社区高血压的规范化治疗与管理-Final完整ppt课件

社区高血压规范化治疗与管理 内容 中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点 中国高血压流行病学变化趋势 患病率 按2010年人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 1 5的成人患高血压 1 2005年版中国高血压指南2 2009年基层版中国高血压指南3 2010年版中国高血压指南 我国两次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 近20年我国高血压患者 三率 水平有所提高 我国高血压控制率仍落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 APCSC调查 亚洲人群心脑血管事件风险更高 人群异质性P 0 002 110120130140150160170 4 02 0 0 5 1 0 110120130140150160170 16 0 0 5 2 0 风险比 1 0 4 0 8 0 人群异质性P 0 001 亚洲 10mmHg 1 31 1 26 1 35 澳洲 10mmHg 1 22 1 18 1 26 亚洲 10mmHg 1 53 1 48 1 59 澳洲 10mmHg 1 24 1 15 1 35 SBP与致死或非致死性缺血性卒中 SBP与致死性CHD TheAsiaPacificCohortStudiesCollaboration APCSC 高血压随年龄增长患病率增高而控制率降低 Framingham心脏研究 FranklinS etal Circulation1999 100 354 60 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 高血压 患病率 93 100 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 中国门诊 住院高血压患者糖代谢异常的发生率高 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 全国居民营养与健康状况调查2002年 中国居民膳食指南 2007版 推荐 农村 城市 g d 推荐 高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要的危险因素 日平均钠和钾摄入量中国 日本 美国中年男性比较 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国 日本 日本 美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国K Na 0 15 日本K Na 0 23 美国K Na 0 45 与西方国家相比 亚洲高血压患者脑卒中发生率更高 JAMA 1991Jun26 265 24 3255 64BrMedJ ClinResEd 1985July27 291 6490 277 278Lancet 1997Sep13 350 9080 757 64 JHypertens 1996Oct 14 10 1237 45 JHypertens 1998Dec 16 12Pt1 1823 9 HypertensRes 2000Jan 23 1 33 7 中国高血压人群的特点 近50年中国高血压患病率明显上升控制率虽有增长 但仍低于一些发达国家中国社会老龄化 老年高血压所占比例增加合并糖脂代谢异常的比例增高高钠低钾是我国人群的主要膳食特点亚州人心脑血管事件与血压相关性更强我国最主要的心血管并发症是脑卒中 内容 中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 三次非同日血压 140和 或90mmHg 血压测量目前主要有三种方式2010版指南重视ABPM 大力推荐家庭自测血压 规范化血压测量方法 中国高血压防治指南2010修订版血压和血压测量 朱鼎良 2010 人民军医出版社 是评价血压水平 诊断高血压的标准方法与主要依据 是诊所血压的重要补充 具有诊所血压所不具备的特殊价值 诊室血压 动态血压 家庭自测血压 是诊所血压的补充 有助于调整治疗并提高患者依从性 如何规范化测量血压 符合标准的血压计 汞柱或电子血压计 上臂式 需认证 合适的袖带合适测压体位 测前休息 避免影响因素选取正确的柯氏音 第V音 但儿童 妊娠 甲亢 贫血 老年人等IV音 2010中国高血压防治指南 家庭自测血压 系诊所血压补充 可减少环境因素影响 意义 是高血压诊断与治疗的参考信息 评价疗效 调整治疗的参考依据 提高患者治疗参与度与依从性 患者及家属需接受培训测定频率 新诊断高血压患者 连测7天 早晚各一次 每次测3遍 去掉第一天血压值 根据后6天血压平均值 为决定治疗提供参考血压稳定达标者 每周固定一天自测血压 早上起床后1小时 服降压药前测血压不稳或未达标者 建议增加自测血压的频率 一般早晨服药前 下午4时 晚睡前 高血压诊断参考标准 135 85mmHg 家庭自测血压 动态血压相关定义 社区卫生中心根据条件 可选择性检查 高血压的诊断与风险评估 确诊高血压排除继发性高血压 如疑似继高 转诊 明确血压水平 分为1 2 3级 评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案 高血压患者的临床资料采集 病史询问 发病时间 血压水平 治疗情况 有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现 饮食习惯 烟酒嗜好 体力活动 既往慢性疾病史家族史 高血压 糖尿病 心脑血管病等了解家庭 工作 心理状况等体格检查 血压 特殊人群 卧立位 四肢血压 脉搏 身高 体重 腰围 浅表血管杂音 心率 心律 实验室检查 有条件的社区卫生中心可选择常规检查 2009年中国高血压基层防治指南2010年中国高血压防治指南 实验室检查 选择性 社区卫生中心根据情况选择 一般不作要求 2010年中国高血压防治指南 心血管预后的影响因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 糖代谢异常 IGT 餐后2h血糖 7 8 11 0mmol L 和 或IFG FBG6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L或LDL C 3 3mmol L或HDL C10 mol L 一 心血管危险因素 心血管预后的影响因素 续 LVH EKG S L 38mv或Cornell 2440mm mms UCG LVMI 男125 女120g m2 颈动脉超声 IMT 0 9mm 或动脉粥样斑块 颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 臂血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133umol L 1 3 1 5mg dL 女性107 124umol L 1 2 1 4mg dL 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 二 靶器官损害 TOD 社区卫生中心如无条件不作要求 心血管预后的影响因素 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 TIA 心脏疾病 MI史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 CHF 肾脏疾病 DN 肾功能受损 Cr M 133umol L F 124umol L 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 FBG 7 0mmol L 126mg dL P2hBG 11 1mmol L 200mg dL HbA1c 6 5 伴临床疾患 原为并存的临床情况 ACC 高血压患者心血管风险水平分层 病例1 女性 72岁BP170 80mmHg空腹血糖8 7mmol L尿蛋白 高血压诊断 病例2 男性 45岁 有吸烟史BP150 95mmHg发作性胸痛一周 心电图 ST T改变高血压诊断 内容 中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 提出了高血压是 心血管综合征 的概念 治疗目标 基本目标 在非药物治疗的基础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 包括短效药物每日2 3次使用 使血压达到治疗目标 同时 尽可能控制其它的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 2010中国高血压防治指南 根据国情设定两种治疗目标 治疗目标 标准目标 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物 使血压达到治疗目标 同时 控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 有条件的地区可按标准目标治疗 2010中国高血压防治指南 治疗目标血压值 治疗目的 最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险综合治疗 干预可逆的心血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 2010中国高血压防治指南 血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间1 3个月对药物耐受性差或老年人 血压达标时间可适当延长 内容 中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点典型病例分析 非药物疗法内容与目标 降压药物治疗原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合应用 个体化 2010中国高血压防治指南 药物治疗 基本原则 小剂量 从小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量尽量应用长效制剂 使用每日服1次的长效药物 持续24h平稳降压 以有效控制夜间及晨峰血压联合用药合理联合不同机制降压药 增加降压效果 降低不良反应个体化根据患者病情 耐受性 个人意愿及经济承受能力 选择适合患者的降压药物 抗高血压药物类别与发展 六大类一线抗高血压药物 胍乙啶 肼屈嗪 直接血管扩张剂 中枢降压药 交感神经末梢抑制药 常用降压药物 钙拮抗剂 CCB 利尿药 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 一 常用的钙拮抗剂 二氢吡啶类 2010中国高血压防治指南 钙拮抗剂 CCB 的降压机制 阻滞钙通道 减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压 MoserM Clinicalmanagementofhypertension 4ed 一 常用的钙拮抗剂 非二氢吡啶类 主要不良反应 房室传导阻滞 抑制心肌收缩力 窦性心动过缓禁忌证 高度房室传导阻滞 二或三度 心衰 2010中国高血压防治指南 二氢吡啶类CCB的适应人群 老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉 冠状动脉粥样硬化周围血管病妊娠黑人2007ESH ESC左室肥厚 2010中国高血压防治指南 ACCF AHA老年高血压共识明确指出 钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实 老年人的特点 动脉硬化血管顺应性舒张功能障碍 单纯性收缩期高血压 老年患者 心绞痛左室肥厚颈动脉 冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压 钙拮抗剂适应症 ACCF AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly LiuL etal JHypertens 2005 23 12 2157 72 FEVER研究 非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件 优势 降压疗效好联合用药兼容性好无绝对禁忌证慎用 快速性心律失常 心功能不全不良反应 踝部水肿 RASI 反射交感兴奋 受体阻滞剂 头痛 面部潮红 牙龈增生 二氢吡啶类CCB的优势 二 利尿药 2010中国高血压防治指南 国内无上市产品 指南中无 利尿药降压机制 噻嗪类利尿药 初期 排钠利尿 使细胞外液及血容量下降心排量降低 血压下降长期 血管平滑肌细胞内低钠 对缩血管物质反应性降低 扩张血管作用 反射兴奋交感 激活RAS 噻嗪样利尿药 属苯磺酰胺类 兼有利尿和直接扩血管作用 主要适用人群 单纯收缩期高血压 ISH 老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压 联合用药的基础 增强其它降压药效果 联合用药 禁忌证 痛风 利尿药适应证与禁忌证 2010中国高血压防治指南 利尿药降压机制与应用 续 髓袢利尿药 排钠利尿作用强于噻嗪类 作用快 但持续时间短 降压作用不如噻嗪类 不良反应增加 应用 非常规降压药 主要用于容量负荷增加的高血压急症或心 肾功能不全者 利尿药降压机制与应用 续 保钾利尿药 机制不同 但均作用远曲肾小管和集合管 抑制钠的重吸收 促进钾的排泌醛固酮受体阻滞剂 阻断醛固酮受体阿米洛利 氨苯蝶啶 阻断肾上皮钠通道特点 利尿作用弱 与排钾利尿药合用 避免低钾 醛固酮受体阻滞剂 用于原醛 顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利 氨苯蝶啶 还用于liddle s综合征治疗 主要不良反应 排钾利尿药 剂量 降压效应曲线较平坦 剂量增加疗效增加不明显 剂量 不良反应曲线较陡 剂量增加不良反应增加明显 1 电解质紊乱 低钠 低钾 低氯 低镁 2 糖脂代谢异常 3 高尿酸血症保钾利尿药 高钾血症 男性乳腺发育 三 受体阻滞剂 2010中国高血压防治指南 受体阻滞剂的降压机制 通过阻断 1受体 减慢心率 降低心肌收缩力降低心输出量 降低外周血管阻力阻断肾小球旁细胞 1 受体 减少肾素释放通过血脑屏障 阻断中枢 受体 外周交感神经活性降低阻断外周NE能神经末梢突触前膜 2受体 抑制正反馈调节作用 减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 高血压合并快速性心律失常冠心病 心绞痛 心肌梗死 慢性心衰高交感活性高动力状态青光眼妊娠 受体阻滞剂的适应人群 2010中国高血压防治指南 2007ESH ESC 不良反应 疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适糖脂代谢异常禁忌 2 3度房室传导阻滞 哮喘慎用 COPD 运动员 周围血管病 糖耐量异常 受体阻滞剂的适应证与禁忌证 2010中国高血压防治指南 四 转换酶抑制剂 ACEI 2010中国高血压防治指南 五 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 2010中国高血压防治指南 中国未上市 血管紧张素II的多种生物学作用 血管紧张素II ModifiedafterBurnier M Brunner HLancet2000 andSchmeider RetalLancet2007 血管收缩 血小板聚集 心肌收缩力增强 促血栓形成 SNS激活 氧化应激 VSMC生长 促醛固酮分泌 血管加压素水平升高 内皮素水平升高 细胞外基质生成增加 心脏和血管肌细胞生长 血管紧张素I 血管紧张素原 AT1受体 血管紧张素II 肾素 ACEI ARB ACEI ARB作用机制 缓激肽 活失 转换酶 扩血管 咳嗽 生物学效应 冠心病心衰左室功能不全左室肥厚 非 糖尿病肾病 尿白尿 微量蛋白尿代谢综合征颈动脉粥样硬化房颤预防ACEI咳嗽 ARB ACEI或ARB的优势人群 禁忌证 高钾血症 双肾动脉狭窄 妊娠主要不良反应 持续性干咳 ACEI 血管神经性水肿高血钾 ACEI与ARB禁忌证 不良反应 六 1 受体阻滞剂 2010中国高血压防治指南 阻断外周 1 受体 使血管扩张 从而降压应用 不作为一般高血压患者的首选治疗适用于高血压合并前列腺增生顽固性高血压不良反应及禁忌证 体位性低血压 需睡前服 心衰特点 对糖脂代谢具有良好作用 1 受体阻滞剂降压机制与应用 七 其它降压药 2010中国高血压防治指南 常用降压药种类的临床选择 常用降压药种类的临床选择 绝对与相对禁忌证 2010中国高血压指南 常用固定剂量复方降压药物 优点 使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势缺点 不能自由调节剂量配伍原则 不同机制的降压药联合 不良反应互相抵消或降低应用 中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 固定复方制剂 传统复方制剂 复方利血平 复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 珍菊降压片新型复方制剂ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB ARB 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂降压药与非降压药物复方制剂 二氢吡啶类CCB 他汀 ACEI 叶酸 选择单药或联合降压治疗流程图 2010中国高血压防治指南 D CCB 噻嗪类利尿剂 D CCB ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 D CCB ARB ACEI 噻嗪类利尿剂 D CCB 阻滞剂 我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案 2010中国高血压防治指南 D CCB 二氢吡啶类CCB ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 联合治疗方案推荐 2010中国高血压防治指南 特殊人群降压治疗 特殊人群降压治疗 续 病例1 女性 72岁BP170 80mmHg空腹血糖8 7mmol L尿蛋白 高血压诊断 降压药物选择 病例3 男性 50岁 有痛风史BP155 110mmHg有冠心病 心绞痛高血压诊断 降压药物选择 内容 中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点 高血压规范化管理的主要内容 根据人群分类管理一般人群 全人群策略高血压易患人群 易患人群策略高血压人群 分级 分层管理 一般人群 全人群策略 策略与目标 以防为主 促进全人群健康健康宣教 生活方式 高血压预防等健康知识教育场所干预 医院 成人首诊测压 提供自动测压仪器 利用各类公共场所测压 活动站 医务室 居委会等 各类健康体检机会性调筛查 流病调查等 高血压