第二节--紫--癜PPT课件

1 第二节紫癜 2 概述 定义 紫癜是小儿常见的出血性疾病之一 为血液溢于皮肤 黏膜之下 出现瘀点瘀斑 压之不退色为其临床特征 中医属 血证 范畴 并与 斑毒 葡萄疫 等病证相似 3 4 分类 特发性血小板减少性紫癜 ITP 过敏性紫癜 HSP 发病情况 ITP多见于2 5岁小儿 男女发病数无差异 春季发病数较高 HSP多发生于3 14岁的儿童 男 女 春秋二季较多 病程长 可反复发作 一般预后较好 多可痊愈 少数可因颅内出血而预后不良 5 历史记载 诸病源候论 患斑毒候 指出斑毒的病因为 热挟毒蕴积于胃 毒气熏发于肌肉 而致 医宗金鑑 外科心法要诀 指出 此证多因婴儿感受疠疫之气 郁于皮肤 凝结而成 大 小青紫斑点 色状若葡萄 发于遍身 惟腿胫居多 与该病的病因病机及临床特点相似 6 病因病机 风热伤络血热妄行气不摄血阴虚火旺 7 病因病机 脾不统血 摄血血溢脉外泛滥肌肤紫癜瘀 久病迁延久病及肾肝肾阴虚虚火妄动 脾胃积热 热伤血络迫血妄行 外感风热内伤饮食聚湿生热 迫血妄行 脾肾阳虚 心脾两虚失于调养 实证 虚证 8 病因病机 紫癜的发生由热与虚所致 与五脏功能失调有密切关系 热邪所致与外感热毒相关 多从肺胃论治 联系肝肾 虚赢所致多从心脾论治 亦与肝肾有关 临床证候有虚有实 亦可虚实挟杂 病机除血热 气血虚外 还应重视血瘀 9 诊断 诊断要点鉴别诊断诊法提示 10 一 诊断要点 1 过敏性紫癜 1 紫癜多见于下肢 臀部 呈对称性分布 为略高于皮肤的红色或紫红色斑丘疹 压之不褪色 若反复发生 则紫癜色暗淡 2 可同时看到便血 尿血 腹痛 关节肿痛等症 腹痛及关节肿痛可先见于皮疹之前 3 起病前多有细菌 病毒或寄生虫感染及服用某些药物 食用某些食物及接触某些物品等过敏因素 4 辅助检查白细胞总数及嗜酸性粒细胞可略增高 血小板正常 出凝血时间 血块收缩试验正常 血沉加速 毛细血管脆性试验阳性 有肾脏损害可见血尿 蛋白尿及管型尿 有消化道出血可见肉眼血便或大便隐血试验阳性 11 2 血小板减少性紫癜 1 紫癜遍于全身 以四肢 面部多见 瘀点 瘀斑为红色或青紫色 压之不褪色 2 可伴鼻衄 齿衄 便血及尿血 严重者可因颅内出血而见抽搐及昏迷 3 辅助检查血小板计数明显减少 出血时问延长 血块收缩不良 毛细血管脆性试验阳性 骨髓检查巨核细胞增多 12 ITP分型 13 二 鉴别诊断 1 过敏性紫癜在皮疹不典型或未见皮疹之前出现腹痛 关节肿痛 应与急腹症和风湿性关节炎鉴别 急腹症以急性腹部症状为主 临床应仔细体格检查 除外阑尾炎 肠套叠等 风湿性关节炎可有发热 关节痛等 14 2 血小板减少性紫癜应与再生障碍性贫血 白血病等血液系统疾病鉴别 主要根据病史 临床表现和实验室检查等鉴别 15 三 诊法提示 1 首先检查血象 以明确是血小板减少性紫癜或过敏性紫癜 2 注意患儿年龄 紫癜形态 颜色及发生部位 3 注意发病前有无感染 药物及食物等过敏因素 4 注意有无发热 贫血及肝脾肿大 淋巴结肿大等 5 注意腹部 心脏及神经系统 血象及大小便常规检查 必要时结合骨髓象检查 16 辨证论治 辨证要点治疗原则分证论治 17 一 辨证要点 1 辨虚 实 瘀起病较急 疾病的早期 多由热迫血妄行所致 其紫癜色鲜明 多属实证 起病缓慢 病情迁延 长期反复出血 紫癜反复出没 色暗淡 多属虚证 若同时见腹痛 关节肿痛 舌质紫 往往挟气滞血瘀 18 2 辨轻重根据紫癜的疏密 多少 是否伴有其他部位的出血 出血的轻重 以及有无其他伴随证候辨别 紫癜稀疏而少 除紫癜外无其他部位出血 亦无其他伴随证候 一般情况好 多属轻证 出血量多 气随血耗脱 出现面色苍白 四肢厥冷 脉微细等 则属虚脱危证 19 3 辨证与辨病结合根据临床表现 风热伤络 血热妄行多见于过敏性紫癜 反复出现亦可见肝肾阴虚 脾肾阳虚 心脾气虚 脾肾阳虚多见于血小板减少性紫癜 亦可见肝肾阴虚 20 二 治疗原则 热证宜疏风清热 清热泻火 凉血止血 虚证应益气摄血 滋阴补血 兼血瘀应活血化瘀 21 三 分证论治 风热伤络血热妄行气不摄血阴虚火旺 22 1 风热伤络 证候发病急 常伴有发热 全身不适等外感风热证候 紫癜色鲜明 为斑丘疹 大小形态不一 好发于下半身 尤以小腿及臀部为多 呈对称性分布 出没无常 反复发作 伴瘙痒 或偶见关节肿痛 腹痛 便血 尿血等症 舌质红 苔薄黄或微腻 脉浮数 证候要点皮肤紫癜或伴关节肿痛 腹痛 便血 尿血等 并兼外感风热证 23 证候分析风热外感见发热 全身不适 内窜血络而发为紫癜 风热为阳邪 故紫癜色鲜明 风性善行而数变 故紫癜大小形态不一 出没无常反复发作而瘙痒 风热挟湿流注关节而见关节肿痛 下注膀胱 损伤膀胱血络而见尿血 邪热郁于肠间 损伤血络而见便血 气滞血瘀而见腹痛 24 治法疏风散邪 清热凉血 方药连翘败毒散加味 方中银花 连翘 淡竹叶清热 淡豆豉 薄荷 荆芥以疏风 加赤芍 丹皮 生地炭 水牛角粉凉血止血 25 加减关节肿痛 下肢浮肿 皮肤瘙痒 紫癜反复发作 出没无常 为风热挟湿 湿热留连 加防风 蝉衣 白藓皮 地肤子 赤小豆 苡仁 车前子等 关节肿痛明显 加牛膝 秦艽 并重用赤芍 丹皮活血止痛 腹痛明显 加木香 郁金 玄胡行气止痛 便血加地榆炭 槐花炭 尿血加白茅根 大小蓟 藕节炭 26 2 血热妄行 证候起病急 发热 烦躁 紫癜遍布 色鲜红 口气臭秽 腹痛 腹胀 便秘 常有鼻衄 齿衄 便血 舌质红 苔黄 脉洪数 27 证候分析热伏营血 迫血妄行 渗于肌肤而为紫癜 色鲜红 且起病急而有发热 邪热上炎 热扰神明而烦躁 上扰清窍而见鼻衄 热伤胃络而见口气臭秽 齿衄 热伤肠腑而见腹痛 腹胀 便秘 便血 邪热灼伤膀胱血络而见尿血 28 治法清热解毒 凉血止血 方药犀角地黄汤加味 29 加减鼻衄 齿衄者 加黄芩 黄连 白茅根清肺胃之热 腹痛便秘或便血者 加生大黄通腑泻热 尿血者加旱莲草 小蓟 血余炭 30 3 气不摄血 证候起病缓慢 紫癜反复发作 迁延日久 色淡紫 常伴鼻衄 齿衄 面色少华 纳差 头晕心悸 口唇色淡 舌质淡胖 脉沉细无力 证候要点紫癜反复日久 伴鼻衄 齿衄及心脾不足证 31 证候分析久病不愈 心脾两虚 心气虚不能生血 故见面色少华 头晕心悸 口唇色淡 脾气虚不能统血摄血 血不循常道 溢于脉外而为紫癜 且反复发作 色淡紫 而伴鼻衄 齿衄 舌质胖淡脉沉细无力 均为气血不足之象 32 治则健脾养心 益气摄血 方药归脾汤加味 方中人参 白术 茯苓 甘草摄血止血合黄芪 当归补气生血 配远志 酸枣仁 龙眼肉 茯神养血宁心 佐木香醒脾理气 姜 枣调和脾胃 共凑健脾益气 养心补血之功 33 加减出血不止 加三七粉 冲 茜草根 蒲黄炭 白及 阿胶 紫癜多 色紫暗 舌质紫 加丹参 赤芍 红花活血化瘀 34 4 阴虚火旺 证候紫癜反复发作 迁延日久 色鲜红 伴五心烦热 潮热盗汗 头晕耳鸣 尿血 舌红少苔 脉细数 证候要点病程长 兼舌红少苔及阴虚内热证 35 证候分析精血不足 阴虚火旺 虚火灼伤血络 血溢脉外 故紫癜反复发作 而色暗淡 肝主筋 肾主骨 开窍于耳 肝肾亏损 筋骨不坚 故伴腰膝疲软 头晕耳鸣 五心烦热 潮热盗汗 尿血 舌红少苔 脉细数 均为阴虚内热之象 36 治法滋阴降火 凉血止血 方药大补阴丸加味 37 加减五心烦热 潮热盗汗 加银柴胡 地骨皮 浮小麦 煅龙骨 煅牡蛎 头晕耳鸣加菊花 石决明 珍珠母 38 急症处理 1 出血过多 气随血耗 气阳衰脱者 急用生脉散 独参汤或参附汤救治并配合成分输血等抢救 2 发生颅内出血 出现抽搐 昏迷 急用安宫牛黄丸 紫雪丹 至宝丹等醒脑开窍并配合其他紧急抢救措施 39 其他疗法 中成药1 云南白药每次0 5 1g 开水冲服 用于鼻衄 齿衄 便血 2 十灰散每次5 10g 一日3次 开水冲服 用于热血妄行 鼻衄 齿衄