肝衰竭的诊治进展PPT课件

1 肝硬化 肝衰竭常见并发症的处理 王宇明第三军医大学西南医院感染病专科分院全军感染病研究所国家感染病学重点学科 2 内容 肝衰竭的支持疗法及特异疗法概述急性肾衰竭 急性肾损伤及其防治低钠血症处理新认识顽固性腹水新认识心得安在预防上消化道出血中的价值国际有关共识 3 肝衰竭的支持疗法及特异疗法概述 4 肝衰竭的治疗手段 内科治疗 支持疗法 血浆 氨基酸制剂 门冬氨酸 鸟氨酸 门冬氨酸钾镁等抗炎保肝 甘草酸制剂 水飞蓟宾 必需磷脂酰胆碱 GSH等特异疗法 氮乙酰半胱氨酸 NAC 对乙酰氨基酚等所致肝衰竭 水飞蓟宾 毒蕈中毒等所致肝衰竭 5 表儿童ALF的部分常见病因及其特殊治疗 6 急性肾衰竭 急性肾损伤及其防治 7 图肝硬化住院病人并发急性肾衰竭 急性肾损伤的流行和类型 ATN 急性肾小管坏死 GMN 肾小球肾炎 急性肾损伤中因感染诱发者占51 TsaoGG etal HEPATOLOGY2008 48 2064 2077 8 Fig RelationshipofHRS AKIandRFinLiverCirrhosis CRF chronicrenalfailure AKI acutekidneyInjury HRS hepatorenalsyndrome Garcia TsaoG etal Hepatology 2008 48 2064 2077 9 CRF chronicrenalfailure AKI acutekidneyInjury HRS hepatorenalsyndrome Fig OccurrenceofRenalFailurein1 264CasesofLiverCirrhosis FailureinOurDept ATNandGMNislower 10 3 vs 32 whencomparedwithotherreports 10 图肝肾综合征的病理生理学中的高动力循环状态 肝硬化 肝门 肝窦 静脉高压 内脏 全身血管扩张 有效动脉血流量下降 神经介质系统激活 RAAS ANA ADH 心输出量增加 高输出性心力衰竭 肾血管收缩 水钠潴留 腹水和低钠血症 肾血流量下降 肝肾综合征 RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 SNS 交感神经系统 ADH 非渗透性血管加压素的释放 TsaoGG etal HEPATOLOGY2008 48 2064 2077 11 图肝硬化和急性肾衰竭病人的处置 TsaoGG etal HEPATOLOGY2008 48 2064 2077 12 图肝硬化并发急性肾衰竭 急性肾损伤的发展机制 SIRS 全身性炎症反应综合征 VCS 血管收缩系统 包括肾素 血管紧张素 醛固酮系统和交感神经系统 肝硬化病人出现血管扩张加重 13 表急性肾损伤的分类 分级诊断标准 任何需要肾替代疗法的病人定义为第三期 14 急性肾损伤 AKI 发病率 约占住院肝硬化病人的20 判断标准 血肌酐突然上升 26 4 mol L 或增加 50 达到基线值的1 5倍 常见原因 肾前性氮质血症 急性肾小管坏死和肝肾综合征特殊治疗方法 病因治疗 针对最可能的原因和发病机制 血管收缩剂 是治疗HRS的有效过渡疗法 肝移植 难治性病人的合理选择 TsaoGG etal HEPATOLOGY2008 48 2064 2077 15 肝肾综合征诊断标准 1996 主要标准慢性或急性肝病伴进行性肝衰竭和门脉高压GFR下降 血清肌酐 1 5mg dl或24h肌酐清除率 40ml 分无休克 进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物的证据 无胃肠道液体丢失或肾性体液丢失等在停用利尿剂和以1 5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善蛋白尿 500ml d 无尿路梗阻或肾实质病变的超声检查证据次要标准尿量 500ml d尿钠 10mEq L尿渗透压 血浆渗透压尿红细胞 50 Hp血钠浓度 130mEq L 16 肝肾综合征新诊断标准 2005 肝硬化伴腹水血清肌酐 133 mol L 1 5mg dl 停用利尿剂并使用白蛋白扩容 每日1g kg 最大剂量100g d 至少2d后血清肌酐无降低 133 mol L 无休克当前或最近未使用肾毒性药物无蛋白尿 500mg d 镜下血尿 尿红细胞 50 Hp 和 或 超声异常所示肾实质病变 17 肝肾综合征诊断标准变化 1996vs2005 肌酐清除率 假阳性率高 因尿液收集误差 急性肝病 HRS少见肝硬化伴腹水 HRS多见尿量 尿钠 尿渗透压 血浆渗透压 常见于肝硬化伴急性肾小管坏死血钠 失代偿性肝硬化常见 18 体会 急性肾损伤 AKI 与肝肾综合征 HRS 的异同 HRS 肝硬化伴腹水 血肌酐 133 mol L 1 5mg dl 并排除肝病本身以外因素 利尿剂 休克 肾毒性药物等 影响AKI 血肌酐突然增加 26 4 mol L 0 3mg dl 或增加 50 达到基线值的1 5倍 而不用除外其他因素影响 是否容量反应性 故包含HRSHRSvsAKI HRS诊断表面容易 实际困难 而AKI诊断不难 但处理须区别病因AKI诊断设立的意义 突出实用性 19 低钠血症处理新认识 20 49 4 肝硬化腹水患者血钠水平低于正常 mmol L AngeliP etal Hepatology 2006 44 1535 1542 虽然严重的低钠血症比例不高 但血钠低于135mmol L与腹水严重程度 更多体液潴留 反复腹穿以及肾功能损害相关 21 门诊的肝硬化腹水病人低钠比例也很高 mmol L 虽然严重的低钠血症比例不高 但血钠低于135mmol L与腹水严重程度 更多体液潴留 反复腹穿以及肾功能损害相关 AngeliP etal Hepatology 2006 44 1535 1542 22 图不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 23 图低钠血症与肝硬化患者生存期的关系 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 24 低钠血症的传统处理方法 主要为稀释性低钠血症 也可发生缺钠或消耗性低血钠轻症 血钠 120mmol L 且无CNS症状 不补钠 限水重症 血钠 120mmol L 且合并CNS症状 5 GNS或NS钠补充公式 钠缺乏 mmol L 120 125 测得血清钠 体重 kg 0 2先补充总量的1 3 1 2 以后视病情决定 25 低钠血症补钠处理的弊病 目前临床上存在简单补钠的倾向 不仅易致水钠潴留 也难以达到纠正目的临床上常见因输入高钠液体所致桥脑中央髓鞘溶解症近年主张对低钠血症以预防为主Vaptans类长期使用有利于持续改善血钠浓度 26 图肝硬化腹水患者AVP分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 27 图精氨酸加压素 AVP 在肾脏集合管细胞内的作用机制 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 AQP 水通道PKA 蛋白激酶A 28 图在健康状态下影响肾脏水处理功能的因素 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 29 AVP在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用 肝硬化伴腹水血浆AVP升高与无溶质水的排出减少密切相关 AVP越高 无溶质水排出越少实验性肝硬化AVP分泌增加与水排出量减少相平行在实验性肝硬化证实水通道2 即AVP调节性水通道 介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输 运输能力增强已证实先天性AVP缺失大鼠 Brattleboro大鼠 不会发生水排出障碍使用vaptans 特异性AVPV2受体拮抗剂 可恢复大部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力 纠正血钠浓度 而中断用药与低钠血症复发相关 AVP 精氨酸加压素 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 30 图satavaptan 5 12 5和25mg 日 和安慰剂治疗14日 肝硬化腹水合并低钠血症患者平均血钠浓度变化 安慰剂 日 血钠 mmol l Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 31 仅托伐普坦被批准用于肝硬化低钠血症 Conivaptan V1和V2受体拮抗剂 不能用于肝硬化Satavaptan 已被要求暂停Lixivaptan 尚未获得批准托伐普坦Tolvaptan 高选择性的V2受体拮抗剂美国FDA和中国SFDA均批准用于治疗肝硬化低钠血症 32 托伐普坦 苏麦卡 与V2受体的亲和力是天然AVP的1 8倍 图托伐普坦作用机制 33 托伐普坦长期随访 安全有效 BerlTetal JAmSocNephrol 2010 21 705 712 34 托伐普坦 苏麦卡 概况及应用体会 是我国首个上市的高选择性V2受体拮抗剂我科入组病人数高 疗效满意次日血钠水平即显著增高接近正常水平1 7日下肢水肿可显著改善第2 5日和第7日患者腹围较基线时亦有显著改善 35 顽固性腹水处理新认识 36 肝硬化酒精性肝病心源性腹水 混合性腹水 广泛肿瘤肝转移暴发性肝衰竭布卡综合征门静脉或脾静脉血栓肝窦阻塞综合征黏液性水肿妊娠脂肪肝 腹膜癌转移结核性腹膜炎胰源性腹水肠梗阻胆源性腹水肾病综合征术后淋巴漏 血清腹水白蛋白梯度 SAAG腹水分类 门静脉高压 Sleisenger2006 1935 1964 SAAG 11g L SAAG Serumascitesalbumingradient 血清腹水白蛋白梯度 37 SAAG的缺陷 血压过低 降低门静脉压力 血白蛋白50g L 修正SAAG 未修正SAAG 0 16 球蛋白 g L 2 5 SleisengerandFordtran sGastrointestinalandLiverDisease 8thed 2006 1935 1964 脂性 乳靡性腹水 SAAG假性降低 SAAG假性升高 38 顽固性腹水诊断 必要条件 EASL JHepatol2010 53 397 417 39 肝硬化患者对利尿剂无应答 排除使用NSAIDS 饮食依从性差 其他 考虑顽固性腹水 肝移植评估 处理可逆的肝脏病因反复腹腔穿刺 白蛋白 低钠饮食预防其他并发症 患者需要极频繁腹穿放液 3次 月 考虑TIPS 未列入肝移植或TIPS候补 反复腹穿不能耐受 腹腔分流术 顽固性腹水治疗 40 反复LVP是顽固性腹水的常规治疗白蛋白输注一次抽腹水超过5L 建议输注白蛋白 欧洲指南8g L 美国指南6 8g L 一次抽腹水 5L 输白蛋白 美国指南不建议 但欧洲指南相反穿刺放液的间隔时间无尿钠排泄 2周有尿钠排泄 2周 反复大量穿刺放液 LVP EASL JHepatol2010 53 397 417 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 41 腹腔穿刺放腹水引发的循环功能障碍 低血压低血钠急性肾功能损伤肾素水平增高腹水重新积聚 Ginesetal Gastroenterology1988 94 1493 42 经颈静脉肝内门体支架分流 TIPS TIPS是顽固性腹水治疗的有效措施 但会增加肝性脑病的发生率欧洲指南对TIPS的补充推荐意见TIPS适应于需极为频繁LVP或LVP无效者TIPS缓解腹水的过程很缓慢 大部分患者需继续使用利尿剂或限盐治疗严重肝衰竭 感染 进行性肾衰竭或严重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水 TIPS可同时缓解胸水症状 EASL JHepatol2010 53 397 417 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 43 其他治疗 肝移植常规药物治疗无效的肝硬化腹水患者 6个月内病死率达21 1 顽固性腹水患者应及时转诊腹腔分流术不能行穿刺 肝移植或TIPS者 可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术有介入科医生报道微创的腹腔分流术方案 但仍缺少随机对照研究证实疗效 HeumanDM etal HEPATOLOGY2004 40 802 810 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 44 预防上消化道出血中心得安的价值 45 预防第一静脉曲张出血的建议 无静脉曲张者应每2 3年用内窥镜检查 小静脉曲张者每1 2年重复胃镜检查 HVPG 10mmHg者应缩短间隔时间中 大静脉曲张者如无禁忌证应用非选择性 受体阻滞剂进行治疗小静脉曲张者有红色标志或进行性肝衰竭 Child PughC 与中 大静脉曲张者出血风险相似 应考虑预防性治疗中 大静脉曲张者有 受体阻滞剂禁忌或不能耐受 应行内镜套扎 通常为首选疗法 如无出血应行支持治疗 除非肝脏疾病好转及显著的门脉高压消失 46 图非选择性 受体阻滞剂在肝硬化患者中有益 绿线 及有害 红线 作用机制 ve 代表阴性 ve 代表阳性 SersteT etal Hepatology 2010 52 3 1017 1022 47 图GFR与醛固酮 A 及MAP的关系 n 23 95 CI KragA etal Gut 2010 59 105 110 GFR 肾小球滤过率 MAP 平均动脉压 48 图1151例肝硬化及复发性腹水患者之生存曲线 SersteT etal Hepatology 2010 52 3 1017 1022 49 图2肝硬化伴复发性腹水患者 受体阻滞剂组与对照组的Kaplan Meier存活率曲线比较 SersteT etal Hepatology 2010 52 3 1017 1022 50 图3独立预测死亡的Cox多因素回归 SersteT etal Hepatology 2010 52 3 1017 1022 51 该研究并非RCT 对照组可能无静脉曲张 仅部分病人检测了HVPG难以评估NSBB与死因 HCC 的关系 2 3病例死于HCC或脓毒症 并无病例死于心血管或脾脏功能不全患者入组时间不连续 且入组时约半数并无静脉曲张 WongF etal Hepatology 2010 52 811 813 心得安对肝硬化及复发性腹水者生存的影响 质疑 52 心得安对肝硬化及复发性腹水者生存的影响 质疑 入组时NSBB与对照组相比多项指标有差异 食管静脉曲张更高 77 77 100 VS 3 74 4 1 P 0 001 Bp更低 P 0 0001 T Bil更高 P 0 01 Child PughC级人数更多 60 8 VS 4 0 P 0 083 血清钠更低 肝性脑病及HCC更多 LoGH 不能排除的生存影响因素 LoGH CHB的抗HBV治疗 酒精性肝病的戒酒 复发性腹水的干预治疗 如TIPS等两组死因未能交代清楚 LoGH L