心房颤动诊治中国专家建议.ppt

心房颤动 房颤 的临床特点是心悸 脉律绝对不整 心电图示P波消失 代之以f波 R R间距绝对不等 根据临床发作特点房颤分类 初发房颤 特指首次明确诊断的房颤 包括房颤发作时无症状或症状轻微 难以确定房颤的发作时间 持续时间和既往发作史者 阵发性房颤 指持续时间 d的房颤 常 h 多为自限性 但反复发作 持续性房颤 指持续时间 d的房颤 常不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 长期持续性房颤 指持续时间 年 药物复律的成功率低 用射频消融等方法仍可转复 永久性房颤 指复律失败 不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤 同一患者可有多种房颤类型 如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤 年龄是导致房颤发生的独立危险因素 年龄 岁及以上房颤患者特称为老年人房颤 房颤患者继发脑卒中风险评估 年美国胸科医师协会 AmericanCollegeofChestPhysicians ACCP 推荐的房颤导致脑卒中的危险分层 高危患者 脑卒中和 或 短暂性脑出血史 二尖瓣狭窄和 或 人工心脏瓣膜 体循环血栓栓塞史 或有 项危险因素 中危患者 有 项危险因素 低危患者 无危险因素 危险因素 年龄 岁 高血压 糖尿病 中重度收缩功能不全或心衰 年欧美心脏病学协会 ACC AHA ESC 推荐采用CHADS 评分对房颤患者进行脑卒中危险分层 心衰 高血压 年龄 岁 糖尿病各 分 脑血管意外或短暂性脑缺血发病史为 分 评分 分为低危 分为中危 分为高危 未予抗凝治疗的房颤患者 CHADS 评分为 分者年卒中发病率分别为 因CHADS 未包括所有已知的卒中危险因素 年ESC更新的房颤指南推荐采用新的CHA DS VASc评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略 新评分系统将CHADS 评分中 项因素归为主要危险因素 并将年龄 岁由 分改为 分 同时增加了血管疾病 心肌梗死病史 外周动脉疾病或主动脉斑块 年龄 岁 性别 女性 等 个危险因素作为临床相关的非主要危险因素 每项 分 最高积 分 CHA DS VASc评分为 分者年卒中发病率为 分为 分为 分为 结合老年人出血风险高 入选抗凝治疗的患者应严格 且CHADS 具有简单易行 操作性强的优点 本建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS 评分方法 房颤患者出血风险评估 高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素 同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素 出血并发症最常出现在治疗前 个月内 严重出血的独立危险因素有 年龄 岁 脑卒中史 消化道出血史 肾功能不全 血肌酐 mol L 和严重贫血 红细胞压积 无危险因素的患者 低危 个月内大出血的发生率为 而危险因素 的高危患者出血发生率为 年ESC的房颤治疗指南推荐应用HAS BLED评分对房颤患者进行出血风险评估 高血压 收缩压 mmHg 分 肝功异常 肝酶 倍 胆红素 倍以上 肾功能异常 肌酐 mol L 各 分 脑卒中史 分 出血史 先前出血 出血体质 贫血等 分 不稳定INR 过高或不稳定 不达标占 分 岁以上 分 药物 抗血小板药物联用 或服用非甾类抗炎药 或酗酒各 分 总计 分 分为出血高危患者 老年人房颤的治疗 房颤的治疗目标是缓解症状 保护心功能和预防栓塞 治疗主要包括心室率与节律控制 药物及非药物 及抗栓治疗 其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程 心室率和节律控制的药物治疗 一 慢心室率房颤 心室率 次 min 房颤合并慢心室率患者并有症状时 非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗 紧急情况下可给阿托品 mg静脉注射 或异丙肾上腺素 急性冠状动脉综合征患者禁用 mg溶于 葡萄糖溶液 ml缓慢静脉滴注 同时准备安装临时起搏器 二 快心室率房颤 心室率 次 min 除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外 其他类型房颤的心室率与节律控制药物治疗如下 心室率控制 症状轻微的老年房颤患者首选心室率控制 常用的心室率控制药物有 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子拮抗 NDHPCCB 洋地黄类药物及胺碘酮等 见表1 2 受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物 NDHPCCB是慢性阻塞型肺部疾病 哮喘患者的首选 洋地黄类适用于心衰或低血压的患者 胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制 长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时 静脉给药用于急性期心室率控制 口服药则用于长期地维持治疗 用药剂量建议个体化 避免发生心动过缓 血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的建议 目标心室率 次 min 达标后症状控制不满意者 建议进行更加严格的控制 将心室率目标下调至 次 min 无预激综合征的房颤患者 无应用 受体阻滞剂或NDHP CCB禁忌证 见表2 可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率 房颤伴心衰或左室功能下降的患者 可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率 失代偿性心衰患者慎用 受体阻滞剂 有心衰的房颤患者不主张应用NDHP CCB 预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮 禁用洋地黄类 NDHP CCB和 受体阻滞剂 急性期静脉给药后多需口服药物长期维持 长期心室率控制的建议 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选 合并心衰的患者可服用地高辛及 受体阻滞剂 心室率控制不满意的患者可用地高辛与 受体阻滞剂和 或 NDHP CCB联合治疗 用药剂量根据心室率逐渐调整 联合药物治疗期间建议监测心室率 血压及心功能变化 地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制 预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制 胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者 快速房颤的药物复律 h内新发房颤前增加的转复流程 见图 对心室率过快致心衰加重 心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律 持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗 复律时应进行充分的心室率控制 鉴于房颤很容易复发 因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比 药物复律的成功率低于电复律 常用的房颤复律药物有胺碘酮 普罗帕酮和伊布列特 其适应证与禁忌证见表3 药物转复建议 转复前血电解质和QTc间期必须在正常范围 转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩 室性心动过速 窦性停搏或房室结阻滞等 无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复 器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复 器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布利特转复 预激并发房颤且血流动力学稳定的患者首选胺碘酮 还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特静脉注射转复 维持窦律的长期治疗 长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状 减慢病程进展 常用的维持窦律药物有 受体阻滞剂 胺碘酮 普罗帕酮及索他洛尔 其适应证与禁忌证详见表4 不同基础心脏病及心功能状态的老年房颤患者用药建议见表5 维持窦律的长期治疗建议 发作减少即为治疗有效 一种药物无效可换用其他药物 抗心律失常药物的促心律失常作用多见 药物安全性比有效性更重要 症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物 建议永久性房颤患者停用节律控制药物 除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外 受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效 普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发 避免用于冠心病或心衰患者 胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效 一般用于其他药物治疗无效或禁忌时 索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱 其致心律失常作用主要原因是QT间期延长和心动过缓 二 非药物心室率和节律控制治疗 一 房颤电复律 采用直流同步电复律 能量在 J 可重复进行 电复律前后的抗凝治疗详见下节 电复律适应证 房颤病史 年内 心脏无显著扩大 甲状腺功能亢进 肺炎 肺梗死等病因或诱因已控制或去除 但房颤仍持续 有反复栓塞病史 但距最近 次栓塞事件已超过 个月 房颤引起或加重心衰和 或 心绞痛 药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌 焦虑者 电复律禁忌证 洋地黄过量 电解质紊乱 特别是低钾血症 伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者 个月内有栓塞史者 甲状腺功能亢进引起的心律失常 原发病尚未控制或伴有急性感染 心房血栓 二 房颤的心脏起搏治疗 适应证 阵发性房颤 当房颤终止后出现严重窦性停搏 窦性心动过缓或窦房传导阻滞 即所谓的快慢综合征 症状性的窦性停搏R R间期大于 s 持续性房颤伴慢心室率 长R R间期 并且患者有慢心室率所引起的乏力 胸闷 气短或黑蒙等症状 顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后 需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律 但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状 持续性房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结有抑制作用的药物 如 受体阻滞剂 地高辛 治疗 而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者 禁忌证 心房血栓 出血性疾病活动期 慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过 年 起搏器类型的选择 1 慢性持续性房颤选择单腔起搏器 2 阵发性房颤应选择双腔起搏器 如果条件允许 可考虑选择具有抗房颤功能的起搏器 3 房颤合并心衰 心脏扩大 左室射血分数 QRS ms的患者可考虑选择房室结消融加三腔起搏器 CRT 置入 如房颤合并心衰且有猝死风险的患者可考虑三腔起搏器加ICD 即CRT D 三 房颤射频消融 适应证 阵发性房颤 心电图表现为典型的频发房早 短阵房速 房扑 房颤 并反复发作 症状明显 种以上的抗心律失常药物治疗无效 持续性房颤有成功转律史 在房颤转律前后有阵发性房颤史 年龄小于 岁 排除瓣膜性心脏病 扩张性心肌病 心衰 心肌梗死等器质性心脏病 排除其他原因引起的房颤 如甲状腺功能亢进 酒精或药物中毒等 阵发性房颤合并高血压 高血压心脏病和冠心病心绞痛患者 在高血压和心绞痛得到控制后也是射频消融的指征 预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融 快 慢综合征合并房颤患者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融治疗 特发性房颤患者即房颤阵发和 或 持续发作 药物治疗无效或不能接受或不愿意进行药物治疗的可选择房颤消融治疗 禁忌证 绝对禁忌证 左心房血栓 相对禁忌证 出血性疾病活动期 穿刺部位或全身性感染 脏器功能衰竭 慢性消耗性疾病晚期 四 房颤外科手术 目前房颤外科手术治疗最为常用的是改良迷宫手术和微创消融手术两种 直视下消融手术效果更好 缺点是需要开胸 如果在其他开心手术治疗的同时进行射频消融治疗是较好的选择 三 老年房颤患者的抗栓治疗 一 房颤患者抗栓治疗方法的选择见表6 老年房颤患者应根据卒中风险分层和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案 口服华法林时本建议推荐目标年龄 岁INR 年龄 岁 INR正常值 二 华法林的起始用药方法和注意事项 华法林每日 片 或 mg 片 起效时间 d d血浓度达峰 用药前测定基础INR值 用药后第 天复查 根据INR调整华法林剂量 若连续 次INR达 年龄 岁 可每周测定 次 稳定 周后可每月测 次 华法林疗效受到多种药物 食物 酒精等影响 必须坚持长期随访 密切观察患者出血副作用 定期监测INR并调整用药剂量 有条件者 年龄 岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察 三 转复窦性心律期间的抗凝治疗 复律前的抗凝治疗 房颤持续 h 血流动力学不稳定 心绞痛 心肌梗死 休克 肺水肿 或因患者要求需紧急复律者 复律前应给予静脉普通肝素或低分子肝素 用药期间行复律治疗 房颤持续时间 h 可静脉普通肝素负荷量 U kg后以 U kg维持 或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药 同时行复律治疗 房颤持续时间 h或持续