幽门螺杆菌(H.pylori)ppt课件

幽门螺杆菌 H pylori 与相关疾病 暨南大学附属第一医院消化科杨见权 Discoveryofspiralorganismsinthestomach Researcher s Finding Bizzozero Spirochaetesoncaninegastricmucosa 1893 1906 Krienitz Spirochaetesonhumangastriccancer 1939 Doenges Spirochaetesonhumangastricglands 1975 Steer Colin Jones Bacteriaonepithelialcellsfrompatientswithgastriculcer 1983 Warren Marshall Cultureofspiralorganismfromgastricbiopsies 一 历史 2005年诺贝尔医学奖 发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎 消化性溃疡中的作用 1 成功培养出Hp 2 将Hp感染与消化性溃疡相关 3 口服Hp证实其致病作用 主要贡献 Hp感染处理共识意见 TheMaastricht1 1996ConsensusReportTheMaastricht2 2000ConsensusReportTheMaastricht3 2005Guidelines 第一次全国幽门螺杆菌共识意见 2000 海南三亚 第二次全国幽门螺杆菌共识意见 2003 安徽桐城 第三次全国幽门螺杆菌共识意见 2007 江西南昌 欧洲幽门螺杆菌研究小组 EHPSG 中华消化病学会 第三次Maastricht共识会议2005年3月由欧洲幽门螺杆菌 Hp 研究小组 EHSG 组织了来自26个国家共50名专家参加 主要内容 讨论相关问题1 Hp感染的临床相关问题 如消化不良 NSAIDs或Aspirin 胃食管返流病 GORD 和胃肠外感染的表现等 2 Hp感染的诊断和治疗 3 预防胃癌和其他并发症 Gut2007 56 772 781 二 Hp的基本生物学特征 1 形态 1 3个螺旋形杆状体 呈 S 形或 C 形 G 单极多鞭毛 电脑模拟Hp菌株 10 000 Histology Giemsastainshowingbacilli ReproducedwithpermissionfromSilversteinandTytgat AtlasofGastrointestinalEndoscopy ElectronmicrographofH pylori 电镜下螺杆状Hp 形态变异体 球形 梭形 短杆形 长丝形 2 生理学特征 微需氧 产尿素酶 粘附素 3 菌株类型 大多表形特征 尿素酶 鞭毛 相同 各菌株基因水平存在多样性 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 西欧30 50 东欧70 90 美国 加拿大30 40 亚洲70 80 拉丁美洲70 90 非洲70 90 澳大利亚20 三 H pylori感染现状 H pylori感染现状 世界有近半数人口感染 pylori发达国家Hp感染率 成人为30 50 儿童为5 15 年龄每增长一周岁 感染率平均增加1 2 多项流行病学研究资料表明 Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6 8倍步晓华 中华消化内镜杂志 1999 16 5 298 沈清燕 中华消化内镜杂志 1999 16 1 44 45 任宏宇 中华消化内镜杂志 2001 17 6 362 363 姚永莉 张万岱 世界华人消化杂志 2001 9 9 1045 1049 发展中国家Hp感染率 成年人高达80 10岁以下儿童感染率为50 在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60 80 其中十二指肠溃疡为80 100 姚永莉 张万岱 世界华人消化杂志 2001 9 9 1045 1049 金建敏 中华消化杂志 1999 19 1 56 57 SeroprevalenceofH pyloriwithincreasingageindevelopedanddevelopingcountries Developingcountries Developedcountries 100 0 25 50 75 20 40 50 20 40 50 10 75 64 96 6 39 7 54 Agerange years Prevalence AdaptedwithpermissionfromHeatley HelicobacterpyloriandGastrointestinalDisease Oxford UK BlackwellScientificPublications 我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率 涉及全国19个省 10个城市 39个中心 结果显示 我国Hp感染率为40 90 平均59 感染率最低为广东省 为42 感染率最高为西藏 为90 胡品津 中华消化杂志2005 25 11 698 9 2 传播方式 粪 口 口 口 其它 胃 口 医源性 内镜 口腔 儿科 四 Hp致病机制 1 致病因子 1 毒力因子 粘附素 尿素酶 溶血素 脂多糖 热休克蛋白 空泡细胞毒素 VacA 细胞毒素相关蛋白 CagA 等 2 细胞因子 白介素 TNF EGF等 3 自由基 4 毒力基因 VacA iceA Cag致病岛2 致病机制 炎症 免疫 泌酸 氧化 五 Hp感染与相关疾病 1 慢性胃炎 主要病因 Hp相关性慢性胃炎几乎所有HP感染者均有组织学胃炎 正常胃粘膜 HP感染引起炎症细胞浸润 淋巴滤泡形成 胃固有腺体减少 胃固有腺体被移位 胃粘膜萎缩 Hp感染与相关疾病 2 消化性溃疡 PUD 主要病因 15 20 的HP感染者会发展成消化性溃疡 世界胃肠病学组织 WGO OMGE 临床指南 发展中国家幽门螺杆菌感染 胃肠病学 2007 12 1 40 52 绝大部分患者Hp 根除Hp后PUD年复发率从80 至2 NIH 1994 对Hp 的PUD 不管初发或复发 除用抗分泌药外 均应抗Hp治疗 Duodenalulcerrelapserelatedtopost treatmentH pyloristatus H pylori ve H pylori ve 20 40 60 80 100 0 Lambertetal 1987 Coghlanetal 1987 Marshaletal 1988 Goodwinetal 1988 Rauws Tytgat1990 Borodyetal 1989 Patchettetal 1990 Georgeetal 1990 Duodenalulcerrelapseat1year AdaptedwithpermissionfromHeatley HelicobacterpyloriandGastrointestinalDisease Oxford UK BlackwellScientificPublications NIHguidelinesfortheroutineantimicrobialtreatmentofH pyloriinfection1994 Hp感染与相关疾病3 胃癌 无直接证据 需进一步深入研究支持 流行病学资料 动物实验WHO 1994 Hp是胃Ca发病因子链中重要环节 Hp若干问题共识意见 中华消化病学会2003 Hp可增加胃Ca发生危险 Hp与肠型和弥漫性胃Ca均有关 3 胃癌发生是Hp感染 宿主因素和环境因素共同作用的结果 LiuWZ etal WorldJGastroenterol 1998Jun 4 3 246 248 幽门螺杆菌感染慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化不典型增生胃癌 100 30 28 8 1 幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因 启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎 化生 异型增生和最终胃癌的发生 胃癌的发生是细菌毒力 宿主和环境因素共同作用的结果 根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化 萎缩性胃炎 肠化生 发生和发展 根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率 最佳根除时间为癌前变化发生前 即胃萎缩和肠上皮化生阶段 预防胃癌 Maastricht 3共识 Hp感染与相关疾病4 胃MALT淋巴瘤 密切相关A 流行病学证据 110例手术标本 92 有Hp相关胃炎B 实验依据 根除Hp 瘤消退 HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2 6倍 世界胃肠病学组织 WGO OMGE 临床指南 发展中国家幽门螺杆菌感染 胃肠病学 2007 12 1 40 52 Hp与MALT淋巴瘤约62 胃低度恶性MALT淋巴瘤患者在Hp根除后的12个月内获得完全缓解 对根除治疗应答的预测指标 Hp阳性 Lugano分类I期 局限于胃的淋巴瘤 胃壁浸润局限于粘膜或粘膜下层 无基因t 11 18 q21 q21 易位与AP12和MALT1融合 对I期低度恶性胃MALT淋巴瘤伴Hp感染患者 根除Hp是首选的治疗方法 Maastricht 3共识 消化不良 消化不良Dyspepsia 非溃疡性消化不良 NUD 功能性消化不良 FD 已经调查消化不良Investigateddyspepsia 未经调查消化不良Uninvestigateddyspepsia 已经调查的消化不良 病程 5 Hp与FD 功能性消化不良 Hp感染与相关疾病 功能性消化不良与慢性胃炎 Hp与消化不良根除Hp适合于有Hp感染已经调查的非溃疡性消化不良 non ulcerdyspepsia NUD 1a A Maastricht 3共识 Maastricht 2共识 Benefits Risks EradicationofH pyloriinFD McColl AlimentPharmacolTher2001 15 suppl2 10 13 IndicationsforHperadication Hp感染与相关疾病6 Hp与GERD 胃食管反流病 1 无关 2 Hp感染加重GERD 3 Hp可预防GERD Maastricht 3共识 Hp和GERD Hp与GERD的流行趋势呈负相关 目前不推荐在GERD病人筛查Hp 但清除Hp并不引起GERD和症状加剧 胃窦为主的Hp相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化 根除Hp后胃酸可恢复正常 胃体为主的Hp相关性胃炎胃酸分泌减少 根除Hp后发生GERD的危险性有可能会增加 但长期服用质子泵抑制剂 PPl 可能会诱发或加重胃体黏膜萎缩 因此 Hp阳性的GERD应根除Hp治疗 Hp感染与相关疾病7 Hp与胃肠道外疾病 1 心脑血管病 CHD 脑卒中 偏头痛 原发雷诺现象 房颤 2 自身免疫性疾病 干燥综合征 特发性血小板减少性紫癜 甲状腺炎 I型DM 原发性硬化性胆管炎 胆汁性肝硬化 3 皮肤病 慢性寻麻疹 酒糟鼻 4 其它儿童发育迟缓 支扩 青光眼 Hp与胃肠道外疾病不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜 ITP Maastricht 3共识 淋巴细胞性胃炎1b增生性息肉1bMenetrier病5 其它Hp相关性胃病 讨论中 Hp和肠外疾病 研究提示 Hp感染可引起缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜 ITP 推测机制 慢性糜烂性胃炎致隐匿性出血 慢性胃体胃炎引起低酸或无酸引起铁吸收障碍 研究发现 在ITP病人Hp感染率较高 清除幽门螺杆菌在部分病人可引起血小板数增加 建议对于不能用其他病因解释的ITP 需要检测和治疗Hp 急性胃炎 慢性胃炎 环境 遗传因素 胃窦为主胃炎 多灶性萎缩性胃炎 胃癌 胃溃疡 淋巴瘤 淋巴瘤 十二指肠溃疡 HP感染的后果 FDGERD胃肠外疾病 Hp和NSAIDs Hp和NSAIDs是两个独立因素增加消化性溃疡出血的危险性分别是1 79和4 86倍 两个因素共同存在为6 13倍 长期阿司匹林治疗的消化病患者应检测Hp 长期服用PPI预防NSAIDs相关性溃疡应避免PPI Hpylori相互作用引起萎缩性胃炎 PPIs维持治疗效果优于幽门螺杆菌清除治疗 Maastricht 3共识 Hp与儿童 儿童具有上消化道症状群 在排除其他原因后应检测和治疗Hp 儿童及青少年患有难治性缺铁性贫血应检测和治疗Hp 但在之前应该排除乳糜泻和炎症性肠病 Maastricht 3共识 五 幽门螺杆菌感染的诊断 快速尿素酶试验 RUT 组织病理学检查培养多聚酶链反应 PCR 13C 或14C 尿素呼气试验 UBT 检测粪便Hp抗原检测血清抗Hp抗体 侵入性 胃镜检查 非侵入性 A 诊断方法 Theprincipleofthe13C or14C ureabreathtest ReproducedwithpermissionfromMrPhilJohnson BureauofStableIsotopeAnalysis Brentford UK 13C ureabreathtest ReproducedwithpermissionfromMrPhilJohnson BureauofStableIsotopeAnalysis Brentford UK 常用HP检测方法的敏感性及特异性 如进行内镜检查 推荐应用快速尿素酶试验 其阳性就可开始根除幽门螺杆菌治疗 非侵入性试验首推13C 尿素呼气试验 其次为粪便抗原试验 最好用单克隆抗体 检测前粪便标本必须贮存于 20 诊断方法 Maastricht 3共识 血清学试验的应用情况较为复杂 当其他方法可能出现假阴性时 如出血性溃疡 胃萎缩 MALT淋巴瘤 近来或目前正使用PPI或抗生素 可考虑应用 现有的诊断尿液和唾液中幽门螺杆菌抗体的方法敏感性低 不应用于病人处理 但可用于流行病学研究 Maastricht 3共识 13C 或14C 尿素呼气试验 粪便Hp抗原检测 侵入性方法 血清学定性检测方法不适用于治疗后复查 应用侵入性方法 需胃窦和胃体均取标本检测 选择非侵入性还是侵入性方法取决于原有胃十二指肠疾病是否需复查胃镜 复查方法 注意 幽门螺杆菌根除治疗后复查 影响幽门螺杆菌诊断的因素 诊断方法 方法选择 试剂 操作 检查前服用对细菌有抑制作用的药物 铋剂质子泵抑制剂抗生素某些中成药 B HP感染诊断标准 快速尿素酶试验 组织学染色 培养 尿素呼气试验 任一项阳性者HP抗体阳性提示曾经感染 从未治疗者可视为现症感染使用单抗检测粪便HP抗原阳性者可视为现症感染 HP感染的根除标准 推荐首选非侵入性技术根除治疗结束至少4周后进行符合下述三条之一者尿素呼气试验阴性单克隆抗体检测粪便HP抗原阴性基于胃窦胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性 HP检测注意事项 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行血清学检测是流行病学调查的首选血清学在下列情况可作为现症感染的诊断手段 消化性溃疡出血 MALT淋巴瘤唾液及尿液HP抗体检测适用于儿童HP感染的流行病学调查 基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验包括尿素酶试验在内的多种检测方法由于观察时间和试剂等因素均可出现假阴性结果 因此对于检查阴性者 可结合临床需要采用另一种不同的技术进行验证 HP检测注意事项 A 根除治疗的指征 Whototreat 七 Hp感染的治疗 HP根除治疗指征 2005年MaastrichtIII共识 消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 早期胃癌术后 萎缩性胃炎 胃癌家族史 不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 疾病强烈推荐 一般推荐 中国HP根除指征 中国幽门螺杆菌共识意见 南昌 其它支持根除的指征不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜 ITP 其它HP相关性胃病淋巴细胞性胃炎胃增生性息肉Menetrier病 中国HP根除指征 质子泵抑制剂PPI或H2受体拮抗剂 雷尼替丁枸橼酸铋 RBC 两种抗生素 胶体铋 幽门螺杆菌治疗现状 B 治疗方案 质子泵抑制剂PPI 克拉霉素 阿莫西林 四环素 甲硝唑 替硝唑 呋喃唑酮左氧氟沙星 利福霉素 rifamycin 根除HP的评级标准 Graham等提出 评级根除率 ITT A 95 优B90 94 良C85 89 一般D81 84 尚可接受E 80 不可接受备注 Maastricht 认同H pylori治疗方案的根除率应大于80 GrahamDY luH YamaokaY AReportCardtoGradeHelicobacterpyloriTherapy Helicobacter 2007 12 4 275 278 评分 HP感染的治疗方案 MaastrichtIII佛罗伦萨共识意见 2005 WGO推荐发达国家和地区使用 根除幽门螺杆菌 Hp 治疗 标准剂量及代号说明 药名后面后面的剂量即为标准剂量 PPI 质子泵抑制剂 标准剂量 Bid 包括埃索美拉唑 20mgbid 雷贝拉唑 10mgbid 兰索拉唑 30mgbid 和奥美拉唑 20mgbid B 铋剂 包括枸橼酸铋钾 220或240mgbid 果胶铋 240mgbid F 呋喃唑酮 0 1bid A 阿莫西林 1gbid C 克拉霉素 0 5bid M 甲硝唑 0 4或0 5bid T 四环素 0 75或1gbid 疗程 7一14天 14d疗程优于10d疗程 而10d疗程又优于7d 根除幽门螺杆菌 Hp 治疗 PPI 克拉霉素500mgbid 阿莫西林1000mgbid 甲硝唑400mgbid 或 至少1周 疗程14天比7天更有效 高12 如当地研究表明7天疗程十分有效 可接受7天疗程 耐药率阈值40 Hp感染的治疗 一线治疗 Maastricht 3共识 PPI阿莫西林 5天 PPI克拉霉素甲硝唑 5天 PPI克拉霉素阿莫西林 甲硝唑 7天 序贯疗法 常规疗法 序贯疗法疗效高于常规疗法 值得在不同地区作进一步评估 Hp感染的治疗 一线治疗 Maastricht 3共识 序贯疗法HP根除率高达90 以上 治疗方法 前5天雷贝拉唑40mg 阿莫西林1gbid 后5天克拉霉素 克拉仙 500mg 雷贝拉唑20mg 替硝唑500mgbid 92 97 0 20 40 60 80 100 HP根除率 溃疡有效率 ZulloA etal AlimentPharmacolTher 2003 17 5 719 26 N 1049 包含铋剂的四联疗法 10或14天 可作为一线治疗的选择之一 Hp感染的治疗 一线治疗 Maastricht 3共识 Maastricht3 2005推荐的治疗策略 BusinessBriefingsEuropeGastroenterology Oct 2005 一线治疗方案如果该地区对克拉霉素原药耐药低于15 20 推荐的一线治疗方案仍为 PPI 克拉霉素 阿莫西林或甲硝唑如果甲硝唑药耐药 30 不宜应用该药目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案 如有铋剂 含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择 如无铋剂 推荐PPI 阿莫西林 甲硝唑或PPI 四环素 甲硝唑方案 Hp感染的治疗 二线治疗 Maastricht 3共识 Maastricht3 2005推荐的治疗策略 BusinessBriefingsEuropeGastroenterology Oct 2005 二线治疗方案 以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择两次不同方案治疗后仍无效者 应根据细菌培养药敏试验来指导用药 根据药敏试验结果选择抗生素 根除Hp 三线治疗 Maastricht 3共识 应用左氧氟沙星 利福布丁 含左氧氟沙星的三联疗法 107例初次三联疗法根除失败的病人Esomeprazole40mgtwicedailyAmoxicillin1gramtwicedailyLevofloxacin250mgtwicedaily 天疗法结果 86 9 eradicationrateGatteetalDDW2004 含Rifabutin的三联疗法 初次根除失败病人Pantoprazole40mgbidRifabutin300mgoncedailyAmoxicillin1000mgbid疗程 10天结果 根除率87 PerriF etal AmJGastroenterol2001 96 58 三线治疗方案 两个新药 左氧氟沙星 利福霉素 rifamycin 1 左氧氟沙星耐药率增加 有些地区报道达20 2 利福霉素的应用应注意引起分枝杆菌的耐药 因此 三线治疗方案推荐的药物应根据药敏试验 增加清除率 降低耐药率 Maastricht3 2005推荐的治疗策略 BusinessBriefingsEuropeGastroenterology Oct 2005 治疗疗程一致认为 从疗效上看 14天疗程比7天有一定优越性如果当地研究显示有效 7天疗法也可接受14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重 TheFDAapprovedregimensareasfollows1 Bismuth525mgqid metronidazole250mgqid tetracycline500mgqd 2wk H2RA 4wk 2 Lansoprazole30mgbid Clarithromycin500mgbid amoxicillin1gbid 10days 3 Omeprazole20mgbid Clarithromycin500mgbid amoxicillin1gbid 10days 4 esomeprazole40mgqd Clarithromycin500mgbid amoxicillin1gbid 10days 5 Rabeprazole20mgbid Clarithromycin500mgbid amoxicillin1gbid 7days AmJGastroenterol2007 102 1 18 美国胃肠病学会 诊治指南 批准的根除方案 儿童HP感染的治疗 AAFP推荐儿童治疗方案 2007 疗程7到14天 奥美拉唑可用其它等效剂量的PPI替换 儿童HP感染的治疗方案 META分析结果 2007 根除率 80 AlimentPharmacolTher25 523 536 幽门螺杆菌根除的定义 根除治疗 间隔1年 复查无Hp清除 Clearance 复查无Hp根除 Eradication 复查无Hp治愈 Cure 治疗结束后间隔 4周 抗生素铋剂PPI H2 RA某些中成药 可出现假阴性 Hp根除失败的可能原因 菌株因素 抗生素耐药 Hp休眠状态 球型菌 密度过高 Hp异位定植 避难所 细胞内 胃底部 胃窦体交界 Hp基因型及毒力因子 不同基因型Hp菌株混合感染宿主因素 基因型P450同功酶CYP2C19基因多态性 p一糖旦白 MDRI 基因多态性 不同疾病 根除率DU NUD 宿主免疫功能低下 口腔Hp感染 患者依从性 药多 副作用 患者性别年龄 女性对C M 老年对C耐药 吸烟 根除率 喝酒 根除失败率 Hp根除失败的可能原因 环境因素 生活环境及生活习惯 经济卫生条件 文化程度 居住拥挤 水源不洁等 其它因素 治疗不规范 药物选择 剂量 疗程 服药方法 治疗前服用抗酸剂 HP感染根除失败的治疗 延长标准治疗的时间至10 14天PPI 三种抗生素或PPI 铋剂 二种抗生素的四联疗法序贯治疗