胎心监护-中华医学会讲课PPT课件

1 胎心监护 解放军总医院卢彦平 2 60年代后期进入临床是目前应用最广泛的产科监护手段对胎心监护的期望1 提供精确的信息2 提供的信息对诊断胎儿窘迫有价值3 使干预和预防胎儿死亡或降低死亡率成为可能 胎心监护 3 目前状况 临床应用广泛认识不统一危险图形的漏诊 正常图形的误诊由胎心监护导致的剖宫产率明显增加 4 胎心监护 原因胎儿心率形式缺乏统一的定义和命名对胎心监护图形的认识有待普及和深入在全面评估及处理方面缺乏良好的教育确实存在假阳性和假阴性 5 胎心监护 对死产及新生儿死亡进行调查发现 有指征时未行连续监护有指征时不能获得高质量的曲线不能识别胎心率曲线是否正常胎心率异常未好转的情况下刺激宫缩或止痛胎心率异常时未做适当处理一旦证实或怀疑有胎儿不好时 未能尽快结束分娩 6 胎心监护 持续监护 对58000余例持续胎儿监护与间断监护比较显示1分钟Apgar评分小于7分上无差别新生儿抽搐发生的比例有所减少 远期预后有待评估入住NICU的比例无差别剖宫产率和阴道手术助娩的比率增加 尤其在低危妊娠时 单独使用连续胎儿监护剖宫产率提高160 7 胎心监护 美国1997年成立专门的工作组希望能统一认识和命名建议标准的监护图走纸速度3cm min 垂直方向30bpm 1cm规范了胎心监护的常用的名词定义 8 基线胎心率 胎儿心率 受交感神经和副交感神经的控制 随着胎儿的成熟 心率逐渐下降 自16周开始 平均下降1跳 周 与副交感神经逐渐成熟有关基线的判断 在10分钟的窗口中应有2分钟相对平稳的时期基线率改变必须是持续10分钟以上 9 基线胎心率 正常基线率120 160次 分 但有争议 多数建议正常基线率不低于110次 分 心率在100 119次 分 而缺乏其他异常改变 通常不代表胎儿窘迫 10 基线胎心率 心动过缓 bradycardia 基线率 110次 分轻度 100 110次 分 中度 80 100次 分重度 80次 分持续3分钟以上原因 轻度下降见于过期妊娠第二产程中儿头受压 尤其持续性枕后位 枕横位 大约占监护患者的2 平均持续时间50分 11 基线胎心率 严重胎动过缓见于 严重的胎儿缺氧先天性心脏病心肌传导异常母亲在全麻低温情况下体外循环手术 12 凌晨1 30 13 孕39周 先兆临产入院 当日下午剖宫产 新生儿评分好 羊水清 14 基线胎心率 心动过速 tachycardia 轻度 161 180次 分严重 大于等于181次 分 原因 1 各种原因引起母体发烧 尤其是母亲绒毛膜羊膜炎 甚至在母体发烧前就可引起胎儿心动过速 2 胎儿窘迫3 心律失常4 母体药物影响 阿托品 舒喘灵 安宝等引起母体心率增快的药物 是否伴胎儿窘迫主要看是否同时伴有胎心减速 15 绒毛膜羊膜炎 母亲发烧 羊水III度 16 基线胎心率 基线变异 baselinevariability 是心血管功能的重要指数交感神经和副交感神经作用于窦房结引起基线率跳与跳之间的振动 分为短变异 shortterm 长变异 longterm 17 基线胎心率 短变异 反应的是跳与跳之间瞬时心率的改变长变异 描述1分钟基线的摆动次数 正常基线振动频率为3 5周期 分钟 振幅6 25bpm美国FetalMonitoringWorkshop建议不区分长变异和短变异 因临床实际中二者肉眼无法区分 18 无变异 变异减少 5bpm 正常变异 6 25bpm 变异增大 25bpm 正弦曲线 19 基线胎心率 影响基线变异的因素 一 胎儿呼吸增加基线变异胎儿运动孕周的影响30周之前胎儿在醒睡周期中基线特征相同30周后睡眠期变异减少 清醒期变异增加心率快时基线变异减少 心率慢时基线变异增加 20 基线胎心率 影响基线变异的因素 二 严重胎儿窘迫 尤其基线变异减少合并减速 胎儿酸中毒明显母体酸中毒静点硫酸镁 用药后3小时镇痛剂 包括麻醉剂 巴比妥 度冷丁 安定 吗啡等 一般是静脉用药5 10分钟后引起基线变异减少 可持续60分钟以上 在胎儿低氧血症的早期基线变异增加 21 基线胎心率 心律失常 cardiacarrhythmia 心动过缓心动过速 室上速意义不大 新生儿期很快消失 有时提示心脏结构的异常 室性早搏 房室传导阻滞往往与结缔组织病有关心律失常往往需要内监护 在胎儿心电图上才能判断 治疗也在探索中 22 基线胎心率 正弦型心率特点 基线率120 160次 分 规则摆动振幅5 15bpm长变异频率2 5次 分固定的短变异正弦波在基线上下摆动缺乏加速见于严重胎儿贫血 Rh溶血 前置血管破裂 母婴输血 双胎输血等 23 基线胎心率 假正弦型心率 正弦波样的基线变化 伴有周期性的加速 占4 15 可见于用度冷丁 吗啡 安侬痛等后轻度 振幅5 15bpm 见于度冷丁 硬膜外麻醉中度 振幅16 24bpm 胎儿吸吮或脐带受压引起暂时缺氧重度 振幅25bpm以上 脐带受压 24 周期性胎心率 周期性心率指与宫缩有关的偏离基线的胎心率变化 分加速和减速 加速 accelerations 指胎心明显的突然的加速 即开始加速30秒内到达最高点 peak 原因 胎儿运动 宫缩刺激 脐带受压 声音刺激及内诊对胎儿的刺激 也可无任何原因 减速 主要指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢 25 周期性胎心率 早减ED 早期减速 胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生下降平滑 缓慢 下降开始至最低点大于30秒宫缩曲线下降至原水平 胎心率曲线恢复至基线下降幅度一般20 30bpm 26 周期性胎心率 早减 认为早减是由于胎头受压 大脑血流量减少 交感神经被抑制 副交感神经兴奋引起 偶发于第一产程中后期无特别临床意义 不代表胎儿低氧血症酸中毒及低Apgar评分如连续出现 逐渐加重 曲线下降幅度超过50 80bpm或低于100bpm 频发于产程早期应考虑脐带受压 胎儿缺氧 27 28 周期性胎心率 晚期减速 胎心减速在宫缩高峰开始或之后下降平滑 缓慢 下降开始至最低点大于30秒宫缩结束后胎心逐渐恢复至基线下降幅度一般10 20bpm 很少超过30 40bpm通常不伴有加速 29 周期性胎心率 晚期减速 晚期减速见于各种原因引起的胎儿低氧血症母体低血压宫缩过强胎盘机能不全母亲贫血胎盘早剥等 30 31 32 周期性胎心率 可变减速 胎心率下降快恢复快 15秒下降超过15bpm 下降开始至最低点时间短于30秒与宫缩无固定关系形态不一 可呈V U W型持续时间小于2分钟可有双肩峰 33 周期性胎心率 可变减速 可变减速是由于脐带血管受压引起 最常见的减速图形 有人研究7000例全程监护图 当宫口开大5厘米时 40 有可变减速 至第一产程末高达83 当胎心率降至70bpm 持续时间超过60秒以上为重度可变减速 是急性胎儿窘迫的表现 34 可变减速 35 36 周期性胎心率 延长减速 孤立的减速持续2 10分钟 接着可出现心动过速 基线变异减少或消失 或一段时间的晚减 常见原因 脐带隐性脱垂或显性脱垂宫缩过强或胎盘早剥引起的不协调子宫收缩严重的子宫胎盘功能减退体位 麻醉引起的低血压及子痫 癫痫抽搐引起的急性缺氧过量麻醉或硫酸镁引起的呼吸抑制分娩前 37 周期性胎心率 延长减速 延长减速引起延长减速的原因解除后胎心大多能恢复 胎盘有很强的复苏功能 有时减速不恢复可随之出现胎儿死亡处理要结合当时的具体情况 38 39 NST nonstresstest 定义 在没有宫缩 也没有其它外界负荷刺激的情况下 对胎儿进行的胎心率宫缩图观察 记录 此试验着眼于有无伴随胎动之胎心率加速 也称之为胎儿加速试验 胎儿的加速中枢28周后才能发育完善 32周以上意义NST较大 40 NST nonstresstest 32周以上的健康儿 胎心率监护图形应具备以下条件 基线120 160次 分 振幅6 25bpm 基线振动频率3 5周期 分钟有伴随胎动之加速 上升振幅 15bpm 持续时间 15秒醒睡周期明显自发宫缩不出现减速 但可有伴随胎动的V形减速 41 NST nonstresstest NST分型标准及临床意义反应型 20分钟监护时间内有2次或2次以上的加速 升幅15bpm 持续时间大于15秒 无反应型 基线振幅 6bpm 无胎动或有胎动但不伴随胎心加速 自发宫缩可出现晚减 至少要监护40分钟 可疑型 伴随胎动的加速次数或升高幅度达不到反应型的标准 42 NST nonstresstest 间隔时间 一般认为NST反应良好 可一周后重复因偶发因素存在 不保证胎儿预后良好 对于超过预产期 糖尿病 FGR 妊娠高血压疾病等一般一周2次 甚至每日1次 出现病情变化随时做 NST可疑可当日或次日重复 必要时OCT试验NST无反应型 延长监护时间 利用声振荡试验唤醒胎儿 可根据Fisher评分确定是否行OCT试验 注意排除假阴性 43 NST时胎心减速 如果变异减速短于30秒 非反复发生不代表胎儿窘迫 不需要产科干预如反复出现变异减速 20分钟超过3次 即使很轻往往与胎儿窘迫有关如果减速持续1分钟以上预示胎儿窘迫自发宫缩之后的晚期减速提示子宫胎盘血供不足 44 45 NST假阳性 在NST反应型当日就可出现胎儿死亡NST不能预示胎儿急性缺氧NST反应型胎儿死亡多见于脐带脱垂 胎盘早剥 宫内感染 胎儿畸形等 尤其在过期儿时 46 NST nonstresstest Fisher评分法 以30分钟的监护记录为依据 47 Fisher评分法 8 10分者表示胎儿储备功能良好6 7分者预后不定 如无宫缩 可OCT5分为警告界限 不宜OCT 可直接剖宫产4分以下 胎儿多在24 48小时内死亡 应急诊剖宫产 48 宫缩压力试验 contractionstresstest 定义 在子宫收缩情况下 观察胎心率变化 进而推测胎盘机能状况的试验 方法 OCT oxytocinchallengetest 乳头刺激试验 Nipplestimulation 自发宫缩 CST 49 宫缩压力试验 contractionstresstest 禁忌症 Fisher评分6分以下先兆早产及宫颈松弛症妊娠晚期出血既往剖宫产史多胎妊娠产道及胎位异常者羊水过少 慎用 50 催产素应激试验 oxytocinchallengetest 试验方法 先行NST20 40分钟 监护结果评为6分以上者方可促发宫缩 静点催产素方法同催产素引产 至10分钟出现3次宫缩 每次持续40秒为止 正常宫缩建立后 若无严重减速 监护记录至少持续40分钟以上 停止催产素 监护至宫缩消失 51 方法 通过衣服按摩一侧乳头2分钟或直到出现第一次宫缩 如不能诱发10分钟3次宫缩 5分钟后可重复 利 减少花费 缩短试验时间弊 有作者报道引起不可预测的强直子宫收缩建议不用 乳头刺激试验 52 宫缩压力试验 contractionstresstest 结果判定阴性 胎心率基线及变异均在正常范围内 无晚减或严重的可变减速 阳性 50 的宫缩伴有晚减 即使在宫缩频率10分钟少于3次 可疑 散发性晚减或可变减 或频发早减可疑高张刺激 胎心减速出现在宫缩频率2分钟一次 或一次宫缩持续90秒 不满意 不能触发有效宫缩 或不能解释的图形 53 宫缩压力试验 contractionstresstest CST阴性提示子宫胎盘功能良好CST阳性提示子宫胎盘机能不全可疑结果第二天重复 有一定的假阳性和假阴性 54 55 入室试验 每位临产产妇进入产房除立即分娩外 均应先行胎心监护至少20分钟左右称之为入室试验 入院监护 目的 筛选出已有胎儿窘迫者 从而尽早干预 结果正常者可不必持续监护 按规定间隔听胎心 或必要时重复监护 56 王某 30岁 B超脐带绕颈2周 38周门诊监护NST可疑入院 OCT阴性出院 39周复查B超脐带绕肩2周 上午 下午 晚上各NST1次 均诊断为可疑 当夜OCT阴性 次日终于忍受不住心理煎熬坚决要求剖宫产 术中见脐带绕颈1周 羊水清 胎儿体重3020克 57 某某 孕期产前检查 未见明显异常 但后期体重增长过快 第2次胎心监护医生报告为NST反应型 B超羊水指数21 自我监测胎动正常 检查后的第五天胎死宫内 58 NST与OCT 患者临界骨盆 40 4周收入院 准备下午剖宫产 上午送入产房准备行OCT及促宫颈成熟 入产房后出现宫缩 一次强宫缩后出现胎心减速 持续6分钟恢复 推注硫酸镁后很快剖宫产 羊水三度 胎膜及蜕膜黄染 59 NST与OCT NST 胎儿well beingOCT 胎盘机能相互联系 60 孕38周 急诊剖宫产 羊水三度 脐带淤血 胎盘老化 新生儿哭声弱 直 体重2440克 转儿科治疗 61 临产后入产房之前 之后胎心监护好一些 一小时后胎儿娩出评3分 5分钟评5分 转儿科后死亡 62 孕期贫血 血色素最低53克 L 孕足月来院 产程早期出现频发早减 破膜羊水I II度 羊水颗粒状物 与家属交代病情 家属坚决要求阴道分娩 产后13小时死亡 新生儿肺出血 伴羊水吸入部分肺泡内肺通明膜形成 胎盘胎盘绒毛纤维素性坏死 伴钙盐沉积 63 孕34周 腹痛 阴道少量出血 胎盘早剥 B超未发现剥离 产妇及家属惧怕早产拒绝手术 胎死宫内 破膜引产后分娩后 DIC 肾功能受损 64 赵XX 孕37 6