血气分析的判定及临床应用ppt课件

血气分析的判定及临床应用 吉林大学第二医院急救医学科刘德新 内容提要 概述 血气分析的相关基础知识血气分析概念血气分析指标参考值如何进行血气分析 血气分析临床应用范围血气分析指导治疗的价值 概述 生命活动的特征 新陈代谢和保持内环境的稳定 肺的功能 吐故纳新 人类生存 O2消耗与CO2排出 成人安静时 O2消耗250ml min 产生CO2为200ml min 运动时 其量可增加至10倍 但比率 呼吸商 相同 儿童O250ml min CO240ml min 比率与成人相同 呼吸商决定于不同的膳食结构 平均0 8 PaO2的变化 氧从大气到细胞的旅行 O2瀑布 PaO2比肺泡血氧分压更低 细胞赖以生存的内环境 细胞外液 体液 体液量约占体重的60 细胞内液 体液中的一种占2 3细胞外液占1 3 其中血浆占细胞外液1 4 其余3 4为组织液 人类生存的基础 保持内环境稳定 酸碱的定义 酸碱概念 释放H 的是酸 而接受H 的是碱 结合碱 每个酸都有对应的一个碱 细胞生存不断产生大量的酸 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动 接受这些酸的体液要保持稳定 使PH维持在狭小范围7 35 7 45调节机制发挥着重要作用 调节机制 如何保持体液PH值恒定 第一阶段 体液的缓冲作用第二阶段 呼吸性调节第三阶段 肾性调节第四阶段 离子交换 血气分析 血气分析概念 Bloodgasanalysis 是指用血气分析仪测定血液中所存在气体及有关酸碱平衡的参数 血液中的气体成分 血液的气体成分和自然界空气中的成分一样 含有氧气 二氧化碳 氮气 氮气是惰性气体 仅物理溶解于血液中 动静脉中含量一样 不进行交换 因此 血气分析中的气体实指就是O2和CO2 血气测定的指标 应用电极直接测定的指标 血气值 PH PaO2 PaCO2计算获得的指标 SaO2 HCO3 BE推算其他指标 P A a O2 CaO2其他测定指标 电解质 K Na Ca CL 代谢物值 Glu Lac红细胞 Hct Hb 血气测定指标包含 呼吸指标 PaO2 PaCO2 SaO2酸碱平衡指标 PH HCO3 BE PaCO2即是呼吸指标又是酸碱平衡指标PaCO2单纯酸碱失衡根据PH PaCO2 HCO3 即可确定 但复杂的失衡有时需要其他指标如 SB AB BE BB等 为什么要测定血气 是与生命相关的指标 偏离太多危机生命 维持生命的指针 是否需要紧急处理 判断肺通气和换气状态是否存在呼吸衰竭及呼衰的类型机体的酸碱平衡状态 酸碱失衡的类型及代偿状态了解是否存在贫血和电解质紊乱 糖代谢情况 了解组织灌注和机体应激状态 如乳酸 血气指标正常值 PaO280 100mmHgSaO2 95 PaCO240 35 45 mmHgPH7 4 7 35 7 45 HCO3 24 22 26 mmol LBE 3mmol LLac0 5 1 6ctHB12 16Hct37 49 PaO2与SaO2关系 氧离曲线 3 6 9 法则PaO2 30mmHg时 SaO2 60 PaO2 60mmHg时 SaO2 90 氧分压60mmHg以下时 SaO2曲线陡直急减 故把氧分压60mmHg作为给氧指标的原因 血气分析的常用指标及临床意义 一 反映机体酸碱状态的主要指标1 PH 7 35 7 45 亨德森 哈塞尔巴尔赫方程pH PK log HCO3 H2CO3 简化用Henderson公式 H 24 PaCO2 HCO3 H 的单位为nmol L H 和PH之间可用 0 8 1 25 法换算 H 和PH换算法 结合公式可以验证血气结果的准确性 PH值6 806 907 007 107 207 307 407 507 607 70实际 H 15812610070635040322520估计 H 1 25 0 8 0 8 1 25 法1531229878635040322620有限的关系7060504030 H 24 PaCO2 HCO3 举例 如PH7 32PaCO230HCO3 15 H 24 30 15 48 结果一致 证明该血气可靠 血气分析的常用指标及临床意义 2 PaCO2 是呼吸性酸碱失衡的重要指标 反映肺泡通气效果 正常值 35 45mmHg 3 碳酸氢根 HCO3 反映代谢情况的重要指标 碱派代表 AB 直接从血浆测得数据 受代谢和呼吸双重影响 当PaCO2升高时 HCO3 升高 正常值 21 27mmol L 血气分析的常用指标及临床意义 SB 在隔绝空气 38度 PaCO2为40mmHg SaO2为100 时测得的HCO3 含量 不受呼吸因素的影响 仅反映代谢因素 正常值 22 27mmol L 健康人AB SB若AB SB 代碱 ABSB 存在呼酸4 剩余碱 BE 在标准条件下 Hb充分氧合 38度 PaCO240mmHg时 将1L全血用酸或碱滴定至pH 7 40时所需的酸或碱量 反映总的缓冲碱的变化 只反映代谢变化 正常值 3mmol L 全血 BE 3mmol L 代碱 血气分析的常用指标及临床意义 5 缓冲碱 BB 是1升全血或1升血浆中所具有缓冲作用的阴离子总和 主要是血浆蛋白 反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力 由于其受Hb 血浆蛋白的影响 仅BB一项减低 而HCO3 正常时 说明存在HCO3 以外碱储备不足 应考虑低蛋白血症 贫血等 纠正这种碱储不足是正确的 而不适宜补充HCO3 血气分析的常用指标及临床意义 二 反映血氧合状态的指标1 PaO2 动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压 正常值 80 100mmHg PaO2 100 0 33 年龄 52 SaO2 动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比 与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关 正常值 93 99 血气分析的常用指标及临床意义 3 肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 正常值 5 15mmHg P A a O2 150 PaCO2 0 8 PaO2大于15提示换气功能障碍 P A a O2增大 肺泡弥散障碍生理性分流或病理性左 右分流通气 血流比例失调 如何进行血气分析 分析结果前首先判定血气数值是否可靠 方法一 常压环境下 PO2 48mmHg 提示动脉血 无论吸氧条件如何 方法二 自然状态下吸空气检查结果 PO2 PaCO2应5mmol L 又缺乏原发的代谢失衡的证据 则提示PaCO2或pH的测量有误 一 诊断是否有呼吸衰竭 PaO2 60mmHg即I型呼衰PaO2 60mmHg 伴有PaCO2 50mmHg即II型呼衰 表明有通气功能障碍 二 酸碱失衡诊断的步骤和方法 遵循 一大原则 酸碱平衡动态调节目标为 HCO3 PaCO2 20 1 规律一 HCO3 PaCO2代偿具有同向性和极限性 同向性 机体通过代偿维持细胞外液pH于7 4 0 05的生理目标 即HCO3 PaCO2 20 1极限性 HCO3 原发变化 PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg PaCO2原发变化 HCO3 继发代偿极限为12 45mmol L 规律二 原发失衡的变化 代偿变化 原发失衡的判断 PH7 327 457 357 40PaCO230486040HCO3 15323224 三推论 推论1 原发失衡的变化决定PH偏向推论2 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或PH正常而HCO3 PaCO2明显异常 常有混合性酸碱失衡推论3 HCO3 PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 三个概念之一 AG概念 定义 AG 血浆中未测定阴离子 UA 未测定阳离子 UC 根据体液电中性原理 体内阳离子数 阴离子数 Na 为主要阳离子 HCO3 CL 为主要阴离子 Na UC HCO3 CL UAAG UA UC Na HCO3 CL 参考值 8 16mmol 平均值12 AG的意义 AG增高的意义 16mmol 反映HCO3 CL 以外的其它阴离子如乳酸 丙酮酸堆积 即高AG酸中毒 AG增高还见于与代酸无关 脱水 使用大量含钠盐药物 骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白AG降低的意义仅见于UA减少或UC增多 如低蛋白血症 白蛋白每减少1g dl 则AG值减少2 5mmol 三个概念之二 潜能的HCO3 概念 潜能HCO3 实测HCO3 AG反映了高AG代酸时等量的HCO3 下降 也就是说假如机体没有高AG代酸时体内应有的HCO3 值 公式来源 可揭示代碱 高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱的存在如在呼酸型的三重酸碱失衡中 HCO3 AG Cl HCO3 变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3 升高 代碱的HCO3 减低和高AG代酸的原发HCO3 降低 AG 实测AG 正常AG潜能HCO3 实测HCO3 实测AG 正常AG潜能HCO3 26代谢性碱中毒潜能HCO3 22AG正常性代酸 三个概念之三 代偿公式 如何选用 代谢 HCO3 改变为原发时 代酸时 代偿后PaCO2 1 5 HCO3 8 2代碱时 代偿后的PaCO2升高水平 PaCO2 0 9 HCO3 5呼吸 PaCO2 改变为原发时 所继发HCO3 变化分急性和慢性 3 5天 急性呼吸 PaCO2 改变时 所继发HCO3 变化为3 4mmol慢性呼吸性酸中毒时 代偿后的HCO3 升高水平 HCO3 0 35 PaCO2 5 58慢性呼吸性碱中毒时 代偿后的HCO3 降低水平 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 酸碱平衡判断的四步骤 据pH PaCO2 HCO3 变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3 PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比 确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡 TABD 的 同时测电解质 计算AG和潜在HCO3 判断TABD 举例说明 PH7 33 PaCO270mmHg HCO3 36mmol L Na 142mmol L CL 82mmol L1 判断原发因素 首先看PH定酸碱 pH 7 4 7 33偏酸 PaCO270mmHg 40mmHg可能为呼酸HCO3 36mmol L 24mmol L可能为代碱据原发失衡的变化 代偿变化规律 原发失衡的变化决定pH偏向故呼酸是原发失衡 而HCO3 的升高为继发性代偿 根据原发因素及病史资料选用代偿公式 选用相关公式 呼酸为原发因素呼酸时代偿后的HCO3 变化水平 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 0 35 70 40 5 58 4 92 16 08HCO3 24 HCO3 28 92 40 08实测HCO3 36mmol L在代偿范围内可确定为呼吸性酸中毒是否存在三重紊乱 结合电解质水平计算AG和潜在HCO3 AG Na HCO3 CL 142 36 82 24mmol L 16mmol L存在高AG代酸潜在HCO3 实测HCO3 AG 实测HCO3 实测AG 正常AG 36 24 16 44mmol L 26mmol L存在代碱 酸碱失衡判断 比较代偿公式所得的HCO3 与实测HCO3 判断酸碱失衡实测HCO3 为36 在代偿区间28 92 40 08内 但潜在HCO3 为44 超出代偿区间的上限 存在代谢性碱中毒AG 16mmol 存在高AG代酸结论 本例为呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡 指导临床治疗 代谢性酸中毒 原因1 HCO3 直接丢失过多 经肠液 血浆渗出2 缓冲丢失 固定酸产生过多 乳酸 羟丁酸 外源性固定酸摄入过多 水杨酸类药 含氯盐类药固定酸排泄障碍 肾衰3 血液稀释 HCO3 降低 快速输GS或NS4 高血钾 细胞内外H K 交换 反常性碱性尿 分类 AG增高型 血氯正常 AG正常型 血氯升高 防治原则 祛除病因补碱PH 7 20或HCO3 15mmol L 首选NaHCO3 分次 小量 补钾补钙 代谢性碱中毒 原因 1 H 丢失 经胃 剧烈呕吐 胃液抽吸 经肾 利尿剂 盐皮质激素过多 2 HCO3 过量负荷 摄过多NaHCO3 大量输含枸橼酸盐抗凝的库存血 脱水浓缩性 失H2O NaCL 3 低血钾 胞内外K H 交换 反常性酸性尿 防治原则 1 盐水反应性 由于细胞外液减少 有效血容量不足 低钾低氯 予等张或半张的盐水可纠正 2 盐水抵抗性 由于盐皮质激素直接作用和低钾 予盐水无效 抗醛固酮药物 3 补KCl 其他阴离子均能促H 排出 使碱中毒难以纠正 Cl 可促排HCO3 4 严重代碱 直接予盐酸精氨酸 盐酸赖胺酸和NaCl5 检测尿PH 碱化则治疗有效 呼吸性酸中毒 原因 1 吸入CO2过多2 排出CO2受阻 通气障碍如 呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 气道阻塞 胸廓病变 肺部疾患 呼吸机调节不当 分类 急性 主要靠细胞内缓冲 代偿作用有限 常表现为失代偿 慢性 24h以上 肾代偿 可代偿对机体的影响 直接舒张脑血管 夜间晨起持续性头痛 肺性脑病 防治原则 1 病因学治疗2 发病学治疗原则 改善通气功能 使PaCO2逐步降低 对有肾代偿后HCO3 升高的 切忌使PaCO2迅速降至正常 易致代碱 避免过度人工通气 导致呼碱 3 慎用碱性药 通气未改善前 HCO3 H H2CO3 呼吸性碱中毒 原因 过度通气 低氧血症 精神神经性 机体代谢过高 人工通气不当等 对机体的影响 眩晕 感觉意识障碍 脑血管收缩脑血流量减少 低钾 细胞内外离子交换 肾排钾增多 乳酸增高 氧离曲线左移 HbO2释O2少 组织缺氧 防治原则 袪除病因 如镇静剂加面罩呼吸 三重性酸碱失衡 定义 一种呼吸性失衡 同时有高AG代酸和代碱AG及潜能的HCO3 是揭示TABD存在的指标分类 呼酸型TABD 见于严重肺心病 呼衰伴肾衰 呼碱型TABD 尿毒症 多存在慢性的代酸 呼碱 如突然大量的呕吐和腹泻 会合并急性的代碱 防治原则 TABD通常是暂时的临床阶段 错误的补酸或补碱造成的 而纠正电解质紊乱是主要的 血气判断举例 例一 突然呕吐 呛咳 呼吸困难 面色发绀 pH7 29 PaCO262mmHg HCO3 25mmol L 22mmol L 实测HCO3 30mmol L结论 急性呼吸性酸中毒 pH7 35 PaCO260mmHg HCO3 31mmol L 判断 慢性呼酸 HCO3 0 38 PaCO2 3 78mmol L 0 38 60 40 3 78mmol L 7 6 3 78mmol L预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 7 6 3 78 27 8 35 38mmol L27 8mmol L 实测HCO3 35 38mmol L结论 慢性呼吸性酸中毒 例二 慢性肺源性心脏病 例三 间歇性呕吐一周 pH7 48 PaCO248mmHg HCO3 36mmol L 判断 代谢性碱中毒 PaCO2 0 9 HCO3 5mmHg 0 9 36 24 5mmHg 10 8 5mmHg预计PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 10 8 5mmHg 45 8 55 8mmHg45 8mmHg 实测PaCO2 55 8mmHg结论 代谢性碱中毒 pH7 51 PaCO230mmHg HCO3 23mmol L 判断 急性呼碱 HCO3 0 2 PaCO2 2 5mmol L 0 2 30 40 2 5mmol L 2 0 2 5mmol L预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 2 0 2 5 19 5 24 5mmol L 19 5mmol L 实测HCO3 24 5mmol L结论 急性呼吸性碱中毒 例四 哮喘急性发作 pH7 31 PaCO230mmHg HCO3 15mmol L 判断 代谢性酸中毒PaCO2 1 5 HCO3 8 2mmHg 1 5 15 8 2mmHg 30 5 2mmHg 28 5 32 5mmHg28 5mm