慢阻肺慢性阻塞性肺疾病内科学.ppt

(ChronicObstructivePulmonaryDisease),慢性阻塞性肺疾病,COPD,定义,慢阻肺（COPD)是一种具有持续气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,气流受限,COPD的气流受限呈不完全可逆性（持续气流受限）吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%肺功能检查对确定气流受限有重要意义,气流受限,注意诊断COPD的肺功能中所指的FEV1均为使用支气管扩张剂后的值用支气管扩张剂后FEV1/FVC仍2mm的软骨气道）外周气道（内径2mm的无软骨气道：小支气管和细支气管）肺实质肺血管,29,（1）中央气道：炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。（2）外周气道：慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。,30,不吸烟正常人,COPD,小气道炎症和肺泡附著的破坏,31,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta.1998,（3）肺实质:肺气肿：呼吸性细支气管的扩张和破坏。常发生于肺的上部区域，随着病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其他炎症后果也起作用。,肺气肿病理变化,肺过度膨胀、弹性减退；外观灰白或苍白、表面大小不一的大泡；镜检肺泡壁变薄、肺泡腔扩大、破裂形成大泡；血供减少、弹力纤维网破坏；细支气管壁炎症细胞浸润、粘液腺及杯状细胞增生肥大、纤毛上皮破坏、纤毛减少；管腔纤细狭窄或扭曲扩张细支气管血管内膜增厚或闭塞,小叶中央型：终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，远端二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，囊装扩张的二级呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区全小叶型：呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织即肺泡管肺泡囊及肺泡的扩张，气肿囊腔较小，遍布肺小叶内混合型：两型同时存在一个肺内,根据累及肺小叶的部位，阻塞性肺气肿分为三种类型,（4）肺血管：早期：以血管壁的增厚为特征内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。COPD加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。COPD晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。,39,病理生理COPD生理学异常表现粘液过度分泌和纤毛功能障碍气流受限和过度充气气体交换障碍肺动脉高压系统性效应,40,(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍：首发生理学异常粘液过度分泌原因：粘液腺肥大、分泌增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。,41,(2)气流受限和过度充气：-呼气气流受限（持续气流受限）是典型生理特点。-气流受限的部位是直径小于2mm的传导气道，原因-气道重塑（纤维化和狭窄）。-加重气流受限因素：弹性回缩消失（肺泡壁破坏），肺泡支撑（肺泡附着）的破坏，炎性细胞的聚集，支气管内粘液和浆液渗出，及平滑肌收缩和运动时肺动态性过度充气。*动态性过度充气是活动受限主要因素之一。,42,COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,43,COPD患者呼吸,COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正常人的吸气和呼气循环,44,气流受限的原因,不可逆气道的纤维化和狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失,45,气流受限的原因,可逆支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气,46,(3)气体交换障碍：发生在COPD进展期病例，特点为低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。COPD气体交换异常的主要原因是通气血流比例失调。弥散常数（一氧化碳弥散量/肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。,47,(4)肺动脉高压：发生于COPD晚期，出现严重的气体交换障碍后。肺动脉高压的原因：*血管收缩（主要由于低氧），*内皮细胞功能障碍，*肺动脉重塑，*肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）。,早期：大气道功能的检查多为正常，有些患者小气道(2mm)功能已发生异常病情加重，常规通气功能检查有不同程度异常。缓解期恢复正常最终，气道阻力增加，气流受限成为不可逆,50,COPD的病理生理改变不仅局限与肺部，还包括全身性效应。COPD的肺外表现：包括系统性炎症和骨骼肌萎缩，这些全身性效应加重了活动耐力受限、使预后更差。,临床表现,症状慢性咳嗽:晨起甚,夜间有阵咳或排痰,可终身不愈咳痰:晨起甚白粘或浆泡,偶带血丝,急性期痰量多,可呈脓性气短或呼吸困难:早在劳力时出现,逐渐加重,晚期日常活动甚至休息也觉气短,COPD标志性症状，焦虑不安的主要原因喘息和胸闷:部分患者,重度、急性加重时其它:体重下降,食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等,病史特征：,(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,体征（肺气肿体征为主）视诊:桶状胸,呼吸变浅,频率增快,缩唇呼吸触诊:语颤减弱叩诊:过清音,心浊音界缩小,肝肺浊音界下降听诊:呼吸音减弱,呼气延长,干湿性啰音，肺部有不固定的干鸣音和哮鸣音，肺心病体征如第二心音分裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全杂音,全身体征：包括颈静脉扩张、肝大和外周水肿；肌肉质量下降和外周肌肉无力；紫绀。,COPD的全身效应(systemiceffects),低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM-非脂肪组织下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等,实验室及特殊检查,肺功能FEV1/FVC第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比评价气流受限FEV1%预计值第一秒用力呼气容积占预计值百分比评价COPD严重程度肺总量（TLC)功能残气量（FRC)残气量（RV)肺活量(VC)一氧化碳弥散量（DLco)及与肺泡通气量(VA)比值,是COPD诊断与评估的金标准,特点：标准化，可重复和较客观使用支气管扩张剂后，FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）70%，确定为持续气流受限的标准,IRV,正常人,EILVEELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积(%肺总量预计值),COPD,Vt,FRC,COPD患者肺功能的改变,TLC=肺总量;Vt=潮气量;IC=深吸气量;EILV=吸气末肺容积EELV=呼气末肺容积;IRV=补吸气量;FRC=功能残气量,典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线,肺部X线检查早期可无变化，诊断特异性不高,确定并发症,鉴别诊断（肺纹理增粗,紊乱）胸部CT检查不作为常规检查血气分析确定低氧血症,高碳酸血症,酸碱平衡失调,判断呼衰类型呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg其他血常规,痰培养等,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,诊断与严重度分级,诊断要点根据吸烟等高危因素史，临床症状，体征及辅助检查综合分析确定持续气流受限是COPD诊断的必要条件(吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%)除外其他疾病,凡有咳嗽、咳痰、或气急，和/或有危险因素接触史的任何病人，都应考虑COPD。通过肺功能测定确诊，即吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC15mgL时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。,处理呼吸道阻塞：支气管扩张剂(喷雾式),89,Tiotropium,图1,图2,图3,祛痰药对痰不易咳出者可应用。盐酸氨溴索（ambroxol),30mg，每日3次N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine)0.2g，每日3次羧甲司坦（carbocisteine)0.5g，每日3次稀化黏素0.5g，每日3次。,糖皮质激素,对重度和极重度患者（级和级），反复加重的患者，有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松（舒利迭）、福莫特罗加布地奈德（信必可都保）。,长期家庭氧疗(LTOT),提高生活质量和生存率、改善血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态指征：PaO255mmHg或SaO288%，有/无高碳酸血症PaO25560mmHg或SaO289%，有肺动脉高压，右心衰，红细胞增多症（压积55%）方法：鼻导管吸氧，氧流量12L/min，10-15h/d目的：海平面，静息状态下，PaO260mmHg和或SaO290%,康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。外科治疗1肺大疱切除术2肺减容术3肺移植术：,明确加重原因及病情严重程度门诊或住院治疗,急性加重期治疗,最多见原因是细菌或病毒感染,COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征：,(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿)；(3)新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病；(5)初始治疗方案失败；(6)高龄COPD患者的急性加重；(7)诊断不明确；(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。,COPD急性加重收入重症监护治疗病房(ICU)的指征：,(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症(PaO270mmHg)无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH7.30)无缓解，甚至恶化,支气管舒张药,药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇500g或异丙托嗅按500g，或沙丁胺醇1000g加异丙托溴铵250-500g，通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状,低流量吸氧,发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（）=21+4氧流量（L/min）。一般吸人氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,抗生素,当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予内酰胺类内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如门诊可用阿莫西林克拉维酸、头抱唑肟0.25g每日3次、头抱呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星04g每日1次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次；较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。,糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d,也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。连续5-7天。祛痰剂溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索3Omg，每日3