输血标本的采集及输血申请流程与常见问题PPT课件

1 输血申请流程及输血标本的采集 检验科胡峰 2 1900年 奥地利医学家Landsteiner发现了人类的血型 1930年获诺贝尔生理学医学奖 3 血型 血型系统 Landsteiner1900年发现了 血型 年 Landsteiner的两名学生又发现了较为稀少的 型血 年 国际上正式采纳了Landsteiner原定的字母命名 ABO血型系统正式确立 确定血型有 四种类型 1940Landsteiner等 发现Rh血型 2001年WHO 红十字会决定 将Landsteiner生日6月14日 定为 世界献血日 近十余年来 由于各种高新技术不断出现 已使输血成为一门独立的医学学科 4 红细胞中含A抗原 血清中含抗B抗体 红细胞中含B抗原 血清中含抗A抗体 红细胞中含A抗原 B抗原 血清中无抗体 红细胞中无抗原 血清中含抗A和抗B抗体 ABO血型系统是如何定型的 5 血型 Rh血型 Rh血型的Rh是恒河猴 RhesusMacacus 外文名称的头两个字母 1940Landsteiner等 发现恒河猴和多数人体内的红细胞上存在Rh血型的抗原物质 故而命名 6 血型 Rh血型 Rh血型的发现 对指导输血和进一步提高新生儿溶血病的诊断 有非常重要的作用 Rh阳性血型在我国汉族人中约占99 7 个别少数民族约为90 Rh阴性者不能接受Rh阳性者血液 7 输血的基本概念 输血是临床常用的一种治疗和抢救措施 包括输入全血 成分血 生物工程制品和血浆 是补充血容量 改善循环 增加携氧能力 提高血浆蛋白 增进机体免疫力和凝血功能的重要手段 8 输血的功能 补充血容量改善循环状态增加携氧能力提高血浆蛋白含量提高免疫力改善凝血功能 9 相关法律法规 1 中华人民共和国献血法 2 医疗机构临床用血管理办法 3 临床输血技术规范 4 全国临床检验操作规程 5 医疗事故处理条例 输血工作一定要在法律 法规指导下进行 10 警语 输血可以挽救生命但如果没有安全有效 科学合理的管理它便全成为邪恶与死亡的载体 11 思考 原卫生部医政司血液管理处衣梅处长说 输血是一把双刃剑 它既能挽救人类的生命 也能给人类健康带来威胁 你从业一生一次的误差 可能是万分之一 也可能是十万 百万分之一 但对病人而言 就是百分之百的灾难 如何做到管理零缺陷和工作零误差 12 13 随着输血技术不断发展和提高 技术问题引起的输血不良反应所占比例大大下降 由于输血程序不规范而引起的血液制品错误输注比例却明显上升 英国发生在1996年至2002年输血不良反应累积数据统计表明 此类错误占69 9 错误的根源不在于个人而在于系统和程序 14 ABO血型不合输血的原因 1995 01 1999 12在300张病床以上的医院进行的調査 摘自2000年日本输血学会ABO血型不合输血事故调查结果 15 相关文献报道 当代医学2008年09月总第149期 临床输血差错原因分析 周英等报道指出 责任性不强导致的血液错误输给患者是最常见原因 实验与检验医学2008年12月第26卷第6期 强化输血管理防范输血医疗纠纷 刘建国报道指出 如何做好临床用血管理 为临床提供安全 合理 科学用血一直成为输血工作者着力解决的问题 等等 16 流程包括部分 1 输血申请 2 病人血样采集与送检 3 血型鉴定与交叉配血 4 血液制品入库 核对 贮存流程 5 血液制品提取与发放流程 6 血液制品输注过程流程 17 输血申请 1 临床经治医师必须严格掌握输血适应证 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术 包括成分输血 自体输血和血液治疗等 对病人实施临床输血疗法 2 决定输血治疗前 经治医师应向病人或其直系亲属履行告知义务 a 经治医师应向病人或其直系亲属说明输注同种异体血的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性 征得病人或其直系属的同意 并在 临床输血治疗同意书 上全名签字 18 输血申请 b 病人 临床输血治疗同意书 入病历保存 c 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 应报医院职能部门或主管领导同意 备案 并记入病历 3 申请输血应由临床经治医师逐项填写 临床输血申请单 内容 a 临床输血申请单 必须由主治医师核准全名签字 连同病人血样于预定输血日期前送交输血科 血库 备血 19 输血申请 b 输血科 血库 医师或工作人员可根据病人病情与输血目的选择最合适的血液制品种类进行配发血 c 凡申请少量血 50mL或100mL 大量血 超过2000mL 保存期短 7天内 的血 特殊血液成分 如Rh阴性血或冰冻红细胞 至少于输血前2 3天送交申请单 以便向血站预约 急诊例外 20 输血申请 d 同一患者一天申请备血量少于800毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 备血量在800毫升至1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 备血量达到或超过1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批准 方可备血 以上规定不适用于急救用血 21 输血申请 e 输血申请单应填写完整 字迹易辨认 凡资料不全 特别是缺乏输血史 已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的申请单应退回临床科室补上 不得迁就 f 发热患者需要输血时应将体温降至38 以下方能输血 g 术前自身贮血 填写自身输血申请单 亲友互助献血等执行 临床输血技术规范 有关规定 22 输血申请 4 所有输注血液制品者均应在输血前采集血样进行检测 检测至少应包括ABO血型 Rh血型 血红蛋白 红细胞压积 血小板 谷丙转氨酶 乙肝二对半 HIV HCV 梅毒 当区域有相关经血传播疾病流行时 也应进行常规检测 23 输血申请 目的 规范化输血 规避风险因素 24 输血申请 临床输血时对临床医师要求 1 判断 是 否 输 2 选择输什么 3 选择输多少 4 选择何时输 25 申请单常见问题 输血申请单常见问题 1 患者信息填写不全或错误 如姓名写错 病室床号住院号空缺或填错 无法查对 发错血 或导致记录错误 缺乏病史和诊断 涉及用血适应症 患者身份类别不清 输血目的不明 2 缺乏必要的检查 如输血无Hb或红细胞压积检测 输机采血小板无血小板数量检测 3 不填写血型或将血型写错 这在输注不需要配血的血液制品时 特别易于发生严重后果 4 不按规定提前备血或备血严重不足 特别是稀有血型血液 或需要提前预约采集或制备的成分血制品 极易引发输血纠纷 5 不按规定对大量用血进行输血前会诊和审批 26 申请单常见问题 输血申请单常见问题 6 输血指征掌握不严 将血液制品当作营养品 安慰剂使用 不填或填写错误 如提高抵抗力 与用血品种矛盾等 7 既往输血史 生育史 不填 可能存在不规则抗体 如MN P血型抗体等 输血反应 8 输血品种 输血适应症 全血 红细胞 与输血目的矛盾 输血浆 提高血红蛋9 输血量 申请量与实际用量悬殊 少了不够 多了浪费 10 输血前四项检查 经血传播疾病的风险 书写不规范 11 签名 申请医师和 或 上级医师不签名 12 日期 申请单没填写日期 预约日期 使用日期 13 输血申请的随意性 医嘱忘开临时补单 27 申请单常见问题 申请单的血型填写错误 随病人说 凭记忆 甚至道听途说 病人亲戚冒名做了血型 然后检查单没有分出去导致填写错误 临床医师不重视其他血型系统 术前不做血型鉴定 有可能导致备血不充分 甚至无血可用 输注不用配血制品时发生严重事故 28 左 上级医师未签名 右 申请医师未签名 上级医师未签名 输血前检测结果未按要求填写 未填写Rh血型 29 血型书写错误 后手改 输血前检测结果未按要求填写 不能用 号代替 30 同样的问题还有别的新花样哦 31 血样采集与送检 1 确定病人输血后 医护人员 必须至少有一名注册护士 持 临床输血申请单 在病床旁核对病人有关信息后 采集血样 血样应在预定输血日期前三天以内 大量输血除外 2 采集血样时 如病人意识清楚可要求病人回答自己的姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 科室 病区 床号 血型 已知红细胞ABO血型与RhD血型 等确认其身份 如病人意识不清式 通过询问病人的亲属或其他护理人员 确认其身份 32 血样采集与送检 3 准备EDTA抗凝管和无任何抗凝剂一次性真空试管各1支 标注好病人住院号 姓名 科室 床号 并将真空采血管条码标签贴在 临床输血申请单 上 备用 4 病人血样成人3 5ml不抗凝的血液 儿童至少2ml 新生儿至少1ml EDTA抗凝管1 5 2ml 儿童至少1ml 5 采集病人血样后 采血医护人员必须在 临床输血申请单 上全名签字 33 血样采集与送检 6 由医护人员 一般为采血护士本人 或经培训专门人员将病人血样与 临床输血申请单 送交输血科 7 送到输血科时 应与工作人员进行交接 等待血库工作人员查看相关信息和血样情况 双方并在标本交接记录本上签字 8 血样应单独采集 只用于交叉配血和血型复检 不规则抗体检测 不得与其它检验项目同管检测 34 血样采集与送检 9 病人同一天大量输血 大于1600ml 后 应重新采集血样进行配血 因为原始交叉配血用的血样已不能代表患者现有情况 10 前三个月内病人输过血或已经妊娠 则配血试验使用的标本不得在这次输血的24小时前抽取 避免因回忆反应产生的抗体漏检 新近的输血或妊娠可以引起意外抗体的迅速出现 如果对病人的输血史或人身史不明 使用的标本必须是输血前24小时内抽取的 35 血样采集与送检 在采集血样时必须避免下列情况 A 防止血样溶血 溶血的血样不能使用 必须重新采集血样 B 如病人正在输液 不允许从输液管中抽取血样 C 如病人已用肝素治疗 采出的血样不凝集 可向血样中加入适量的鱼精蛋白对抗 D 如病人需应用右旋醣酐或 和白蛋白或 和脂肪乳剂等药物治疗时 应在输注药物前采集血样备用 36 血样采集与送检 目的 保证标本的标识唯一性 37 标本常见问题 标本常见问题 1 标本抽错 将已标识的标本管误抽为其它病人 或将已抽的标本标识成其它病人 这是最为严重的差错 如前后病人血型相同将无法发现 或在配血查对和发血查对时粗疏将导致极严重后果 2 标本标识不清 可表现为标识空白 模糊 不能识别 反复涂改 标识不全或双重标识 3 标本标识错误 表现为床号 姓名 科室或ID号不一致 4 标本溶血或过度稀释 多是因为图省事 从输液管道内采集标本造成 5 标本量不足 6 交叉标本送检未交接 未签名 38 标本常见问题 病人血标本采集发生错误 常因不是一次采集一人标本 张冠李戴 有输血反应的需采集病人的24hr血标本 采集血标本前未按要求进行身份核对 采集标本后放置不理 后补写标识引发错误 过度稀释标本交叉配血结果不准确 引发严重后果 我院手术室发生过把手术术口血液送检交叉现象 标本送检不是采血者本人 未交叉未签名 实习同学送血等 39 标本常见问题 标本采集后直接送检 标识错误 左图 未标识 右图 40 标本过度稀释 血常规标本 41 血型鉴定与交叉配血 1 由医护人员或经培训专门人员持病人血样与 临床输血申请单 与输血科工作人员双方逐项核对正确无误后 并双方全名签字 对不符合要求的血样应一律退回 2 病人交叉配血试验的血样必须是输血前3天之内的 对下列之一者交叉配血试验的血样必须是输血前24小时之内的 a 有输血史b 有妊娠史c 抗体筛选与鉴定阳性d 大量输血的病人 42 血型鉴定与交叉配血 3 输血科在血型鉴定和交叉配血试验前必须逐项核对 临床输血申请单 内容 病人和供血者血样 4 输血科所用检测试剂应具有国家认可试剂证明 国家暂无认可的检测试剂除外 试管法所用血型鉴定试剂购入日与使用前必须进行特异性 亲合力与效价的检测 43 血型鉴定与交叉配血 5 输血科 血库 必须认真作好试剂的质量控制 血型鉴定试剂每日检测抗体效价 交叉配血试验检查IgG血型抗体试剂每日进行检测 6 结果判断标准 血型鉴定 交叉配血结果必须在离心后立即观察结果 试管法或玻片法观察凝集结果采用轻摇或 和旋转拖拉的方式 出现凝集颗粒或凝集块为阳性结果 未出现凝集的则为阴性结果 44 血型鉴定与交叉配血 7 玻璃或凝胶柱卡式法反应管阳性反应表示反应体系中有相应特异性的抗原抗体 反应强度以4 至1 依次减弱 4 红细胞复合物位于凝胶表面 1 表示位于胶中近底部 可疑阳性反应 可将其与在同一卡中 同时孵育离心的阴性质控管中结果对照 如与阴性结果有差别 判断可为 为弱阳性反应 如同阴性结果一致 可判断其为阴性 阴性反应 离心后 红细胞沉淀在微柱凝胶管尖底部 45 血型鉴定与交叉配血 血型鉴定1 输血科 血库 对病人红细胞ABO血型鉴定必须包括正定型 即用抗A 抗B作红细胞定型 和反定型 即用A B O标准红细胞做反定型 以及红细胞Rh D 血型鉴定 出生3个月内的婴儿红细胞ABO血型鉴定只做正定型 可不做反定型 2 血型鉴定后自己复核全名签字 血型鉴定结果必须记录在专用登记本上 并保存十年 46 血型鉴定与交叉配血 交叉配血试验前进行相关检查1 应用交叉配血试验的血样作抗体筛选试验 急诊输血除外 如病人48小时内多次输血 应重新做抗体筛选试验 抗体筛选试验结果阳性应进行抗体的特异性鉴定 2 应用输血前采集的血样作HBsAg Anti HBs HBeAg Anti HBe Anti HBc Anti HCV Anti HIV1 2 梅毒项目检测 3 复查病人ABO血型 正 反定型 和Rh D 血型 47 血型鉴定与交叉配血 4 复查供血者ABO血型和Rh D 血型 全血 浓缩红细胞 红细胞悬液 洗涤红细胞 冰冻红细胞 少白细胞红细胞 浓缩白细胞 手工分离浓缩血小板等血液制品复查ABO血型 正 反定型 和Rh D 血型 单采血小板 普通冰冻血浆 新鲜冰冻血浆 冷沉淀等血液制品复查ABO血型 反定型 和Rh D 血型 48 血型鉴定与交叉配血 交叉配合试验保证病人血液制品输注为相容性输注 包括 1 交叉配合试验应包括主次侧 病人血清与供血者红细胞之间反应为主侧 病人红细胞与供血者血清之间反应为次侧 2 交叉配血试验必须在盐水相试验基础上 加做检查IgG血型抗体非盐水相试验 如间接抗人球蛋白法 酶法 聚凝胺法 玻璃珠法和凝胶法等 49 血型鉴定与交叉配血 3 交叉配血试验应由输血科 血库 两名互相核对全名签字 一名操作并查对病人与血液制品相关信息 另一名再次复核病人与血液制品相关信息 节假日或夜间一人值班时 操作完毕后由操作者填写配血试验试验结果自己复核后全名签字 4 交叉配合试验结果必须记录在专用登记本上 并保存十年 50 血型鉴定与交叉配血 目的 临床输血实验的最终保证 51 血液制品入库 核对 贮存流程 血液制品来源须符合卫生行政部门要求 未经批准 严禁擅自采血 自体输血除外 输血科 血库 须有指定工作人员负责全血 血液制品收领工作 血液制品入库前要认真核对验收 52 血液制品入库 核对 贮存流程 核对验收内容包括 运输条件 物理外观 血袋封闭及包装是否合格 标签填写是否清楚齐全 供血机构名称及其许可证号 供血者条型码编号和血型 血液品种 容量 采血日期 血液成分的制备日期及时间 有效期及时间 血袋编号 条形码 储存条件 53 血液制品入库 核对 贮存流程 储存式自身输血血液的储存 1 输血科 血库 在实施储存式自身输血时 采集血液后工作人员必须在血袋立即注明病人姓名 性别 年龄 住院号 门急诊号 科室 病室 床号 采血量 采血日期 采血者 2 病人意识清楚时 病人在采集血液的血袋上全名签字 病人意识不清楚时 直系亲属与相关陪同人员在采集血液的血袋上全名签字 3 入库储存时 必须与供血机构的血液制品严格分开按血型储存 54 血液制品入库 核对 贮存流程 贮存的血液制品必须按A B O AB血型与品种 规格 日期分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内 并有明显的标识 融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆 可在4 贮血专用冰箱暂时保存 但不得超过24小时 不可再冰冻保存 冷沉淀不宜在室温与4 贮血专用冰箱保存 更不宜再冷冻 55 血液制品入库 核对 贮存流程 血液制品从输血科 血库 贮血专用冰箱取出后应在30分钟以内输注 如周围环境温度 室温 超过25 时或血液制品预计可能在30分钟后才开始输注时 应将血液制品保存于温度维持在2 6 隔热携带式血液制品运转箱或贮血专用冰箱中 56 血液制品入库 核对 贮存流程 目的 血液的质量保证 57 血液制品提取与发放流程 医护人员或经过专门培训人员携带血液制品保温器材与血液制品领取单到输血科 血库 取血 提取储存式自身输血病人血液时 医护人员须再携带病人病历 以便双方确认 取血者与发血者双方必须共同查对病人姓名 性别 年龄 住院号 门急诊号 科别 病室 床号 ABO血型与Rh D 血型 供血者编号 血袋编号 血液有效期 交叉配血试验结果 以及血液制品的外观等 准确无误时 双方共同全名签字后方可取发 58 血液制品提取与发放流程 血液制品与血袋有下列情况之一的 一律不得取发 应作报废处理 1 标签遗失 破损 字迹不清 2 血袋有破损 漏血 3 血液中有明显凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 有细菌或真菌生长 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 超过保存期或其他须查证的情况 59 血液制品提取与发放流程 血液制品报废应由输血科 血库 专人负责管理 必须履行下列程序 1 由相关人员填写血液制品报废申请单 包括 血液制品种类 数量 血袋编号 采血日期 报废日期 报废原因等 2 由输血科 血库 主任或负责人分析原因做好登记并签字 报医院医疗管理部门备案后实施 3 凡由供血机构所致均有供血机构负责 4 血液制品报废须严格控制在1 以下 5 报废血液制品应按三废要求消毒处理 60 血液制品提取与发放流程 血液制品发出后 病人和供血者的血样保存于2 6 C冰箱 至少7天 以便病人出现输血不良反应和相关性疾病时查找原因 血液制品发出后一律不得退回 61 血液制品提取与发放流程 目的 临床输血环节的保证 62 取血常见问题 1 取血人员不具备资格 一是有未经过培训的实习和进修的医护人员取血 二是随意让非医护人员取血 2 取血手续不全 表现为不带病历 或病历中缺乏血型单 输血前谈话及输血同意书 输血前检验报告单之一项或多项 3 一个人取多个病人的血液制品 4 取血时不认真查对 或不知如何查对 5 取血不签字 6 手术病人科室与手术室相互推诿 不接血 7 取回血后未及时输血 63 取血未签字 64 核对人未签字 发血与取血时间过长 65 血液制品输注过程流程 输血开始前1 由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液制品颜色是否正常 准确无误方可输血 2 应告知病人或 和亲属一旦出现寒战 颜面潮热 呼吸短促或烦躁不安等症状 应立即通知医护人员 3 取回的血液制品应尽快给病人输注 不得自行贮血 输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 除浓缩红细胞可应用静脉注射生理盐水稀释外 其他血液制品内不得加入任何药物 66 血液制品输注过程流程 输血时再核对1 由两名注册护士携带病历共同到病人床旁核对病人姓名 性别 年龄 住院号 门急诊号 科室 病室 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液制品袋血型与编码 有效期无误后全名签字才能进行输血 2 如病人意识清楚时 应要求病人回答自己的姓名 年龄或其他相关内容 如病人意识不清 请病人亲属说明病人的身份 再次确认其身份 67 血液制品输注过程流程 输血操作时1 应用符合标准的输血器进行输血 2 输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 3 连续输注不同供血者的血液制品时 前一袋血输尽后 用静脉注射生理盐水冲洗输血器 再接下一袋血液制品继续输注 68 血液制品输注过程流程 输血时要遵循先慢后快的原则 输血开始前15分钟要慢 2ml min 并严密观察病情变化 若无不良反应 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察病人症状与体征 通常在输血速度不快的情况下血液制品不需要加温的 69 血液制品输注过程流程 如遇下列情况可进行血液制品加温 1 大量快速输血 成人 50ml kg h 儿童 15ml kg h 2 新生儿与婴幼儿换血 3 患者体内存在具有临床意义的冷凝集素 4 血液制品加温必须由输血科 血库 专人在专用血液加温器负责操作并严密观察 5 加温时需注意 水温必须控制在38 以下 6 加温后的血液制品必须尽快输注 不得再保存 70 血液制品输注过程流程 医护人员应在输血开始前 输血开始时 输血后15分钟 以及输血过程中每半小时一次 输血结束后4小时对病人一般表现 体温 脉搏 血压 呼吸频率 液体出入量等进行监测记录 并需记录输血开始时间 结束时间 输注制品的种类和容量 如怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记录 记录结果随病历保存备查 71 血液制品输注过程流程 目的 达到安全治疗的保证 72 输血问题 输血问题 1 输血前不是两名医护人员同时逐项严格查对 2 让未取得资质的助理护士单独进行输血操作 3 输血过程中不严密观察 给患者输上血后离开 做其它工作 4 输血未按先慢后快的原则进行 5 在输血通道给其它药物情况 6 不能及时发现和处理输血反应 并按规定逐级上报 7 输血后血袋未按要求及时送回检验科 73 医疗文书常见问题 1 常缺少记录或记录不全 2 未详细记录制品品名 3 未详细记录制品血袋号 4 输血治疗知情同意书 的签署 5 输血记录时间出入较大 74 首次输血病历范本2013年3月10日23 00输血病程记录范本输血适应症及原因 患者今日查血常规 白细胞1 22 109 L 红细胞2 04 1012 L 血红蛋白66g L 红细胞压积0 192 血小板14 109 L 血色素低于70g L 血小板低于20 109 L 患者为恶性血液病患者 目前正在化疗期间 为防止出血 纠正贫血 备注 若输注红细胞悬液 请填写红细胞 血红蛋白 红细胞压积 输注血小板 请填写血小板 输注血浆 请填写PT APTT 重肝病人请同时填写蛋白结果 外科大出血病人请填写出血量 血压 心率等 输血过程记录 今日给予O型红细胞2U 血袋编码 0232113006951 O型机采血小板12U 血袋编码 0232113006562 静点 于今日19 00开始输血 23 30输完上述成分 输血过程顺利 患者无寒战 皮疹 恶心等特殊不适 输血后效果评价 明日复查血常规后评价此次输血治疗效果 如果患者仅输一次血 则次日须补记输血后效果评价 如果患者次日还需输血 则输血后效果评价可在再次输血病历中描述 补记输血后效果评价 患者今日查血常规 白细胞1 21 109 L 红细胞2 43 1012 L 血红蛋白75g L 红细胞压积0 216 血小板24 109 L 从以上检测结果分析 昨日输血后 血红蛋白与血小板计数均有所上升 可确认为输血有效 备注 输注有无效果也可从症状有无改善为准 医师签名 75 再次输血病历范本2013年3月11日18 00输血病程记录范本输血适应症及原因 患者今日查血常规 白细胞1 21 109 L 红细胞2 43 1012 L 血红蛋白75g L 红细胞压积0 216 血小板24 109 L 从以