NAFLD诊疗实践与规范

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)治疗现状与诊疗规范SOP,内容,NAFLD流行病学进展NAFLD的治疗现状NAFLD诊疗规范SOP,NAFLD成为21世纪全球重要的公共健康问题,NAFLD全球流行病学汇总分析,Hu X, et al. Prevalence and factors associated with nonalcoholic fatty liver disease in Shanghai work-units. BMC Gastroenterol. 2012;12:123.,西方国家： 24%42%,美国：1/3,中国： 5%24%,亚洲国家： 5%40%,日本： 9%30%,全球NAFLD患病率概况,美国近年NAFLD患病率增长迅速,2011年美国NAFLD总患病率达46%，较2004年上升50%,Torres DM,Williams CD,Harrison SA. Features, diagnosis, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol.2012;10(8):837-58.,美国NAFLD患病率比较,亚洲国家NAFLD患病率有接近西方的趋势,亚洲国家NAFLD患病率约在20%30%,NAFLD患病率(%),Amarapurkar DN, et al. J Gastroenterol Hepatol.2007;22(6):788-93.,NAFLD是我国越来越重要的慢性肝病问题,流调显示，我国普通人群NAFLD的患病率为12%17%结合人口基数，我国NAFLD患者绝对数量巨大,范建高.中国非酒精性脂肪性肝病的流行病学.中国医师进修杂志.2010;33(1):4-6.Shi L, et al. The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and its association with lifestyle/dietary habits among university faculty and staff in Chengdu. Biomed Environ Sci. 2012;25(4):383-91.,高危人群的NAFLD患病率更显著,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012 Amarapurkar DN, et al. J Gastroenterol Hepatol.2007;22(6):788-93.,NAFLD自然史,Torres DM,Williams CD,Harrison SA. Features, diagnosis, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol.2012;10(8):837-58.,NAFLD的转归,NAFLD患者预期寿命显著缩短,NAFLD患者死亡率显著高于预期,Adams LA, et al. The Natural History of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Population-Based Cohort StudyGastroenterology.2005;129(1):113-21.,内容,NAFLD流行病学进展NAFLD的治疗现状NAFLD诊疗规范SOP,NAFLD诊治常见误区,NAFLD诊疗现状与权威指南推荐差距大,国内大型调查显示:NAFLD的日常诊疗措施对“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”的依从性不足50%,曾民德,等.非酒精性脂肪性肝病患者基本特征及诊疗规范的调查研究中华肝脏病杂志2011;5:362-6.,谁是真正的NAFLD专家?,全国脂肪肝诊治中心分布,2011年开始在中国医师协会脂肪性肝病专家委员会指导下，全国30个城市相继成立了67个脂肪性肝病诊治中心。,规范的脂肪肝诊治中心/门诊,“诊治中心”的最佳方案是组建一个多学科人员共同工作的实体单元，也可以是多学科在一个特定的区域内进行功能上的优势整合。,脂肪肝诊治中心目前存在7大问题,组织架构不完整； 学科队伍不稳定； 场所设置不合理； 专科设备不齐全； 职责功能不明确； 诊治流程不规范； 专业知识不牢固。,内容,NAFLD流行病学进展NAFLD的治疗现状NAFLD诊疗规范SOP,NAFLD诊疗规范SOP,诊断,评估,治疗,诊断方法 排除诊断,代谢综合征风险评估,治疗监测及随访,NAFLD的诊断方法,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012,一、了解病史及临床评估,绝大多数无特异性症状，有时出现疲倦、乏力、腹部不适等有以下任一状况, 应进一步检查NAFLD/NASH:肥胖，尤其是肥胖症 (BMI 35)2 型糖尿病代谢综合征阻塞性睡眠呼吸暂停史胰岛素抵抗无法用其他原因解释的慢性AST/ALT 升高饮酒史：女性病人 20 g/天，男性150 mg/dl或接受相应的调脂治疗,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：男性40 mg/dl；女性 2.5 倍ULN或出现黄疸，以及严重骨质疏松和骨折病史的患者，应禁用匹格列酮。,肾功能不全、肝功能不全、合并严重感染以及需使用碘化造影剂和过量饮酒时，应谨慎使用或暂停二甲双胍治疗；,使用二甲双胍和匹格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病，血糖控制未达标者建议内分泌科会诊或转诊。,合并空腹血糖受损/糖耐量异常/2型糖尿病的脂肪性肝病患者,降压药,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志, 2011;39(7):579-613.,2、3级高血压,1级高血压,降压药物选择,特殊高血压患者,合并高血压病患者，SBP140159mmHg和/或SDP 9099mmHg的1级高血压，在生活方式干预数周后血压仍140/90 mmHg时才考虑降血压药物治疗,2级（SBP160179mmHg和/或SDP100109mmHg）和3级高血压（SBP180mmHg 和/或SDP110mmHg）则应尽早使用降压药物治疗。,降压药物首选血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或ARB+钙离子拮抗剂治疗；,合并脂肪性肝硬化的高血压病患者，建议应用非选择性受体阻滞剂兼顾降低动脉血压和门脉压力一般高血压病患者，应将血压降至140/90 mm Hg以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗，可以将血压降至130/80mmHg以下；脑卒中后的高血压患者血压目标为5.6mmol/L时推荐用贝特类药物降脂治疗。,治疗期间出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测CK。血清CK5ULN或疑似横纹肌溶解症时，应立即停止他汀类药物治疗。,没有证据显示NAFLD/NASH患者使用他汀类药物易发生严重的药物性肝损伤。他汀类药物治疗过程中ALT3ULN或出现胆红素升高或PT延长应及时停药，密切观察并给予保肝药物治疗。,改变生活方式3-6月以上，LDL-C4.14 mmol/L时，建议使用他汀类药物以减少心血管事件的发生。他汀类治疗应使LDL-C至少降低30%40%。,中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志, 2007, 35(5):390-419,NAFLD保肝治疗,机制：修复生物膜、拮抗氧应激/脂质过氧化、抗炎、抗凋亡、抗纤维化目的纠正代谢障碍，去除肝内过多的脂肪；提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”的能力；减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维化；避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆损伤；改善肝脏胰岛素抵抗，减少糖尿病并发症的发生。,NAFLD保肝治疗的时机,大多数肝功能酶学异常的NAFLD患者应接受保肝药物治疗如果肝功能酶学正常，无法判断疾病性质，有以下情况之一也应接受保肝药物治疗：,肝活检组织学检查确诊的NASH患者；,1,合并代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者；,2,药物影响基础治疗方案，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；,3,合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。,4,中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.胃肠病学.2010;15(11):676-80.,治疗NAFLD常用的保肝药物,建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、甘草酸制剂等中西药物，疗程常需612个月以上。,中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.胃肠病学.2010;15(11):676-80.,NAFLD规范化治疗流程,J Clin Gastroenterol. 2012 Apr;46(4):272-84.,诊断,基础治疗（饮食、运动）,肝脏组织学检查,NAS3,Vit E,2型糖尿病,二甲双胍和/或TZD,高血压,ARB或 ACEI,血脂异常,他汀类和/或-3脂肪酸,肥胖,奥利司他或减肥手术(BMI35),CVD高危风险,阿司匹林,随访,Yes,Yes,Yes,Yes,No,No,No,Yes,Yes,No,No,No,NAFLD监测与随访,通过定期监测与随访，实时掌握病情进展,Douglas LaBrecque (chair), et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation, 2012,特殊情况NAFLD诊疗处理,NAFLD合并病毒性肝炎NAFLD其他合并症儿童脂肪肝妊娠期脂肪性肝病,合并病毒性肝炎处理,慢性HBV和/或HCV感染合并脂肪性肝病时，应明确肝脏损伤的主要原因，积极处理并存的肥胖、IR和酒精滥用，并对有抗病毒治疗指征者实施抗病毒治疗。 对于不能明确肝炎活动的病因者，需先进行戒酒和减肥等治疗，3月后如果肝酶持续增高再考虑是否抗病毒药物治疗。,Hepatology, 2012, 55(6):2005-2023,其他合并症处理,合并肠道菌群紊乱的脂肪性肝病患者，建议使用益生元/益生菌制剂调节肠道菌群和改善胃肠道症状。 有进展性肝纤维化或肝硬化患者，可考虑使用抗纤维化药物治疗，疗程在12个月以上。 肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及肝细胞癌患者可考虑肝移植治疗。,Hepatology, 2012, 55(6):2005-2023,儿童脂肪肝,年龄非常小或无超重的儿童发现脂肪性肝病，应排除脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病、过氧化物酶体疾病等遗传性肝病。 阅读儿童肝组织标本时，