规定的 用符号书写也可以 但是必须与医疗一致 危重症患者记录 护士长要在24小时检查审阅并签名 12 13 20 上级护理人员审查 修改和补充下级护理人员书写的护理病历时 用蓝色 蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线 并将正确的内容书写在上方 注 明修改日期并签名 并保持原记录清晰 可辨 死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间 精确到分钟 并与医疗记录保持以致 14 15 21 记录好五个首次 首次评估 首次TPR绘制 体重 首次告知 首次临床护理 首次医嘱的执行 22 护理记录 首次入院护理记录的内容 填写评估表后记录1 入院时间 入院方式 诊断 2 入院时症状体征 3 生命体征 4 病人的安全性评估 护理查体获得的阳性体征 存在安全隐患的宣教内容 防范措施 标识 5 通知医生 书写全名 及时间 6 医嘱护理级别 饮食要求 7 治疗 护理措施实施情况及效果 8 用药及措施后的观察 9 重要的告知项目 效果 包括向家属交待内容 入院介绍等 23 首次护理记录规范样例1 2015 1 12 6 30患者于5 10平车推入病房 以 冠心病 高血压3级 极高危险组 心功能 级 经急诊科收住我科 右手背有一静脉留置针为急诊带入 并急诊带入静滴5 葡萄糖250ml 硝普钠30mg 30ug min输液中 液体余200ml 患者入院后仍自诉 喘 呼吸费力 不能平卧 5 12通知值班医生张某某 查T36 0 P110次 分 R30次 分 Bp200 110mmHg 口唇发绀 双下肢轻度指压痕 遵医嘱 级护理 低盐低脂饮食 吸氧4L min 取半卧位 心电监护示 窦律 心率110次 分 硝普钠调至50ug min 采血标本急检肾功 电解质 告知卧床休息 在床上进食 洗漱 排二便 体位变动不宜过大 应用硝普钠相关知识 预防压疮及跌倒相关知识 患者及家属表示了解 24 首次护理记录规范样例2 2015 7 189 00患者于8 30步入病房 主诉 反复活动后胸闷气短1年 加重3天 以 胸闷待查 经门诊收住我科 入院后无胸闷气短等不适主诉 8 31通知主管医生李某某 遵医嘱给予一级护理 报病重 心电监护示 窦性心律 律齐 设定报警上限100次 分 下限50次 分 入院宣教已完成 告知患者低盐低脂饮食 注意预防受凉 患者及家属已知晓 25 护理记录 住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉 病人自觉症状 情绪 心理 饮食 睡眠 大小便情况 发生变化的生命体征 护理查体获得的阳性体征 针对病情变化采取的治疗 护理措施及效果 重要的健康教育内容 效果等 尤其是存在安全隐患的宣教内容 防范措施再宣教 26 护理记录 病情稳定记录 小结式 2 3 4做什么记录什么 1 近日饮食 睡眠 排泄等异常的记录 专科疾病情况如Bp120 159 70 90mmHg2 检查的阳性指标3 健康指导4 医生医嘱下的功能锻炼 程度的记录 27 1 记录时间 发生症状时间 记录主诉 症状 体征 与医生一致 通知医生时间 医生名 医嘱 执行医嘱时间 给药名 剂量等 评价时间 记录病情有 无好转 本班无时间评价时注明 请下一班观察 2 检查结果 化验等 如危急值只记录阳性结果 通知医生时间 医生名 医嘱等 护理记录不是交接班记录 不应在交接班时间书写 护理文书书写应当体现 实时性 即在完成护理观察 评估或措施后立即书写 病情记录时强调 28 护理记录 手术前记录 预计手术时间 术前准备的内容 重要的术前宣教内容 病人理解或掌握的情况 病人心理反应及心理护理 肠道准备的情况 手术当天病人接走的时间 用药及睡眠情况等 29 护理记录 术后回病房时的记录 返回病房时间 手术名称 麻醉方式 回病房后的情况 意识状态 生命体征 伤口情况 切口敷料有无渗出 引流管情况 包括引流液性质 颜色 量等 输液情况 清醒时间 疼痛情况 使用镇痛药情况 剂量 效果 患者自述的感觉 适时的健康教育内容 病人或家属理解或掌握的情况 30 护理记录 术后记录 一般要求连续记录1 3天生命体征 引流情况 伤口情况 渗出 病人疼痛 用药 输液 要观察内容 31 1 术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次 6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次 直至观察术后24小时后 如患者生命体征平稳 方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征 2 如患者有引流管 尿管等 应详细观察引流管是否通畅 固定是否良好及引流液的性质 量等 并做好相关记录3 观察伤口敷料 阴道出血等 并做好相关记录 4 根据医嘱记录出入量 5 病情发生变化时随时记录 注 2 3如患者病情稳定者 则每班至少记录一次 硬腰联合 全麻术后患者需按以下要求书写 32 护理记录 产科护理记录 产前应记录胎位 胎心 宫缩等 产后应记录分娩时间 方式及阴道出血 排尿量等情况以及婴儿性别 有无窒息 畸形等情况 且监测12小时 有记录 病情发生变化时 随时记录 33 护理记录 转科记录的内容 入院时的诊断 主要治疗护理情况 会诊的科室 会诊后的诊断 转入什么科室 转科时本科室的专科宣教 34 护理记录 出院记录的内容 诊断 入院后主要的治疗护理情况 出院时间 与疾病相关的重要宣教内容 复诊时间 35 护理记录 危重患者护理记录 1 时间的限制 医嘱开出后30分钟内完成首次护理记录2 书写的内容 病情记录要求动态连续性记录 内容应反映患者病情变化时采取医疗护理措施的过程和效果 外出检查 特殊检查 有创检查的评估和健康教育情况 必须记录出入量 24小时总结一次 并填写在体温单相应的栏目内 36 护理记录 危重患者护理记录 3 记录的频次 根据医嘱 护理常规要求记录生命体征 无特殊要求每日至少记录四次 监护病人要详细记录监护内容的相关数据 病情变化随时记录 如果因抢救未能及时记录 应在本班次内或是处置完病人后马上完成 不得超过6小时 37 4 危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该使用医学术语 其次 记录应该及时 准确 客观 具体 语言描述 数据记录等 都应该非常准确 而且应该是病人客观存在的 而不是护士主观判断或推理出的结论 第三 能反映病情变化及处置情况 病人的病情变化我们能做到观察后及时记录 而且针对病情变化和病人存在的问题 及时采取了有效的护理措施和医疗措施 这些也应该及时地记录 38 护理记录 危重患者出入量的记录 入量栏应记录 患者饮食 饮水 输入液体 输入的药物 出量栏应该记录 患者的呕吐物 渗出液 穿刺液 引流液 大小便量等 并将颜色 气味 性状 次数记录在病情观察栏内 39 危重患者的输液 给药的记录方法 所有用药均应记录在出入量栏内 药物的用法 效果都应该记录在病情记录栏内 凡需连续输液 而本班次未能结束时 为使入量准确 要求记录本班的实际入量 余量的记录方法 在交接班时 输入的液体量有剩余时 如果只有一组液体 就可以记录为 继续给液量35ml 如果为二组以上液体 应分别记录液体组的主要药名 如 头孢拉啶液体继续给液量100ml 止血敏组液体给液量70ml 40 护理记录 抢救护理记录的内容 首先 应该包括危重患者记录的各项内容 第二 抢救时的各项治疗 护理措施的时间和效果都应该记录 第三 抢救开始的时间 死亡的时间应该记录 第四 补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间 虽然执行医嘱的时间不是记录的时间 我们也要如实地书写 不要把这些东西落掉 41 护理记录 危重患者病情平稳时的记录 患者虽然病情危重 但是在本班次病情是基本稳定的 这种情况我们应该如何记录呢 我们应该按医嘱的要求进行监测记录 医嘱要求多长时间监测一次 我们就应该多长时间记录一次 对于一些非时限性的客观资料 例如一般状态 饮食 排便情况等 可以作交班后 接班后 交班前的病人整体情况的记录 就不必随时描述这些情况了 42 重点说明 43 护理记录中是否应该记录理化检验的结果 如果是阳性的结果 特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录 例如 便潜血 血钾3 0mmol L 床头隔离 等 这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的 因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的 44 需要明确的问题 一 患者自述的记录 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料 是必须要记录的 在书写时 原则上要记患者的原话 并且加双引号 如果已经整理了 就不要加双引号 45 二 病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作 要对患者病情进行监测和观察 那么常规观察和护理项目应该如何记录呢 如果首次记录中 患者病情稳定 无不适症状 而且在以后的观察中 病情也比较平稳 那么记录的间隔时间可以适当延长 可以不记录观察的内容 但要记录按时进行了观察与护理 46 如果首次记录中 患者有某些异常情况 后边的记录应随着病情变化随时记录 例如 什么时间病人出现皮肤红肿 静脉炎 敷料有渗出等 采取了什么样的相应措施 效果如何 这些都是必须记录的 47 第一 患者和家属的主诉和患者的不适感觉 第二 观察到或检查到的患者病情的变化 第三 各种疾病的初期症状和合并症 第四 各器官 各系统功能障碍表现的症状 护士在对病人病情进行观察时 要观察的内容包括 48 三 连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动态变化 例如患者入院时存在的症状 如心悸 心前区疼痛等 在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录 体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况 有引流管的患者 要描述引流量 颜色 性质及异常的气味 留置导尿的患者 如果拔除尿管以后 要记录患者排尿的情况 49 四 护理措施记录 1 护士独立操作的 给予的卧位 皮肤护理 口腔护理 会阴护理等2 执行医嘱的 根据医嘱所执行的护理 治疗措施3 合作的措施 气管切开 心肺复苏 换药等 50 五 护理措施 指已实施的护理措施 从病情观察 健康教育 护理治疗措施3个方面考虑帮助患者机能恢复的措施 如促进肠蠕动帮助病人翻身3次 床边坐起4次 每次15分钟 教会病人做深呼吸 六 效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果 主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察 记录应是客观评价 忌用主观判断语言描述治疗 护理效果 应用患者的自我感觉的变化 生命体征的数据 观察到的症状 体征的实际状态 51 七 健康教育记录对常规的宣教 可以不记录具体内容 只写宣教的项目 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 对特殊检查 手术 特殊治疗 护理措施 用药记录 进行告知 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况 特殊告知项目需让患者或家属复述 演示 了解患者和家属已掌握的情况并记录 如不能掌握要及时与相关人员反映并记录 52 八 转床的记录因为许多的医疗护理文书 都需要写病人的床号 所以应该要求医生要下转床的医嘱 然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上 床号若有变动 用 表示 如5 15表示5床转至15床 而且 护理记录中应该注明转床时间 若再更换护理记录单时 直接写新床号即可 九 请假的记录病人请假外出的目的 批准人 返回病房的时间及当时的病情 患者擅自离院 特别是未在病房住宿和拒绝接受检查 治疗 护理等情况应记录 并注明报告医生的时间 53 十 医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别 护理常规以及注意观察的情况 医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上 但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容 如 1 气管切开的患者 医嘱开出按气管切开术后护理常规 而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次 按时气管内滴药 每日做口腔护理两次 防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来 2 医生开出观察疼痛的情况 阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果 54 3 特殊用药应记录药物的名称 时间 剂量 用法和注意事项 如应用硝酸甘油 硝普钠 甘露醇和化疗药物时 应详细记录用药情况 4 特殊检查前的准备 注意事项应详细记录 5 患者有症状时医生未给予处理意见 嘱 观察 观察 同样也是医嘱 护士要记录医生的全名 医嘱观察的内容 也就是说 护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单 以便于继续观察病情和及时处理 55 十一 突发事件的发生及处理经过如患者的失踪 坠床 自杀 拒绝治疗或检查等意外情况 应详细记录 必要时患者或家属签字 十二 异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属 并记录 56 存在的问题 57 存在问题 一 只注重本科室的疾病 忽视对患者的整体评估 如 一位心力衰竭患者合并白内障 在心血管内科住院时 护理记录是 患者诉呼吸困难半年 加重伴不能平卧2个月 7天后转入眼科治疗 眼科护理记录是 患者诉视物不清一年 几天之内 患者入住两病区 但护理记录判若两人 说明护士只重视专科疾病 没有全面评估患者 又如 绝对卧床病人 护理记录缺少对皮肤状况的评估及预防压疮发生所采取的措施的描述 58 存在问题 二 抄袭医生的病程记录 护士担心护理记录与医生病程记录不符合给自己引起麻烦 例如 护理记录出现 患者两肺湿啰音 右下肺哮鸣音 这说明护士对护理记录是护士对病情变化的客观记录缺乏认识 59 三 病情描述不准确 记录不及时 缺乏连续性 如 患者诉腹痛 现已缓解 记录中未描述腹痛时间 未进行疼痛程度的评估 给予什么处理 又如 记录 患者体温39 C 以后没有再继续描述是否通知了医生 是否给予降温处理 体温什么时间 是否恢复正常等 又如 患者咳嗽 痰液粘稠 不易咳出 于9 00行雾化吸入一次 排出少量粘痰 此记录应把 痰量 痰液性状 具体 准确描述 是否给予了拍背等辅助措施应给予真实记录 60 四 主观与客观的判断有混淆 如 患者病情稳定 患者生命体征平稳 患者血压偏高 等为主观记录 如需描述应写具体数值 又如 患者请假外出 已嘱其注意安全 此记录会使人误认为护士已同意病人外出 可记录为 病人要求外出 值班护士不同意 于 时发现病人离开病房 于 时返回 61 五 字迹潦草 记录修改过多或有涂改 写错别字 六 护理记录书写不规范 罗嗦 如 患者诉恶心欲呕 应记录为 患者诉恶心 有的缺乏条理 如 患者诉疼痛难忍 医嘱予度冷丁75mg肌注 疼痛面容评估为5分 应写为 患者诉疼痛难忍 疼痛面容评估为5分 医嘱予度冷丁75mg肌注 62 世界人权宣言 病人有知情同意权利 在给病人进行特殊检查 治疗前 尤其是一些有创伤的侵入性检查前 没有将检查的意义 注意事项 可能发生的不良后果 如何配合检查的方法知识等知识告诉病人 七 特殊性检查没有护理宣教记录及签名 63 八 记录缺乏真实性 目前护理工作任务繁重 有的护士责任心不强 加上记录的意识也不强 搜集病历不认真 不深入病房询问病史 坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写 还有的护士为了应付检查等 迫于完成任务 只得马虎从事 而出现编造 添加记录 主观臆断 64 九 嘱托性语言较多 如 嘱其每2小时翻身1次 加强口腔护理 保持床单整洁干燥 加强患肢功能锻炼等 仿佛没有护士在护理 让人觉得护士在给家属下护嘱 记录简单 千篇一律 没有体现因人施护和因病施护 对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异 模式化套话多 反映不出具体问题 失去记录意义 护士如何为病人解决问题 病人主要病情的心理感知 病人知情权均未体现 如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同 65 十 主观臆断 护士对主观与客观的判断混淆 对病人主诉资料描述不确切 如果是患者的主观感受 必须注明 患者自诉等 例如 病人出现辱骂护士 随便倾倒东西等现象 护士书写为 患者精神异常 这是护士的主观判断 为错误的记录 护士应把患者异常表现真实记录 如 患者体温偏高 为主观记录 应描述体温测量的数值 患者夜间睡眠尚可 是主观判断 护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录 并以 患者自述等 形式书写 但在记录时应尽量避免使用无法衡量 摸棱两可的语言 没有参考价值 如 正常 病情相对稳定 高 低 尚可 一般情况好 未诉特殊不适 疼痛有所减轻等等语言来描述 66 十一 连续性差 无动态观察记录 如 生命体征平稳 血压平稳 词语含糊 前一班次出现的病情变化 存在的护理问题 采取的护理措施在下一个班次无记录和反映 如患者拔除尿管小便不能自解 双乳胀痛 肛门未排气处理后情况是否改善 是否进一步采取措施未做连续交待 67 十二 护理记录与医疗记录不一致 甚至相脱节 尤其在临床表现 病情变化方面 抢救时间 病情描述 记录不严谨致使记录不一致 患者出现病情变化 医生未能及时处理 护士无法记录 医生习惯将医嘱时间写为8AM 4PM等而护士又未认真核对 及时纠正 导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致 这与护士和医生的沟通不够 导致患者病情变化时间 用药时间 处理时间不一致 68 十三 护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分 但护理记录为阶段性护理记录 总结性少 多数护士只记录某一天 某一时的病情记录及护理措施 这种护理记录不能完全体现护理动态过程 69 十四 护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容 造成与医疗内容重复 而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现 护理记录不能真正体现护理行为 如 对腹腔穿刺的患者 护理记录中护士所描述的术中顺利 病情平稳 就不应为护士记录 因为护士并未参与手术 而护士对手术名称 时间 麻醉方式 麻醉清醒时间 穿刺局部情况 生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象 70 十五 护理记录不全部分护士随时记录的意识不强 临时性护理记录不全 护士只是机械地按照规定中频次记录 对于临时性的病情观察 采取的护理措施及护理效果记录少或漏记 夜班护士出现此现象比较多 如 1例上消化道出血患者 在出血停止1周后的某天夜里出现恶心 心慌不适 烦躁 当班护士未做护理记录 只口头交待给下一班的护士 而在下一班患者突发呕血 这种情况说明了护理记录的疏忽 缺陷 很可能造成不必要的医疗纠纷 甚至次日补记 不能表现出实事记录 71 十六 护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象 护士忙于治疗 顾不及对患者病情的观察和病历的书写 所以护理记录少记甚至没记 致使护理记录不完善