糖尿病酮症酸中毒诊疗规范.doc

糖尿病酮症酸中毒诊疗规范【 概述 】糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症，是糖尿病发展严重的直接后果，也是糖尿病和内科常见的急症之一。本病中医认为多因消渴发展至严重阶段，脏气衰败，阴津亏损，痰湿浊毒内蕴，虚火上扰，使清窍被蒙，神明失主而出现的脾病及脑的厥病类疾病。【 病史采集 】1、糖尿病史及酮症病史或类似发病史；2、诱因：感染、饮食失调、中断治疗、应激情况；3、症状：（1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状；（2）消化道症状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛；（3）呼吸系统症状：呼吸促；（4）神经系统症状：倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。【 体格检查 】1、全身检查，注意生命体征及有无意识障碍；2、皮肤弹性差呈失水状；3、呼吸深大，有酮味；4、有感染者有相应体征。【 辅助检查 】1、血常规、尿常规（尿酮）、血电解质、血气分析。2、生化检查：肝功能、肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸、血糖）、血脂、二氧化碳结合力。3、胸部线片，心电图。4、B超（肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱）。【 诊断标准 】对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性，特别对休克伴尿量多者，无论有无糖尿病史，均应警惕此病，根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力（或血气分析）即可作出诊断。【 鉴别诊断 】1、糖尿病非酮症高渗综合征；2、乳酸性酸中毒；3、低血糖昏迷；4、尿毒症；5、各种急性脑血管病。【 治疗原则 】1、一般治疗：吸氧；建立静脉输液通道；意识障碍者留置尿管，记液体出入量；密切观察生命体征；监测血糖、血电解质、二氧化碳结合力、血酮、尿酮。辨别诱发因素，纠正脱水、高血糖、电解质紊乱。2、补液：成人患者初始补液治疗是直接扩充血管内和血管外容量，恢复肾脏的有效灌注。如果无心功能障碍，首先，第1h输入生理盐水速度是1520mlkg-1h-1(一般成人11.5L)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。一般地说，如果矫正后血钠浓度正常或升高，则以414mlkg-1h-1的速度补充0.45%NaCl是合适的，如果校正后血钠浓度低于正常，则以同样的速度输入生理盐水。一旦确定肾功能正常，就开始补钾，2030mmol/L(其中2/3为KCl，1/3为KPO4)，直到病情稳定，并能接受口服补液。补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、临床表现。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。血浆渗透压的下降速度应该控制在不大于3mOsmkg-1H2Oh-1对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现液体超载。 青少年患者首要的补液治疗是直接扩容及恢复肾脏的有效灌注，扩容时必须注意防止因输液过快而产生脑水肿。第1h用等渗盐水（0.9%NaCl），以1020mlkg-1h-1的速度为宜。在严重脱水，可能需要再次输液，但在前4h内补液的总量不能超过50ml/kg。继续输入的液量，以48h内均匀地补足丢失液量为度。通常用0.45%0.9%NaCl(根据血钠水平)，输入24h生理需要量（约5mlkg-1h-1）的1.5倍，可缓慢补足脱水，同时应使渗透压下降速度不超过3mOsmkg-1H2Oh-1。如果肾功能正常，并已知钾的浓度,则开始补钾，2040mmol/L(其中2/3为KCl，1/3为磷酸钾)。一旦血糖下降到250mg/dl，输液应改为5%GS和0.45%0.75%NaCl，补钾方法同前。治疗中应监测中枢神经系统的情况，以便及时发现脑水肿，这可能是医源性液体超载的表现。3、胰岛素治疗：除非DKA的症状特别轻微，否则应选用静脉短效胰岛素。对于成年患者，如果血钾不低，建议使用首剂静推负荷量短效胰岛素，用量为0.15U/kg，继以持续静滴短效胰岛素，0.1Ukg-1.h-1(57U/h)。对于青少年患者不建议使用首剂负荷量胰岛素，开始就以0.1Ukg-1.h-1的速度持续静滴短效胰岛素即可。这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖以5075mg/dl的速度下降，能够获得与大剂量胰岛素疗法相似的效果。如果血糖在第1h内不能下降50mg/dl，那末要检查患者的容量情况；如果是可以接受的，那末胰岛素用量加倍，直到血糖能够平稳地以每小时5075mg/dl的速度下降。DKA患者的血糖降到250mg/dl，HHS患者的血糖降到300mg/dl，就应当减慢胰岛素的滴注速度至0.050.1Ukg-1.h-1(36U/h)，并开始输入5%10%GS溶液。但应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以使血糖维持上述水平，直到DKA的酸中毒或HHS的神经症状及高渗状态得到缓解。 消除酮血症常比降血糖要花费更长时间。直接检测血中的-OHB对监测DKA更有指导意义。硝酸盐法只能检测血中的丙酮酸和丙酮，而-OHB在酸中毒中作用最强，起主要作用，但却不能被检测。在治疗过程中，-OHB转化为丙酮，这可能会使临床医生误认为酮症加重。因此，不能把“用硝酸盐法检测尿或血中酮体水平”作为评价治疗效果的依据。在DKA和HHS的治疗过程中，应每24h复查电解质、血糖、BUN、Cr、渗透压、静脉血pH(对于DKA)。通常没必要反复检查动脉血气，静脉血pH(通常比动脉血pH低0.03)和阴离子间隙可作为监测疗效的指标。对于轻症DKA，每小时皮下或肌注短效胰岛素与静脉使用胰岛素具有相同的降糖及消除酮体的作用。轻症DKA，每小时皮下或肌注给正规胰岛素和静脉给药，对降低血糖和酮体具有同样效果。轻症DKA患者先给一个“引爆”剂量的正规胰岛素，0.40.6U/kg,半量用于静推，半量皮下或肌肉注射，此后，应该给予正规胰岛素0.1Ukg-1.h-1皮下或肌注。 酮症酸中毒缓解标准是：血糖18mmol/L，静脉血pH7.3。一旦DKA纠正后，患者仍不能进食，则继续静脉输液及静脉使用胰岛素，如有必要，每4h再给皮下注射正规胰岛素，成人患者，如果血糖在150mg/dl以上，那么每升高50mg/dl就增加正规胰岛素5U,皮下注射，如果血糖超过300mg/dl，胰岛素最大增加至20U。如果患者能够进食，就要开始有计划地使用复合制剂的胰岛素，即联合使用短效和中效或长效胰岛素来控制血糖。开始使用混合胰岛素的12h内仍要继续使用静脉胰岛素，以维持足效的血浆胰岛素水平。如突然终断静脉胰岛素治疗，而皮下胰岛素未能生效，将导致病情恶化，因此，在皮下注射胰岛素治疗与静脉胰岛素治疗有适当的重叠。对于已确诊的糖尿病患者，可以按照他们发生DKA或HHS之前所用的胰岛素用量继续治疗，并可根据病情做进一步调整。对于新确诊的糖尿病患者，开始使用胰岛素的总量，一般是0.51.0Ukg-1d-1，分两次，包括短效及长效胰岛素，逐步调整用量直至找到最理想的用量。最后，某些2型糖尿病患者可给口服降糖药及饮食疗法。4、补钾：尽管机体的总钾量不足，但高血糖急症患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的使用、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度下降。为防止发生低钾血症，在血钾降至5.5mmol/L之后，确实有足够尿量的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加2030mmol钾盐(2/3KCl,1/3KPO4)，以保证血钾在45mmol/L的正常水平。在极少见的情况下，DKA患者开始就表现为严重的低钾血症，在这种情况下，补液治疗应和补钾治疗同时进行，而胰岛素的治疗应推迟到血钾浓度恢复至3.3mmol/L，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。5、补碱：碳酸氢盐的使用是有争议的。若pH7.0，则无需使用。当胰岛素的活性恢复后就能够有效地阻止脂肪分解，从而解决酮症酸中毒的问题。对于pH介于6.97.1的DKA患者，经前瞻性随机研究没能证实使用碳酸氢盐治疗对病残率及病死率影响是有益还是有害。对于pH6.9的DKA患者，尚无使用碳酸氢盐的随机的前瞻性研究的报道。考虑到严重的酸中毒会导致极大的血管副作用，在成人患者慎重地使用碳酸氢盐是可取的。若pH7.0，则不必使用碳酸氢盐。碳酸氢钠和胰岛素治疗均可降低血钾浓度，因此，在补液治疗过程中一定要坚持补钾并严密监测血钾浓度，补钾方法如前所述。应每2h检测静脉血pH值，直至pH值升至7.0，如果有必要,应该每2h重复补碱。 对于青少年患者、pH6.9的患者，尚无随机研究。若经过第1h的补液治疗后pH值仍7.0则不必补碱。6、消除诱因，防治并发症。最常见的并发症包括：过量使用胰岛素所致的低血糖，胰岛素治疗及补碱纠酸治疗所致的低钾血症，在皮下注射胰岛素尚未充分发挥作用之前中断静脉胰岛素所造成的高血糖。通常，在DKA恢复期可出现高氯血症，及阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，这是由于补液及补充电解质治疗中，使用过多氯化钠所致，同时亦由于输入的氯离子替换与钠和钾结合并随渗透性利尿而排出的酮酸阴离子，所致的一过性正常阴离子间隙性酸中毒，这些不正常的生化反应通常是短暂又没有临床意义的，除非同时发生急性肾衰或严重少尿。脑水肿是DKA患者非常少见但常为致命的合并症，目前尚缺乏关于成人脑水肿的有关资料，因此，任何有关成年患者的治疗意见都是根据临床判断而没有科学依据。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mosmkg-1H2Oh-1)，当血糖下降到250mg/dl时，要增加葡萄糖静点。在HHS，血糖水平应保持在250300mg/d水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。低氧血症和罕见的非心源性肺水肿可能使DKA的处理更加复杂。低氧血症的产生归因于胶体渗透压下降所致的肺水肿及肺的顺应性下降。在DKA患者，如果首次动脉血气检查存在肺泡动脉氧分压差增大或肺部啰音，将有很高的发展为肺水肿的危险。 【护理要点】 1、饮食护理：清醒病人可给开放饮食，配合胰岛素，保证供给热量，昏迷者可采用完全胃肠外营养（TPN）或静脉加鼻饲营养。2、心理护理：给病人和家属详细讲解疾病的发生，发展及转归，使其对本病有一正确认识，树立战胜疾病的信心，并积极配合治疗。3、做好基础护理：准确记录出入量，根据病情定时测体温、脉搏、呼吸、血压，仔细观察神志变化。做好口、鼻、眼、会阴部的护理，保持呼吸道通畅。加强皮肤护理，防止褥疮及感染的发生，并及时抽血送检血糖、酮体电解质及二氧化碳结合力等。4、做好出院保健指导工作。【中医辨证施治】1、辨症分型：痰蒙心窍证：多饮，多食，多尿，恶心或呕吐痰涎，或咳嗽，喉中痰鸣，呼吸气急，嗜睡或神志不清，舌苔白腻，脉滑。祛痰化湿开窍。代表方：导痰汤加菖蒲、郁金、竹茹等。痰火扰神证：烦渴多饮，多食善饥，尿频量多，躁扰不宁，或有咳嗽、喉中痰鸣，谵妄或神志不清，或有发热，舌红苔黄腻，脉弦滑数。清热化痰开窍。代表方：礞石滚痰丸合安宫牛黄丸加减。邪陷正脱证：烦渴、少尿，躁扰不安，呼吸气急，嗜睡或谵妄，大汗淋漓，四肢厥逆，喉中痰鸣，舌红少津，苔黄腻，脉沉细数，或微细欲绝。益气固脱，解毒开窍。代表方：独参汤或生脉散合牛黄清心丸加减。阳脱证：神志昏迷，鼻鼾息微，目合口开，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，二便失禁，脉微欲绝。回阳固脱，益气生脉。代表方：参附汤加味。2、治则与方药：痰蒙心窍证：祛痰化湿开窍。代表方：导痰汤加菖蒲、郁金、竹茹等。痰火扰神证：清热化痰开窍。代表方：礞石滚痰丸合安宫牛黄丸加减。邪陷正脱证：益气固脱，解毒开窍。代表方：独参汤或生脉散合牛黄清心丸加减。阳脱证： 回阳固脱，益气生脉。代表方：参附汤加味。糖尿病酮症酸中毒西医诊疗流程糖尿病酮症酸中毒相关医嘱（酌情选择）长期医嘱：内分泌科护理常规一级护理/病重/病危健康宣教持续低流量吸氧/面罩给氧糖尿病饮食/低盐低脂糖尿病饮食/优质低蛋白饮食/禁食/鼻饲流质（留置胃管）心电、血压、血氧饱和度监护（针对昏迷者）测血压、心率、血氧饱和度，qh（针对昏迷者）/测血压 bid电脑血糖监测（七段）qd/电脑血糖监测，qhq2h（针对静脉使用胰岛素者）记24小时尿量/留置导尿中药汤剂，qd（清醒患者）胰岛素泵持续皮下注入：基础量 U/日；餐前大剂量早 U、中 U、晚 U/诺和灵30R早 U晚 U，皮下注射，餐前30分钟/优泌淋70/30早 U晚 U，皮下注射，餐前30分钟/甘舒霖30R早 U晚 U，皮下注射，餐前30分钟/普通胰岛素早 U、中 U、晚 U皮下注射，餐前30分钟/中效胰岛素（NPH）晚睡前 U，皮下注射其它用药（略）临时医嘱：书面病重/病危通知血液分析（五分类）/血液分析（三分类）（急查）尿液分析+尿沉渣试验/尿液分析（急查）（每4到6小时复查）血气分析（急查）（每4到