凝血机制新观点与抗凝治疗策略霍勇.ppt

凝血机制新观点与抗凝治疗策略霍勇北京大学第一医院 对传统凝血模式的质疑 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 激活 激活 激活 激活 激活 组织因子 DavieEW THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY 2003 278 51 50819 50832 XII因子缺乏患者无出血倾向 接触性凝血途径的提出 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 接触性血栓途径 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa Lori AnnLinkins etal ThrombosisResearch 2002 107 241 244CavusogluE etal JInvastveCardiol 2005 17 416 421 组织因子 ACT 白陶土 全血APTT 白陶土 血浆 IIa因子在凝血机制中的作用 接触性凝血途径 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板激活 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa 组织因子 DavieEW THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY 2003 278 51 50819 50832MonroeDM etal ArteriosclerThrombVascBiol 2006 26 41 48 药物对接触性凝血的作用主要与其抗IIa的活性有关 ACT实验反应抗凝药物抗IIa活性 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 接触性血栓途径 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa Lori AnnLinkins etal ThrombosisResearch 2002 107 241 244CavusogluE etal JInvastveCardiol 2005 17 416 421 组织因子 ACT 白陶土 全血APTT 白陶土 血浆 肝素类 戊糖及水蛭素抗凝作用位点 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活 激活 激活 激活 激活 MackmanN NATURE 2008 451 914 918 组织因子 普通肝素低分子肝素 水蛭素 磺达肝癸钠 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 抗IIa活性随分子量增加而升高 各类肝素分子量 抗IIa活性与肝素分子量相关 抗Xa活性1IU ml时的抗IIa活性 GerotziafasGT etal JThrombHaemost2007 5 955 962 肝素类抗凝药物及水蛭素抗凝特性 抗凝药物 代表药物 抗凝特性 普通肝素平均分子量15000d 普通肝素 有相似的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素平均分子量4000 5000d 法安明 达肝素 依诺肝素那屈肝素 抗Xa大于抗IIa活性 戊糖分子量1728d 磺达肝癸钠 只有抗Xa活性 水蛭素类 比伐卢定 只有抗IIa活性 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 2008 14 1152 1175 ACT的延长与抗凝药物抗IIa活性相关 普通肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 氨基葡聚糖 抗XaU ml ACT比例 Lori AnnLinkins etal ThrombosisResearch 2002 107 241 244 患者比例 OASIS5导管相关血栓事件 P 0 001 OASIS5 6导管血栓 TheOASIS 5Investigators NEnglJMed2006 354 1464 76 PCI前应用UFH导管血栓发生率减少 所有PCI PCI前用UFH 与UFH LMWH相比 戊糖增加导管血栓发生率 患者比例 患者比例 肝素 低分子肝素抗IIa活性差异 药物 平均分子量 D 抗Xa 抗IIa比例 UFH 普通肝素 15000 100 100 Tinzaparin 亭扎肝素 6750 100 50 Dalteparin 达肝素 6000 100 40 Nadroparin 那屈肝素 4500 100 28 Enoxaparin 依诺肝素 4200 100 20 Fondparinux 磺达肝癸钠 1725 100 0 肝素类及戊糖抗Xa 抗IIa比值 GerotziafasGT etal JThrombHaemost2007 5 955 62 肝素类对ACT影响可反映其抗IIa活性 普通肝素 达肝素对ACT的影响 药物浓度 U ml y 134 07x 136 58r 0 99 y 60 6x 129 52r 0 99 普通肝素 MarmurJD etal JAmCollofCardiol 2003 14 394 402 达肝素 ACT 秒 水蛭素 只具有抗IIa活性 可明显延长ACT 水蛭素明显延长ACT 水蛭素浓度 g ml ACT 秒 DespotisGJ etal AnesthAnalg 2001 93 28 32 小结 血栓启动途径分为接触性凝血途径 和外源性途径抗凝药物抗IIa活性可反应其抗接触性血栓的能力ACT延长是反应药物抗接触性能力的指标ACT与抗凝药物的抗IIa活性有相关性 ESC2007抗凝治疗建议 非紧急情况下 或尚未决定采取早期侵入性治疗 或保守治疗策略 基于其最有利的疗效 安全性特点 建议使用磺达肝癸钠 I A 依诺肝素的疗效 安全性低于磺达肝癸钠 仅