腹泻病水电解质平衡紊乱---第八版PPT课件

1 2 3 目标 2010儿童腹泻病死亡率较2000年减少1 2 一个适合儿童的世界 联合国对儿童特别对话之一2015年儿童腹泻病死亡率较1990年减少2 3 联合国千年计划 4 我国随着儿童营养状况及卫生条件的改善 腹泻病的病死率逐年下降 但是发病率仍高 特别是卫生条件差的地区 因此腹泻病仍是我国重点防治的小儿疾病之一 5 教学目的与要求 一 掌握小儿腹泻病的临床表现和治疗原则 二 掌握小儿水 电解质和酸碱紊乱的临床表现 掌握液体疗法常用溶液的组成及应用方法 掌握小儿腹泻的液体疗法 包括静脉补液及ORS口服补液 三 熟悉小儿消化系统的解剖生理特点 熟悉小儿腹泻病的病因 病理生理 诊断 鉴别诊断和防治方法 四 熟悉小儿体液平衡的特点 小儿水 电解质平衡失调的病理生理 6 小儿腹泻的定义 腹泻病 diarrhea 是一组多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 好发年龄为6月 2岁 7 腹泻呕吐水电解质平衡紊乱 主要特点 8 死亡原因 脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染 9 一 易感因素 1 婴幼儿消化系统发育尚未成熟 2 生长发育快 易发生消化道功能紊乱3 机体防御功能差 胃酸低 对进入胃内的细菌杀灭能力较弱 血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较底4 正常肠道菌群未建立或菌群失调5 人工喂养 10 免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 11 AccordingtoHarmsenetal 2000 易肠道菌群失调 12 二 病因 感染性 多见 如病毒 细菌 真菌 寄生虫等感染非感染性 食饵性 症状性 过敏性等等 13 肠道内感染 病原经粪 口途径 14 致病性大肠埃希菌侵袭性大肠埃希菌致腹泻大肠埃希菌产毒性大肠埃希菌出血性大肠埃希菌粘附 集聚性大肠埃希菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌鼠伤寒杆菌金葡菌 细菌感染 15 轮状病毒柯萨奇病毒埃可病毒 病毒感染 16 17 18 其他真菌 白色念珠菌多见 寄生虫 19 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染引起肠功能紊乱病菌直接感染肠道 20 非感染因素 饮食不当进食过量食物成分不当突然改变饮食习惯进食过少饥饿性腹泻 消化障碍 腹泻 21 气候影响寒冷和炎热可使消化功能紊乱 肠酶的缺陷原发性或继发性小肠双糖酶缺乏其它长期 大量使用抗生素 致抗生素相关性腹泻 Antibiotic associateddiarrhea AAD 食物过敏 急性中毒等 22 三 发病机制 导致腹泻的机制有 渗透性 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质 分泌性 肠腔内电解质分泌过多渗出性 炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常 肠道运动功能异常 23 病原微生物能否引起肠道感染 与宿主防御机能的强弱 感染菌量的大小及微生物的毒力有关 1 细菌性肠炎 肠道感染的病原菌不同 发病机理亦不同 一 感染性腹泻 24 肠液分泌 不耐热 LT CAMP 水 钠 氯向肠腔转移 耐热 ST GTP CGMP 小肠液总量增加 腹泻 一 肠毒素作用 ATP 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 25 二 细菌直接侵袭作用炎性变化明显 直接侵袭 小肠结肠 肠壁 粘膜充血 水肿 渗出 溃疡 出血 26 2 病毒感染 回吸收功能 双糖酶 乳糖酶 消化吸收 载体减少 乳糖 渗透性腹泻 Na转运障碍 粘膜受累绒毛破坏 水样腹泻 27 肠道外感染 感染性疾病 上呼吸道感染 肺炎等 病原体病原体毒素发热肠道内感染消化功能紊乱腹泻 28 四 非感染性腹泻饮食不当 食物过量成份不当 食物发酵腐败 肠腔内渗透压 消化功能紊乱 渗透性腹泻 29 按病因分 按病程分 按腹泻程度分 感染性腹泻 非感染性腹泻 急性 2月 轻度腹泻 重度腹泻 分类 30 四 临床表现 脱水代谢性酸中毒电解质紊乱 胃肠道症状 水 电解质酸碱平衡紊乱 腹泻呕吐腹痛 31 胃肠道症状 上吐下泻大便三多 量多 水多 次多 32 全身中毒症状 发热腹胀拒食神经系统的异常表现 烦躁不安 精神萎靡 嗜睡等 33 脱水Dehydration 不同程度脱水 呕吐 腹泻丢失体液与摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 分为轻 中 重度脱水不同性质脱水 水 电解质丢失比例不同 造成体液渗透压变化 分低渗性 等渗性 高渗性脱水 34 儿童体液平衡特点 不同年龄的体液分布 占体重的 总量细胞外液细胞内液年龄血浆间质液新生儿78637351岁70525402 14岁6552040成人55 60510 1540 45 35 体液的电解质组成 细胞外液电解质 Na Cl CO3 HCO3 细胞内液电解质 K Ca2 Mg2 HPO42 儿童水代谢的特点 水的需要量相对大 交换率高 小儿体表面积相对大 呼吸频率快 不显性失水多 对缺水的耐受力差 体液平衡调节功能不成熟 36 不同程度脱水表现 失水量 占体重 轻度10 37 38 39 眼窝凹陷 口唇干燥 皲裂 40 皮肤弹性下降 41 42 43 脱水的临床分度 44 45 三种类型脱水的主要特征 由于腹泻时水和电解质丧失的比例不同 可造成等渗 低渗 或高渗性脱水 46 三种脱水情况体内渗透压 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水 Na 等比例丢失 血Na 130 150mmol L 特点 循环血容量 间质液减少 细胞内液无变化 47 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 2 48 细胞外液减少 渗透压下降水向细胞内转移 脑细胞内水肿 头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 细胞外液明显减少血容量明显减少休克 四肢凉 脉弱 尿少或无尿 49 高渗性脱水 HypertonicDehydration常由医源性引起 大量输入高渗性体 失Na 150mmol 特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 50 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤粘膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 51 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 能量不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 52 临床特点 脱水越重 酸中毒也越重 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 代谢性酸中毒 53 低钾血症 Hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 3 5 5 5mmol L 原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少 入量不足 肾脏缺钾时仍排钾 54 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 55 心血管症状 HR心音低钝 心律失常 心跳骤停 心电图 T波低平或倒置 出现U波 Q T延长 S T段下降 临床表现 神经肌肉症状 神萎 无力 腱反射减弱 腹胀 肠鸣音弱 严重者可出现弛缓性瘫痪 呼吸肌麻痹 肠麻痹 56 57 58 59 低钙 低镁血症 低钙血症 血清Ca 1 75mmol L 7mg dl 正常血清Ca 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl 低镁血症 Mg 0 6mmol L 1 5mg dl 正常Mg 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 60 低钙 低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 61 低钙 低镁血症 临床表现 多在补液后出现震颤 手足搐搦 惊厥 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 62 63 64 五 诊断 诊断不困难根据临床症状 体征 实验室检查及大便的性状 判断感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 65 诊断及鉴别诊断 1 根据病史 临床表现和大便性状作出临床诊断 大便性状改变 大便次数比平时增多 在未明确病因前 统称腹泻病 感染性腹泻统称为小儿肠炎 2 判断有无脱水 程度和性质 电解质紊乱和酸碱失衡 3 寻找病因 发病季节 喂养史 大便性状 大便培养 病毒学检查 66 几种不同病原所致的肠炎 秋季腹泻粪 口或呼吸道传播6 24月小婴儿伴发热 上感 呕吐大便 三多 次数多 量多 水分多 黄色水样或蛋花汤样 少量粘液脱水 轻 中度 等渗 高渗 轮状病毒肠炎 67 几种不同病原所致的肠炎 多发于夏季各年龄期 营养不良 人工喂养 起病缓慢 部分迁延病初不发热 少有呕吐大便 黄绿色稀便或蛋花汤样 较多粘液 腥臭味大便培养脱水 多为等渗 低渗 致病性大肠菌肠炎 68 几种不同病原所致的肠炎 2岁以下婴儿多见常并发于其他感染或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时病程迁延 常伴鹅口疮大便 黄色稀便 泡沫多 带粘液 豆腐渣 样大便镜检 有真菌孢子体及菌丝 白色念珠菌肠炎 69 侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状症状 常急性起病 伴有高热 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克大便 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭味镜检有数量不等的白细胞和红细胞 3 70 产毒性大肠杆菌肠炎 1 ETEC2 好发于夏季 传播途径为水源 食物 可散发及流行3 起病急 病情轻重不一 呕吐 腹泻 腹痛明显 容易并发脱水 酸中毒 电解质紊乱 大便呈水样及蛋花样 有自限性 病程3 7天 4 确诊有赖于大便培养及毒素检测 71 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 胃肠炎型和败血症型新生儿和 1岁婴儿尤易感染 新生儿多为败血症型 常引起暴发流行可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 72 食饵性腹泻 1 喂养不当2 好发于1岁以内3 腹泻较轻 无感染中毒症状 大便水样或蛋花样 有酸味 有黄色小块 4 大便常规可见较多脂肪滴 73 迁延性和慢性腹泻 病因复杂 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当人工喂养营养不良长期滥用抗生素乳糖不耐受 74 治疗 治疗原则 预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药 75 饮食疗法 减少营养不良发生不限制饮水 母乳喂养 可适当减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间可用腹泻奶粉 去乳糖 人工喂养 腹泻奶粉 去乳糖 继发性双糖酶 乳糖酶 缺乏 76 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 脱水是急性腹泻死亡的主要原因 液体疗法是降低病死率的主要关键 77 腹泻无脱水的判断及处理 一般状况 良好眼窝凹陷 无口渴或饮水异常 无皮肤弹性 弹性好处理 预防脱水预防营养不良密切观察病情 78 腹泻有脱水的判断及处理 一般状况 烦躁或有激惹眼窝凹陷 有口渴或饮水异常 喝水有过急 烦渴皮肤弹性 皮肤恢复原状较慢处理 口服补液4h后重新评估脱水情况指导家庭护理 79 腹泻伴严重脱水的判断及处理 一般状况 嗜睡或昏迷眼窝凹陷 有口渴或饮水异常 不能饮水或不佳皮肤弹性 弹性恢复慢 3s 处理 及时转送至有条件的医疗单位 给予静脉补液 在转院前或转院途中 指导母亲给小儿喂ORS液 80 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS WHO推荐口服补液盐的配方成分含量 克 NaCl3 5NaHCO32 5KCl1 5Glucose20Water1000ml此配方为2 3张 含钾浓度为0 15 81 口服补液盐 ORS 新 NaCl2 6gKCl1 5g枸橼酸钠2 9g葡萄糖13 5g加水至1000ml 治疗 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 WHO推荐改良ORS 低渗透压 NaHCO32 5克 82 低渗ORS配方 新型低渗ORS配方 有助于预防 纠正脱水 减少静脉补液的需要 将钠浓度降到75mmoL L 葡萄糖浓度降低到75mmol L 总的渗透压降低至245mOsm L有助于缩短腹泻持续时间 减少大便的量以及减少静脉补液 83 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 kg中度 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 继续丢失量 10ml Kg 每次便后 84 口服补液疗法 ORT 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 85 86 2 静脉补液 用于中度以上的脱水或吐泻严重的患儿 A 第一天补液 三定 定量 定时 定性 三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢三见 见酸补碱 见尿补钾 见惊补钙 镁 随时调整 治中有防 87 定量 输液总量 累积损失量继续损失量生理需要量 88 第一日输液量 ml kg d 89 定性 溶液种类 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用2 3 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 3 1 5张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 90 定性 溶液种类 91 表2几种常用液体成分与配制 溶液加入的溶液 ml 主要用途种类盐 糖 碱5 GS10 NaCl5 SB液体张力4 3 2432100462 3张低渗脱水纠正酸中毒2 3 1231100351 2张等渗脱水纠正酸中毒2 6 1261100231 3张高渗脱水纠正酸中毒2 12110069等张重度低渗等渗脱水扩容1 11110051 2张呕吐引起脱水维持用液1 41410021 5张维持用液注 为了配制简便 加入的各种液量均用整数配成近似的液体 92 定时 输液速度 取决于脱水程度 先快后慢 扩容阶段 恢复有效循环量 对重度或中度脱水有明显周围循环障碍者 用2 1等张含钠液 2份生理盐水加1份1 4 碳酸氢钠 20ml kg 或生理盐水20ml kg 于30 60分钟内静脉推注或快速滴注 93 定时 输液速度 纠正脱水阶段 补充累积失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 在8 12小时内纠正脱水 滴速宜稍快 一般为8 10ml kg h 94 定时 输液速度 维持补液阶段 补充生理需要量和继续损失量 把余量于12 16小时滴完 一般每小时4ml kg 95 重度脱水时的静脉 第一阶段 改善循环 扩容 0 5 1小时 第二阶段 继续纠正累计损失8 12小时 第二阶段 继续纠正累计损失8 12小时 补充继续损失和含钠液生理需要量用1 3 1 2张 96 纠正酸中毒 见酸补碱 因输入的混合溶液中已含有碱性溶液 酸中毒可纠正 重度酸中毒 血气分析的剩余碱 BE 值计算5 碳酸氢钠的ml数 BE 0 5 体重先给半量之后 可根据CO2CP或血气分析进行调节 紧急情况下可以给5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L或CO2CP10vol 97 纠正低钾 见尿补钾 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 15 0 3 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 补钾时间 4 6天 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 98 纠正低钾 补钾 补氯化钾轻度低钾血症 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KCl严重低钾血症 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl轻症患者可口服补钾 99 钙 镁补充 见惊补钙 镁 出现抽搐 10 CaliiGluconate 葡萄糖酸钙 10ml 25 Glucose10 50mlIV抽搐无好转 25 Mg Sulfas 硫酸镁 0 2 0 4ml kg深部IMQ6h注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 100 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 101 合理使用抗生素 腹泻患儿须行粪便的常规检查和pH试纸检测 急性水样便