甲泼尼龙在ASCI中的临床应用PPT课件

1 ASCI Acutespinalcordinjury 急性脊髓损伤 甲泼尼龙在ASCI 中的临床应用 2 目前 甲泼尼龙治疗ASCI存在争议 SilvaNA etal ProgNeurobiol 2014 114 25 57 甲泼尼龙是临床医生常用的治疗ASCI的药物 但也最具争议性 3 来自权威机构发表的甲泼尼龙治疗ASCI的观点 BreslinK etal PediatrEmergCare 2012 28 11 1238 45 BydonM etal WorldNeurosurg 2013 S1878 8750 4 回顾性研究 早期大剂量甲泼尼龙治疗ASCI 并不能降低死亡率和提高神经功能 08年 一项回顾性研究显示 入住ICU的早期ASCI患者使用甲泼尼龙治疗与未使用甲泼尼龙治疗患者的死亡率 OR 0 48 95 CI 0 08 3 64 和神经功能 OR 1 09 95 CI 0 35 3 66 无显著差异 SuberviolaB etal Injury 2008 39 7 748 52 5 回顾性研究 早期使用甲泼尼龙治疗ASCI 可增加呼吸道感染和高血糖的发生率 SuberviolaB etal Injury 2008 39 7 748 52 呼吸道感染的发生率 高血糖的发生率 P 0 02 早期使用甲泼尼龙组治疗ASCI 导致呼吸道感染的发生率达27 1 显著高于未使用甲泼尼龙组 16 59 1 23 52 59 7 23 早期使用甲泼尼龙组治疗ASCI 导致高血糖的发生率达88 1 显著高于未使用甲泼尼龙组 使用甲泼尼龙 未使用甲泼尼龙 使用甲泼尼龙 未使用甲泼尼龙 OR 17 0 95 CI 4 52 66 3 一项回顾性研究 纳入82例入住ICU的ASCI患者 将患者分为使用甲泼尼龙组 59例 和未使用甲泼尼龙组 23例 旨在评估早期使用或未使用甲泼尼龙对ASCI的临床疗效和并发症的发生率 6 对照研究 使用甲泼尼龙治疗ASCI 将增加消化道出血风险 一项病例对照研究 纳入350例ASCI患者 其中216例患者接受甲泼尼龙治疗 134例患者未接受甲泼尼龙治疗 旨在评估使用或不使用甲泼尼龙治疗对ASCI患者消化道出血的相关性 消化道出血的发生率 P 0 08 使用甲泼尼龙组治疗ASCI 导致消化道出血的发生率达2 77 与未使用甲泼尼龙组无显著差异 7 23 使用甲泼尼龙 n 6 216 未使用甲泼尼龙 n 0 134 KhanMF etal SpinalCord 2014 52 1 58 60 7 思考 有相关指南和循证医学指出 使用甲泼尼龙并不能改善神经功能且会增加相关的感染风险 那甲泼尼龙是否不再适合用于治疗ASCI患者 8 卫生部推荐 甲泼尼龙治疗早期ASCI ASCI早期治疗的目的早期主要治疗目的 挽救生命 保持气道通畅和氧合 维持重要脏器灌注 保留神经功能 避免继发或进一步的脊髓损伤甲泼尼龙治疗ASCI的用法用量目前为止尚无一种药物经过严格的临床试验证明对急性脊髓损伤有确切疗效但根据已有的研究结果 建议审慎使用甲泼尼龙 分为冲击治疗和维持治疗冲击治疗时以30mg kg的剂量15min内快速滴注完毕 45min后以5 4mg kg h的速度静脉滴注维持 对于伤后3h以内的患者维持23h 伤后3 8h的患者维持47h 受伤8h以上者无给药指征 卫生部颁布 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 2011年版 123 9 Meta分析 ASCI后 早期给予激素治疗 能有效改善患者临床症状 2012年进行的一项Meta 共纳入8项RCT研究 结果显示 若ASCI患者在8h内接受甲泼尼龙 30mg kg 推超过15min 并保持5 4mg kg h速度滴注23h 此治疗方案能有效改善神经功能当甲泼尼龙治疗时间增加额外的24h 总48h 则观察到患者的运动神经功能和功能状态改善 BrackenMB CochraneDatabaseSystRev 2012 1 CD001046 10 RCT研究 大剂量甲泼尼龙治疗ASCI 其脊髓功能早期恢复明显早于地塞米松 Fmnkel分级法 是一种脊髓功能评估的方法 共分为5级 A 5分 为完全损伤 B 4分 为仅有感觉 C 3分 为运动存在但无功用 D 2分 为有功用的运动 E 1分 为正常 动态观察神经功能改善情况 包括截瘫平面的下降及感觉 运动功能的进步等 治疗前后比较截瘫平面和 或感觉障碍平面下降 超过一个脊髓节段和 或肌力恢复超过一级为有效 7天神经功能改善的患者比例 P 0 05 P 0 05 甲泼尼龙组7d神经功能改善情况达83 3 显著优于地塞米松组 15 18 4 17 14 18 6 17 甲泼尼龙组6个月内Frankel分级上升1级达77 8 显著优于地塞米松组 一项随机 对照研究 纳入2006 2007年的35例ASCI患者 随机分为甲泼尼龙组 18例 和地塞米松组 17例 旨在观察大剂量甲泼尼龙对ASCI的疗效 刘建华 等 临床外科杂志 2009 17 4 272 3 6个月内Frankel分级上升1级的患者比例 11 大剂量甲泼尼龙冲击治疗对轻 中度ASCI患者疗效显著 预后好 Fmnkel分级法 是一种脊髓功能评估的方法 共分为5级 A 5分 为完全损伤 B 4分 为仅有感觉 C 3分 为运动存在但无功用 D 2分 为有功用的运动 E 1分 为正常 ASCI患者接受甲泼尼龙冲击治疗 经6周及6个月随访 甲泼尼龙对轻 中度组患者疗效显著 预后好 一项纳入38例ASCI患者 根据影像学改变和脊髓功能功能丧失程度将其分为轻 中 重度 并接受甲泼尼龙治疗 旨在探讨大剂量甲泼尼龙对ASCI的疗效 并发症防治及预后判断 陆政峰 等 实用骨科杂志 2009 15 12 881 3 轻 中度治疗前后 疗效有显著差异 P 0 001 重度治疗前后 疗效差异无显著性 P 0 05 12 大剂量甲泼尼龙冲击治疗急性脊髓损伤 可有效预防脊髓的继发性损伤 改善脊髓神经功能 感觉评分 检查两侧各自的28个皮区关键点 每个关键点检查2种感觉 即针刺觉和轻触觉 并按3个等级评定打分 0分为缺失 1分为部分障碍或感觉改变 包括感觉过敏 2分为正常 针刺和轻触觉双侧最高各为112分运动评分 检查身体两侧各10对肌节中的关键肌 各肌肉肌力按0 5 6个肌力等级记录 临床分级进行评定 左右侧分别打分 舣侧最高为100分 章金枝 等 国际医药卫生导报 2012 18 18 2659 61 大剂量甲泼尼龙 首剂为甲泼尼龙30mg kg 于15min内静脉注射 45min后以5 4mg kg h 连续静脉滴注23h 急性脊髓损伤 可有效预防脊髓的继发性损伤 改善脊髓神经功能 分值 27 6 11 42 P 0 05 70 8 19 12 22 4 9 60 56 2 23 46 P 0 05 一项2005年 2010年共纳入80例急性脊髓损伤患者 给药方案为首剂甲泼尼龙 MP 30mg kg 于15min内静脉注射 45min后以5 4mg kg h 连续静脉滴注23h 旨在评估其近期疗效 治疗前感觉评分为 27 6 11 42 治疗后为70 8 19 12 治疗前运动评分为 22 4 9 60 治疗后为 56 2 23 46 对于急性脊髓损伤患者 采用大剂量MP冲击治疗可以有效预防脊髓的继发性损伤 改善脊髓神经功能 13 小结 目前 甲泼尼龙治疗ASCI存在争议各机构对甲泼尼龙治疗ASCI的观点不一有相关循证医学指出 使用甲泼尼龙并不能改善神经功能 反而会增加相关的感染风险思考 甲泼尼龙是否不再适用于治疗ASCI患者甲泼尼龙适用于治疗早期ASCI 疗效显著 预后好我国卫生部推荐甲泼尼龙治疗早期ASCI 推荐方案 冲击治疗时以30mg kg的剂量15min内快速滴注完毕 45min后以5 4mg kg h的速度静脉滴注维持 对于伤后3h以内的患者维持23h 伤后3 8h的患者维持47h 受伤8h以上者无给药指征高等级循证医学证据 meta分析 显示 早期给予甲泼尼龙治疗ASCI 能有效改善患者临床症状早期给予甲泼尼龙治疗 可有效预防脊髓的继发性损伤 改善脊髓神经功能 脊髓功能早期恢复明显早于地塞米松 14 甲强龙 美卓乐 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 甲泼尼龙片 简明处方信息 药物名称 通用名称 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 甲泼尼龙片商品名称 Solu Medrol 甲强龙 Medrol 美卓乐 成分 注射剂甲强龙 主要成分 甲泼尼龙琥珀酸钠口服片剂美卓乐 主要成分 甲泼尼龙 规格 注射用甲强龙 40mg 125mg 500mg口服片剂美卓乐 4mg 16mg 适应症 除非用于某些内分泌疾病的替代治疗 糖皮质激素仅仅是一种对症治疗的药物 本品可用于 风湿性疾病 胶原疾病 皮肤疾病 过敏状态 眼部疾病 呼吸道疾病 血液疾病 肿瘤 水肿状态 胃肠道疾病 神经系统 器官移植 内分泌失调疾病 其它等 具体适应症需参见完整产品说明书 用法用量 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠作为对生命构成威胁的情况的辅助药物时 推荐剂量为30mg kg 应至少用30分钟静脉注射 根据临床需要 此剂量可在医院内于48小时内每隔4 6小时重复一次 其它适应症 初始剂量从10mg到500mg不等 甲泼尼龙片的初始剂量根据不同疾病的治疗需要可在每天4 48mg之间调整 孕妇及哺乳期妇女用药 该药物用于孕妇 哺乳母亲或有怀孕可能的妇女时 应权衡药物的益处与其对母亲和胚胎或胎儿的潜在风险 儿童用药 婴儿和儿童可减量 但不仅仅是依据年龄和体积大小 而更应考虑疾病的严重程度及患者的反应 每24小时总量不应少于0 5mg kg 老年用药 目前尚缺乏本品老年患者用药的安全性及有效性研究资料 请遵医嘱用药 具体用法用量需参见完整产品说明书 不良反应 可能会观察到全身不良反应 尽管在很短期的治疗中极少发生 但仍应细心随访 这是类固醇疗法随访工作的一部分 并非仅限于某一特殊药品 感染和侵染 感染 血液和淋巴系统异常 白细胞增多 代谢和营养障碍 葡萄糖耐量受损 低钾性碱中毒 血脂异常 体液潴留 钠潴留 负氮平衡 心脏异常 血管疾病 高血压 呼吸道 胸腔和纵隔异常 肌肉骨骼及结缔组织异常 生长迟缓 肌无力 胃肠功能紊乱 影响胃肠道系统的并发症可能是导致消化性溃疡的发生或活动 可能出现消化性溃疡穿孔和消化性溃疡出血 皮肤和皮下组织疾病 痤疮 皮肤萎缩 生殖系统和乳房异常 月经失调 精神异常 情感障碍 包括情绪低落和情绪高涨 内分泌系统异常 类库欣综合征 眼部异常 囊下白内障 耳及迷路异常 全身性异常和给药部位反应 愈合不良 检查 血钾降低 损伤 中毒和手术并发症 具体不良反应需参见完整产品说明书 禁忌 全身性真菌感染 已知对甲泼尼龙片或甲泼尼龙配方中的任何成分过敏的患者 鞘内注射途径给药的使用 硬脑膜外途径给药的使用 禁止对正在接受皮质类固醇免疫抑制剂量治疗的患者使用活疫苗或减毒活疫苗 具体禁忌需参见完整产品说明书 注意事项 对特殊危险人群的患者应采取严密的医疗监护并尽可能缩短疗程 有免疫抑制剂作用 感染易感性增高 对免疫系统 内分泌系统 代谢和营养 精神 神经系统 眼部 心脏 血管 胃肠道 肝胆系统 肌肉骨骼 肾和泌尿系统的影响 检查 损伤 中毒和操作并发症 其他不良事件 对驾驶和使用机器能力的影响 甲强龙 有效期 40mg规格 24个月 125mg规格 24个月 500mg规格 60个月 贮藏 未溶解的药品 密闭 15 25 C保存 双室瓶包装用所附稀释液溶解所得的溶液可在室温 15 25 C 下贮藏48小时 小瓶包装产品重组后立即使用 美卓乐 有效期 60个月 贮藏 密闭 15 25 保存 具体注意事项需参见完整