血气分析经典版PPT课件

血气分析及酸碱平衡 承德市中心医院程瑞年 血气分析 一 血气分析的概念二 血气分析的临床意义三 血气分析的常用指标四 血气的结果分析五 血气分析标本的采集 一 血气分析的概念 血气分析通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分压 PaO2 和二氧化碳分压 PaCO2 的测定 包括氧和状态和酸碱平衡两大部分 电解质与血中酸碱成份及有密切不可分割的联系 而且是判定三重酸碱失衡的必需指标 它们都是机体内环境稳定的重要因素 因此临床上所说的血气分析就包含了血液气体 酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断 二 血气分析的临床意义 血气分析适用于临床各科室 特别是呼吸病 心血管疾病 肾病 代谢病 所有的重症 血气分析检查所获各项参数不仅对呼吸系统疾病 而且对各科危急重症的诊断 鉴别诊断与指导治疗都是十分重要的 特别对机械通气监测 指导通气参数的合理调节 及指导撤机更是不可缺少的参数 三 常用指标的临床意义 pH值 动脉血pH值 实际上是指动脉血的酸碱度 pH表示体液氢离子的负对数 即氢离子为40nmol L时 pH为7 4 动脉血正常pH值为7 35 7 45 故 H 的参考值为45 35nmol L pH 7 35表示体内有酸血症 pH 7 45表示有碱血症 即使在7 35 7 45之间时 也不能排除体内无代谢和呼吸性酸碱失衡 有可能是酸碱综合作用结果 常用指标正常值及临床意义 PaO2 PaO2 指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力 根据亨利定律 血中O2的溶解量与其分压的大小成正比 因此测定PaO2就有可能进一步了解血中氧含量 从而分析体内组织代谢情况 健康人在海平面大气压时PaO2的正常值为80 100mmHg PaO2 80mmHg称低氧血症 60 80mmHg称轻度低氧血症 40 60mmHg称中度低氧血症 PaO2 40mmHg为重度低氧血症 PaO2 102 0 33 年龄 mmHg Marshall PaO2还受体位因素等影响 不同部位气体分压表 mmHg 常用指标正常值及临床意义 SaO2 SaO2是实际与Hb结合的氧含量与Hb完全氧含量之比 SaO2 氧含量 氧容量 100 正常值为96 3 血氧饱和度和血氧分压的关系 即氧血红蛋白离解曲线呈S形态 当PaO2 60mmHg SaO2 90 时 曲线处于平坦段 当PaO2 60mmHg时曲线变得陡直 PaO2稍下降 SaO2就很快下降 此曲线变化有重要生理意义 P50是pH 7 40 PaCO2 40mmHg情况下SaO2为50 时的PaO2 正常值为3 5kPa 26mmHg P50增加时表明氧解离曲线右移 反之 氧解离曲线左移 P50增加有利于氧的释放和组织摄取 影响P50的主要因素 2 3DPG 酸血症 低氧 贫血某些激素 T3 T4 GH 2 3DPG 碱血症 库存血 SaO2 100 0 PaO2mmHg 100 50 26 正常曲线 曲线右移 曲线左移 氧离曲线移位对氧合血红蛋白的影响 常用指标正常值及临床意义 CaO2 CaO2是指血液实际结合O2总量 它包含了血红蛋白结合氧含量和物理溶解O2的含量之和 由于每克血红蛋白可结合1 34ml 故CaO2的计算为 CaO2 1 34 Hb SaO2 PaO2 0 003ml L0 003为氧溶解系数 氧含量可用ml 或mmol L表示 常用指标正常值及临床意义 PaCO2 PaCO2指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力 由于CO2弥散力很强 相当于氧弥散系数的20倍 肺泡中的CO2与PaCO2之间很快达到平衡 故它可反映肺泡通气效果 正常值为4 7 6 0kPa 35mmHg 45mmHg 平均为5 3kPa PaCO2的变化是判断酸碱失衡的重要指标 PaCO2升高时 可能是原发性呼吸性酸中毒 又可能是代谢性碱中毒时引起的变化 常用指标正常值及临床意义 P A a O2 P A a O2是换气功能指标 理论上接近0 由于气血屏障 15mmHg 老年人 30mmHg 为正常 P A a O2 年龄 0 4影响P A a O2的因素 FiO2V Q肺内分流弥散功能O2耗量心排血量 常用指标正常值及临床意义 HCO3 AB实际碳酸氢根 HCO3 是直接从血浆中测定的HCO3 的含量 它反映了机体对酸碱调节的代谢因素 但也受呼吸因素影响 当PaCO2增加时 HCO3 相应增高 其正常值为21 27mmol L 平均为24mmol L 常用指标正常值及临床意义 SB SB 标准碳酸氢盐是指隔绝空气的全血标本在38 PaCO2在40mmHg SaO2100 的饱和情况下测得的HCO3 含量 因除外了呼吸因素故不受其影响 正常值为21 27mmol L 平均值为24mmol L 正常人SB AB 当SB增高时示代谢性碱中毒 反之为代谢性酸中毒 当AB SB时表示有呼吸性酸中毒存在 因SB是体外标准化条件下测定 故不能准确反映体内情况 常用指标正常值及临床意义 BE BaseExcess是在标准条件下 即血红蛋白充分氧合 温度在38 PaCO2为40mmHg 将1升全血用酸或碱滴定使pH 7 4时所需酸或碱的量 滴酸为正 滴碱为负 BE正常值为 3 3mmol L 3mmol L为代谢性酸中毒 3mmol L为碱中毒 其意义与SB基本相同 但慢性呼酸时 由于代偿作用 BE也升高 常用指标正常值及临床意义 BB BufferBase是指一升全血 BBb 或一升血浆 BBp 中所具有缓冲作用的阴离子总和 血浆中缓冲碱主要是HCO3 和血浆蛋白 正常值为40 44mmol L 平均为42mmol L 全血中缓冲体系还包括有血红蛋白和少量的磷酸盐 其BBb的正常值为48mmol L BB反映了机体在酸碱失衡时总的缓冲能力 常用指标正常值及临床意义 AG aniongap是指血清中所测定的阴阳离子总数之差 在阳离子中Na 为可测定阳离子 占94 6 K Ca2 Mg2 为未测定阳离子 UnmeasuredCation UC 因此阳离子总量 Na UC 在阴离子中Cl 和HCO3 为可测定阴离子 占86 5 而SO24 HPO24 有机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子 UnmeasuredAnion UA 故阴离子总量可写成Cl HCO3 UA Na UC Cl HCO3 UANa Cl HCO3 UA UCAG UA UC Na Cl HCO3 Na UC HCO3 Cl UA AG 常用指标正常值及临床意义 AG AG的正常范围是12 4mmol L AG 16mmol L 称高AG代谢性酸中毒 表明机体内有机酸 如乳酸 丙酮酸 浓度升高 AG升高对判断代酸特别是三重酸碱失衡有十分重要价值 但由于影响AG因素较多 故需结合病因 临床表现 同步血气分析和血中乳酸 丙酮酸测定 并要排除实验室误差后应用 机体维持酸碱平衡的调节机制 缓冲系统 细胞内外液间的离子交换 肺的调节 肾的调节 pH PaCO2 HCO3 是最重要的参数 Henderson Hassalbach 简称H H公式 来表达 pH pKa log 为溶解系数 0 03 HCO3 PaCO2 血气分析各项指标的获得 直接测得的指标 pH PaO2 PaCO2 计算得出的指标 HCO3 BE SaO2 P A a O2 需要输入的指标 FiO2 Hb T H 24 PCO2 HCO3 pH与 H 的关系 四 血气结果的分析 1 根据PaO2 PaCO2判定肺通气和换气功能 呼吸衰竭和低氧血症 血气结果的分析 2 根据pH PaCO2 HCO3判定酸碱失衡 pH 7 35表示体内有酸血症 pH 7 45表示有碱血症 即使在7 35 7 45之间时 也不能排除体内无代谢和呼吸性酸碱失衡 有可能是酸碱综合作用结果 确定原发因素 呼吸 PaCO2 or代谢 HCO3 酸碱紊乱的临床类型 单纯性酸碱紊乱的代偿预计公式 单纯性酸碱失衡实例分析 实例 1 慢性肺心病患者其测定血气分析如下 pH7 32 PaCO27 32kPa 58mmHg HCO3 32mmol L 确定原发失衡 呼吸系统慢性病 pH PaCO2 提示呼酸 HCO3 24 0 35 58 40 5 58 24 6 3 5 58 24 72 35 88mmol L 实测HCO3 为32mmol L 在预计代偿范围之内 结论 慢性呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 为临床上最常见的一种酸碱平衡紊乱 酸产生过多 分解代谢亢进 高热 感染 惊厥 抽搐 酮酸血症 糖尿病 饥饿 酒精中毒 乳酸性中毒 组织缺氧 肾病 休克 糖尿病 酸排泄困难 肾功能衰竭肾小管酸中毒 近曲管 远曲小管功能低下 高钾饮食 排K 抑制排H 碱缺少 重度腹泻 肠吸引术 失HCO3 大面积烧伤 失K Na 同时失HCO3 输尿管乙状结肠移植术后 Cl 回收多 HCO3 少 妊娠有厌食 恶心 呕吐时 单纯性酸碱失衡实例分析 实例 2 糖尿病酮症患者其测定血气分析如下 pH7 01 PaCO214mmHg HCO3 4mmol L pH HCO3 提示代酸 PaCO2 1 5 4 8 2 10 16mmHg实测PaCO218mmHg 在预计代偿范围之内 结论 代谢性酸中毒 单纯性酸碱失衡实例分析 实例 2 一频繁呕吐患者 动脉血气分析如下 pH7 49 PaCO247mmHg HCO3 37mmol L Na 130mmol L K 2 5mmol L Cl 92mmol L pH HCO3 两者变化一致也提示代谢性碱中毒 PaCO2 40 0 9 37 24 5 46 7 56 7mmHg 结论 代谢性碱中毒 混合性酸碱紊乱的常见类型 二重酸碱失衡实例分析 实例 1 慢性肺心病患者血气结果示 pH7 41 PaCO267mmHg HCO3 42mmol L 血Na 140mmol L Cl 90mmol L PaCO267mmHg 示呼吸性酸中毒 结合病史 HCO3 24 0 35 67 40 5 58 27 87 39 03 实际HCO3 42mmol L 39 03mmol L 示合并代谢性碱中毒 AG 8mmol L 在正常范围 结论 呼酸合并代碱 二重酸碱失衡实例分析 实例 2 哮喘急性发作 血气所示pH7 30 PaO255mmHg PaCO228mmHg HCO3 16mmol L 血Na 140mmol L Cl 106mmol L PaCO2 示呼碱 pH 示酸中毒 HCO3 24 PaCO2 0 2 2 5 24 28 40 0 2 2 5 21 6 2 5 mmol L 实测HCO3 16mmol L 19 1mmol L低于代偿范围 计算AG AG Na HCO3 Cl 140 106 16 18mmol L 16mmol L 故考虑高AG代酸存在 结论 呼碱并高AG代酸 三重酸碱失衡 TABD Tripleacid basedisorders TABD 随着AG和潜在HCO3 的概念在酸碱衡的应用 如何判断复杂酸碱状态失衡是临床十分需要解决的问题 现认为TABD可分为二型 呼酸型 呼酸 代碱 代酸 呼碱型 呼碱 代碱 代酸 因呼酸和呼碱不可能同时存在 故判断TABD关键问题是代酸与代碱共存时的鉴别 TABD中的代酸既可以是高AG代酸 也可以是高Cl 正常AG 性代酸 这两种情况在理论上都应存在 然而高AG代酸与呼酸 及代碱并存时 其增高的AG值不变 因而可做为判断高AG代酸的理论依据 但高Cl 性代酸与其它单纯型酸碱失衡并存时 其Cl 值可受它们的影响而改变 也就是说 AG与HCO3 呈等量单向变化的关系 而Cl 与HCO3 呈等量多向变化的关系 故用Cl 增高诊断高Cl 性TABD是不可靠的 目前临床上仅能对高AG代酸作出判断 而对高Cl 性代酸尚缺乏有效判断手段的原因 潜在HCO3 是指排除并存高AG代酸时对HCO3 掩盖作用以后的HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG 其原理是 根据电中性原则 即AG增加多少 HCO3 即减低多少 换言之 AG HCO3 按此原理 就可以计算假如无代酸影响时潜在HCO3 Potentialbicarbonate 实测HCO3 AG 潜在HCO3 对TABD时代碱的并存是极其重要的指标 三重酸碱失衡实例分析 实例 3 COPD血气 pH7 34 PaCO265mmHg HC