颅颈交界区失稳的影像学评估-刘筠PPT课件

颅颈交界区失稳的影像学评估 天津市人民医院刘筠cjr liujun 概述 颅骨和颈椎的过渡部位枕骨 寰枢椎及骨间多条重要的韧带围成的腔隙 研究现状 对颅颈交界区失稳的认识Denis理论是否适用于颅颈交界区颅颈交界区关节失稳的判定标准颅颈交界区失稳的相关韧带影像学评估颅颈交界区失稳的影像学检查流程 入组标准之一 具有1条或多条以下临床症状或体征颈枕部僵硬 不适感 枕大神经分布区疼痛 颈部无力需频繁用双手支撑以减轻痛苦与头颅屈曲或旋转活动有关的后循环缺血症状颈椎曲伸 旋转活动受限 有或无关节绞锁现象特发性斜颈 CookC BrismeeJM etal IdentifiersSuggestiveofClinicalCervicalSpineInstability ADelphiStudyofPhysicalTherapists J PhysicalTherapy 85 9 895 906 入组标准之二 且经X线或CT检查证实存在1条或多条如下征象枕寰关节吻合不良 关节面错动呈台阶样改变齿状突侧方移位寰齿前间隙 ADI 增宽寰枢关节面错动 戴力扬 寰齿间隙的放射学测量及其临床意义 J 中国临床解剖学杂志 1996 14 2 212 213 黄一琳 侯晓桦 环枢关节半脱位98例临床分析 J 颈腰痛杂志 2000 21 1 43 张佐伦 王得杰 赵安仁 等 寰枢关节旋转半脱位的解剖变化及X线诊断 J 中华骨科杂志 1990 10 1 24 26 病例收集 颈椎CT242例急性重症创伤患者在伤后2月检查MRI 非创伤或病情稳定的患者在两周之内完成颅颈段CT及MRI检查枕寰关节失稳21例 男12例 女9例 年龄28 65岁 寰枢关节失稳39例 男22例 女17例 年龄14 67岁 CT检查 常规横断面扫描层厚3 0mm 120Kv 300mAs扫描范围 自枕骨大孔上方至胸1椎体下缘将原始数据传至工作站经多平面重组 容积再现重组图像 MRI检查 颈部正交线圈常规横断 冠状 矢状面扫描序列 T1WI T2WI PDWI扫描层厚3mm 骨性结构影像学评估 主要韧带影像学评估 研究内容 CT评估内容 颅颈交界区骨性结构 枕寰关节寰枢关节 枕寰关节排列类型 型 关节面完全对位吻合 A 枕寰关节前缘骨质连线平直顺滑 171例 B 关节前缘骨皮质连线于间隙水平向前隆起 49例 枕寰关节排列类型 型 枕寰关节排列异常枕寰关节水平移位 A型 移位 2mm 1例 无颈部症状 B型 移位 2mm 21例 符合入组标准 关节前缘骨皮质连线向后角折 呈台阶样改变 枕寰关节失稳类型 旋转型失稳 13例 单侧枕骨髁向后移位 2mm后移位型失稳 5例 双侧枕骨髁向后移位且移位程度相近复合型失稳 3例 双侧枕骨髁向后移位 但程度不同 TraynelisVC MaranoGD DunkerRO etal Traumaticatlantooccipitaldislocation Casereport J Neurosurg 1986 65 863 870 男 42岁 颈部不适并头晕3天 R L 枕寰关节旋转型失稳 女 48岁 颈部扭伤后诉右侧颈部疼痛向上达同侧顶部头皮 向前累及同侧耳前区 颈部活动受限2个月 症状逐渐加重 枕寰关节旋转型失稳 右侧枕骨髁后旋转型失稳 女 34岁 间断颈痛活动不利并头晕一周 R L 枕寰关节复合型失稳 A 窄三角形间隙征 正常枕寰关节 关节间隙等宽轴位窄三角形空隙 提示枕寰关节处于旋转状态寰椎上关节突肥大亦可见 寰椎上关节突形态 杯口形 平坦型 寰椎上关节突形态与枕寰关节失稳的关系 两组间差异有统计学意义Pearsonx2 108 13P 0 000 颈1椎间孔 枕寰关节后方枕骨及寰椎椎弓围成上壁枕骨下缘下壁寰椎后弓前壁上部枕骨髁下部寰椎上关节突后缘后壁绝大部分缺失 少数由寰椎沟桥构成不完整的后壁 颈1椎间孔 枕寰关节失稳21例颈1椎间孔变形15例枕骨髁后移 占据颈1椎间孔上部空间12例合并寰椎上关节突后部平坦 颈1椎间孔与寰椎上关节突形态及枕寰关节失稳的关系 枕寰关节失稳与颈1椎间孔变形存在统计学相关性 P 0 05寰椎上关节突后部平坦与颈1椎间孔变形存在统计学相关性 P 0 05 上关节突平坦 枕骨髁向后移位 颈1椎间孔变形 颈1椎间孔 男 61岁 颈枕部不适并双上肢酸麻半年余 R 颈1椎间孔 寰枕融合 颈1椎间孔后部封闭 寰枢关节失稳 寰齿前间隙 ADI ADI 3mm高度怀疑寰枢不稳ADI 4mm成人寰枢不稳ADl 5mm小儿寰枢椎不稳齿状突侧移寰齿两侧间隙差值大于3mm结合临床症状 寰枢关节失稳的CT表现 ADI增宽 7例 3 5 5 7mm 平均4 3mm齿状突侧方移位 32例 1 5 2 2mm 平均1 8mm寰枢关节旋转 26例 寰枢关节失稳类型 寰椎前移位型失稳 ADI增宽 3mm n 7侧方移位型失稳 寰椎侧方移动 寰枢关节面同向错动 n 6旋转型失稳 单侧寰椎下关节突在枢椎上关节突上方向前或向后旋转 n 5复合型失稳 寰椎在旋转的基础上合并水平移位 n 21 WhiteAA Theclinicalbiomechanicsoftheoccipitoatlantoaxialcomplex OrthopClinNorthAm 1978 9 4 867 男 39岁 颈部扭伤后发作性四肢抽搐2分钟 小便失禁 现颈部不适并右下肢略无力 寰椎前移位型失稳 ADI 7 9mm 左侧寰椎侧块向后旋转移位 寰椎棘突位于颈椎棘突连线的右侧 寰枢关节旋转型失稳 L 女 51岁 颈枕部疼痛并头颅转动明显受限 无明确外伤史 寰枢关节复合型失稳 寰椎轻度向后旋转移位 寰枢关节复合型失稳 同向错动 颈2椎间孔 位于寰椎后弓和枢椎椎板之间前壁寰枢关节后缘后壁缺如颈2神经节 周围环绕椎静脉丛及较厚的脂肪组织显著狭窄 2例 寰枢关节骨性关节炎并关节后缘骨刺轻度变形 15侧 寰椎下关节突后移 女 65岁 颈部活动明显受限 左侧枕大神经分布区剧烈疼痛 向上达顶部头皮 向前累及左侧耳前区皮肤 头颅转动时疼痛加剧 R L 寰枢关节旋转型失稳 颈2椎间孔显著狭窄 重要的韧带结构 寰枢椎间韧带十字韧带cruciformligamentflavum寰枕间韧带寰枕前膜anterioratlanto occipitalmembrane寰枕后膜posterioratlanto occipitalmembrane枢椎 枕骨间韧带翼状韧带alarligament齿突尖韧带apicalligament覆膜tectorialmembrane 颅颈交界区韧带从后向前的关系依次为 寰枕后膜 覆膜 十字韧带 包括上下纵束 横韧带 翼状韧带 齿突尖韧带 寰枕前膜 1 覆膜2 十字韧带下纵束3 横韧带4 翼状韧带 大体解剖 十字韧带 横部 附着于寰椎两侧侧块内侧面的结节上 齿状突后方 与之构成寰齿后关节 长度约20mm 厚度2 3mm垂直部 向上附着于枕骨大孔前缘深入覆膜 向下附着于枢椎体后方 十字韧带 横韧带 横韧带 横韧带 横韧带 横韧带在冠状面和横断面显示较好 韧带信号强度增高和外形 轮廓不规则均被认为是韧带损伤的征象 韧带增粗而信号强度没有增加 则认为是正常变异 横韧带 生物力学特性与意义颅颈部韧带中最强大的 也是维持颅颈部稳定性的重要韧带 其主要由胶原纤维组成 弹性纤维少 胶原纤维具有很强的坚韧性 其排列在不受载荷时呈波浪型排列孙俊等研究报道横韧带最大伸长量为6 0mm 弹性贮备横韧带固有弹性范围内寰椎可向前移位3mm 寰椎移位3mm 5mm 横韧带撕裂 前移超过5mm 横韧带断裂 横韧带 寰枢椎间最大 最厚的韧带 是稳定寰椎并限制其在屈曲运动中过度前移的最重要结构寰椎横韧带的损伤主要由外伤引起 当头颈部遭受屈曲暴力时 向前运动的横韧带受到枢椎齿状突的 切割 因而发生断裂 多由于坠落 交通事故致伤 与齿状突的关系不恒定覆盖整个齿状突的后部覆盖齿状突后部的大部 超过1 2 覆盖齿状突后部的下半 横韧带 翼状韧带 起自齿状突上外侧 向外走行附着于同侧枕骨髁下内侧面 根据它的走向可分为斜向上 水平和斜向下 翼状韧带 翼状韧带 在寰枢椎旋转运动中 翼状韧带的作用是最重要的 其限制寰枢椎的过度轴向旋转活动 需要双侧韧带协同作用若一侧翼状韧带切除 则双侧轴向旋转能力均显著增加 需要保持双侧韧带的完整性才能限制过度旋转从而保护脊髓和椎动脉 避免旋转损伤 翼状韧带 冠状面可以显示翼状韧带的完整走行 翼状韧带与横韧带 覆膜 起自枢椎体的后方 向上达枕骨大孔前方枕骨基底部的上部为后纵韧带向枕骨部延伸部分 覆盖于齿状突和十字韧带的后表面意义 限制寰枢关节生理性前屈 后伸 覆膜 覆膜 矢状面为理想层面 上起枕骨斜坡 在齿突及寰椎十字韧带的后方下行 在枢椎体的后方移行为后纵韧带 覆膜 在过齿突中部的横断面上 位于横韧带的后方 硬脊膜的前方呈横行的条状 覆膜损伤 覆膜 R L 齿突尖韧带 位于十字韧带上纵束和寰枕前膜之间 起自齿状突的尖端 终止于枕骨大孔的前缘 周围有大量脂肪环绕 齿突尖韧带 齿突尖韧带 正中矢状面 呈细长条状 斜向上行 两端附着于齿突尖和枕骨大孔前缘 周围有脂肪组织包绕 齿突尖韧带 寰枕前 后膜 寰枕前膜前纵韧带向上延伸 起自寰椎前弓上缘 向上达枕骨大孔前缘寰枕后膜黄韧带向上延伸 起自寰椎后弓上缘 向上附于枕骨大孔后缘 与寰枕前膜相比 较薄而松散 由弹性纤维构成 主要作用是屈曲运动 寰枕前 后膜 寰枕前 后膜 2 寰枕前 后膜 正常颅颈交界区各韧带MRI的理想层面及显示率 小结 寰枢椎失稳 寰枢椎是构成头颅旋转运动的重要结构 其稳定性主要依赖于本身骨性结构的完整性及位于齿状突后方的横韧带和翼状韧带的连续性 外伤 炎症 先天性畸形均可引起寰枢椎解剖关系上的紊乱 而导致寰枢椎失稳 横韧带与寰枢关节失稳 维持寰枢椎稳定性的最重要结构 是防止寰枢椎前方半脱位的最主要因素 一且断裂 寰椎将发生向前移位在病理条件下 如当炎症蔓延 使寰椎横韧带受累 或类风湿性关节肉芽形成 侵及横韧带使其强度降低 从而韧带松弛或受外力而断裂 导致寰枢椎失稳 横韧带与寰枢关节失稳 临床表现取决于韧带损伤后寰椎前脱位的程度以及是否造成脊髓压迫 轻者可仅表现为局部症状 重者则由于脊髓损伤而发生瘫痪局部症状急性期明显 枕下疼痛 颈部僵硬及活动受限 常自觉枕颈部软弱无力及不稳 部分患者就诊时需用手扶持下颌以缓解疼痛脊髓压迫症状其他症状头痛 头晕及视物模糊 吞咽 呼吸困难等 横韧带与寰枢关节失稳 影像学检查X线侧位片寰齿间距 5mm横韧带断裂开口正位片两侧块移位距离之和 7mm横韧带断裂CTMRI直观地显示横韧带的损伤情况 横韧带损伤 横韧带损伤 翼状韧带与寰枢关节失稳 抗拉性能较小 易于损伤 枕颈部作屈 伸运动时遭受轴向旋转暴力作用 翼状韧带最易断裂主要作用在于限制寰枢关节的轴向旋转运动 翼状韧带损伤 翼状韧带损伤 Neuroradiology 2002 44 617 624 翼状韧带损伤 grade3 grade0 翼状韧带损伤 grade2 grade2 寰枕融合 颈2 4椎体分节不全 颅底凹陷 寰齿前间隙增宽 寰椎前移位型失稳 横韧带未发育双侧翼状韧带增粗 横韧带3级 寰椎前移位型失稳 覆膜局限性高信号占据覆膜厚度的1 2以上 男 35岁 颈项部僵硬疼痛 活动受限约6月 无明确外伤史 寰枢关节复合型失稳 双侧翼状韧带3级 R L 寰枢关节复合型失稳 寰枕融合畸形 横韧带增粗覆膜连续翼状韧带及寰枕后膜未发育 寰枕融合畸形 Down氏综合症患者 寰椎前移位型失