骨科进路歌诀.doc

第一部分 肩关节 一肩关节前侧入路 肩前切口有多种，掌握一种也够用； 根据习惯子选择，结合临床巧变通。 肩峰喙突腋窝前，三点之间一线连； 肩前切口像拐杖，适用范围最广泛。 三角肌与胸大肌，头静脉是分界线； 分别向内向外牵，暴露喙肱二头短。 切断喙突联合腱，肩胛下肌止点现； 扁腱覆盖关节前，常与关节囊相连。 肌皮神经腋神经，操作不当有危险； 术中上臂勿外展，神经血管可幸免。 二经肩峰入路 摸准肩峰做标记，向前向后五厘米； 弧形切口肩上骑，钝性推开肩峰皮。 切开喙肩韧带蒂，钝性分开三角肌； 纵行切开滑囊壁，关节结构收眼底。 三肩关节外侧入路 刀尖插入肩峰顶，向下纵切五公分； 通过大结节中点，没有血管和神经。 四肩关节后侧入路（肩胛冈切口） 切口位于背上方，沿途紧贴肩胛冈；肩峰下缘为起点，约需十二公分长。 切断三角肌后部，冈下小圆无处藏； 旋肱后 A 腋神经，术中注意磨损上。 第二部分 肱骨 一肱骨前外侧入路 仍以喙突为起点，顺沿三角肌内缘， 经由肱二头外侧，根据需要向下延。 上端保护头静脉，深层切断旋肱前； ， 中段注意桡神经，剥离紧贴骨表面； 中下三分之一处，分开肱肌肱桡间。 二肱骨远端前外侧入路 摸到肱骨外上髁，顺沿骨嵴向上走； 五六公分已足够，内侧肱桡外三头； 若需延长向下切，神经血管都没有。 三肱骨后侧入路 肩峰鹰嘴画连线，切开中段和下段； 肱三长头外侧头，分别向内向外牵。 下段劈开共同腱，短头紧贴肱骨干； 桡神经在沟中旋，游离出来才安全。 第三部分 肘关节 一肘后侧入路 肘后切口“S”形，起自肘上五公分；鹰嘴内侧向外转，再沿尺骨向下行。 首先游离尺神经，切断鹰嘴暴露清。 二肘内侧入路 以内上髁为中心，切口需要十公分； 沟中找到尺神经，再向远近两端分。 近端肱肌三头间，远端指深屈表面； 剥离紧贴骨膜下，手中当中保安全、 三肘后外侧入路 1 起自肱骨外上髁，沿着皮纹向下走； 直接越过桡骨头，五六公分已足够。 牵开尺侧腕伸肘，暴露关节囊外周； 避免损伤桡神经，前臂旋前莫旋后。 四肘后外侧入路 2 肱骨外上髁后缘，切口斜向尺骨干； 长约五至六公分，这条进路最安全。 五肘前侧入路 屈肘纹上五厘米，肱二头肌内缘起； 肘窝内侧向外转，横切口到肱桡机。 肱桡内侧向下走，四五公分已足够； 肘前切口“S”形，神经血管比较多。 找到肱肌肱桡肌，先把桡神经游离； 切开二头肌腱膜，肱动静脉紧相依。正中神经在内侧，肌皮神经在浅区； 熟悉解剖操作细，手术安全且顺利。 第四部分 桡骨和尺骨 一桡骨的前侧入路 肱二头腱外侧缘，桡骨茎突腕掌面； 两点之间一线牵，根据需要切一段。 桡侧腕屈肱桡间，桡动静脉仔细辨； 拇长屈肌旋前方，都在桡骨干上缠。 中段覆盖旋前圆，指浅屈肌起始点； 近段剥开旋后肌，才能暴露桡骨干。 二尺骨后侧入路 尺骨全长在皮下，摸到骨面往前画； 连成鹰嘴茎突线，尺侧腕伸腕屈间。 根据需要切一段，肌肉分向两侧牵； 神经血管偏掌侧，操作正规无危险。 三桡骨后侧入路 桡骨茎突背侧丘，连接肱骨外上髁； 首先标出切口线，前臂旋前莫旋后。 外缘桡侧腕短伸，指总伸肌在毗邻； 远段看到拇长展，拇短伸肌夹中间。 四桡骨和尺骨近端后侧入路 切口长约三四寸，起自肘上三公分；肱三头肌外侧走，鹰嘴外缘向下行。 紧贴尺骨向下切，没有血管和神经； 牵开尺骨两侧肌，尺侧腕屈和腕伸。 第五部分 腕和手 一腕背侧入路 腕背可作纵切口，沿着中指伸腱走； 所需长度随样定，七八公分已足够。 切开伸肌支持带，肌腱都在管中走； 显露关节很容易，神经血管掌侧走。 二腕掌侧入路 腕掌切口弯弓形，掌部跟随鱼际纹； 腕部要向尺侧弯，近端拐回正中间。 正中神经位置浅，掌长桡侧腕屈间。 勿伤正中神经返，尺侧切口可避免。 注意保护掌浅弓，仔细解剖无危险。 三尺神经掌侧手术入路 小鱼际肌桡侧缘，腕横纹处急转弯； 豌豆骨上一直线，跟随尺侧腕屈腱。 牵开尺侧腕屈肌，神经血管在眼前。 四指屈肌腱掌侧手术入路 指掌切口有规定，兼顾皮纹特殊性； 术前美蓝画标记，连线多呈 Z 字形。屈曲纹间对角线，夹成锐角要避免； 皮纹创口巧设计，任何形状都包含。 五指屈肌腱侧方入路 手指侧方切开线，介于掌背横纹间； 不要切开关节囊，神经血管掌侧连。 六手舟骨掌侧入路 舟骨结节最高点，桡侧腕屈肌外缘； 纵行切开三公分，桡动脉向桡侧牵。 切开腕部关节囊，舟骨暴露一大半。 七手舟骨背外侧入路 起自第一掌骨底，中途有个小弯曲； 不要偏离鼻咽窝，全长大约五厘米。 显露伸拇长短肌，有一神经要注意； 切开腱间筋膜后，桡动脉要看仔细。 八手部化脓性感染的引流 （一）甲沟炎的引流 甲沟引流最简单，掀起一个小皮瓣； 指甲切掉一小半，全部拔除更简单。 （二）指腹间隙感染的引流 指腹间隙感染多，手指侧方纵切口； 引流不畅要贯穿，以防引起骨髓炎。 （三）指撲间隙感染的引流指撲间隙有四个，脓肿容易自穿破； 选准掌侧指撲缘，弧形切口像个 U； 神经血管在附近，纵向分离危险多。 （四）腱鞘感染的引流 腱鞘引流不常有，掌远纹边横切口； 切口一处还不够，手指中节侧方剖。 （五）掌深间隙感染的引流 手掌深部有纵隔，间隙分为中外侧； 掌中感染环指痛，外侧感染鱼际肿。 前者掌中横切口，后者鱼际纹边割； 逐层切开仔细分，神经血管勿搞破。 （六）桡侧囊感染的引流 桡侧囊内屈拇长，外伤感染要预防； 引流切口在腕掌，桡侧腕屈肌近旁； 另一切口在拇指，末节侧方正中央。 （七）尺侧囊感染的引流 手部尺侧滑液囊，小指去寄囊中藏； 中节侧方小切口，探针插入正中央。 探头直达腕横纹，切开近端尺侧囊。 第六部分 脊柱手术入路 一颈椎后侧入路 颈椎后侧入路多，棘突连线直切口；选准病椎做标记，摄片插个小针头。 要以病椎为中心，切口长度随样定； 剥开两侧椎旁肌，没有血管和神经。 二颈椎 1-2 后侧入路 低头曲颈体位正，环枢标志不显明； 切口枕外隆突起，向下延伸八公分。 不要偏离正中线，没有血管和神经； 椎动脉穿横突孔，向外剥离要小心。 三颈椎前（外）侧入路 颈前横切顺皮纹，不会留下粗疤痕； 高低根据病椎定，颈三至七都适应。 切口从后斜向前，胸锁乳突肌后缘； 向前抵达正中线，浅层切开无危险。 纵行分开颈阔肌，胸锁乳突肌外牵； 切开颈深筋膜后，深部组织分两边。 钝性分离最安全，尽量不用刀和剪。 结扎个别小血管，食管后方即椎前。 四胸椎后外侧入路 病椎棘突插根针，X 线来辨认； 向外旁开八公分，相应肋骨为中心。 切口是个扩弧形，长约十二三公分； 切开斜方背阔肌，肋骨切除要拔根。去掉横突暴露清，胸膜不能有破损； 不要误入椎管内，气胸要接水封瓶。 五胸椎前侧（T2-12）经胸入路 肩胛下角两横指，乳房皱襞下缘止； 向后向上再延伸，肩胛内缘中点停。 切口酷视镰刀形，背阔前锯在浅层； 五六肋间进胸腔，肋骨可切一两根。 六腰椎后侧入路 两侧髂嵴最高点，连线四五腰椎间； 粗略估计不准确，插根针头照个片。 后侧切口正中线，高低长短随样变。 后路切口教安全，注意硬膜勿搞穿。 七腰椎前侧（经腹膜腔）入路 排空膀胱留尿管，切开下腹正中线； 脐孔左侧向上延，进入腹腔很简单。 子宫膀胱向下牵，首先找到骶岬前； 骶中动脉要结扎，勿伤两侧输尿管。 八腰椎前外侧（经腹膜后）入路 肩胛下角垂直线，相交十二肋下缘； 从此向下向前切，目标脐耻线中点。 皮肤脂肪分两边，腹外斜肌腱膜浅； 腹内斜肌要切断，腹横肌与腹膜连。分离腹膜要仔细，一直分到腰大肌； 椎体侧方轻轻剥，节段动脉先处理。 九骨移植的髂嵴后侧入路 髂后上嵴为中点，摸准髂嵴画蓝线； 弧形切口八公分，剥离肌肉贴骨面； 创面填塞干纱布，骨蜡止血最省钱。 十骨移植的髂嵴前侧入路 髂前上棘上一寸，美蓝画图做指引； 切口紧跟髂嵴唇，长度约需八公分； 紧贴骨面剥肌肉，谨慎操作无险情。 第七部分 髋关节 一髋关节前外侧入路 髋前切口显露广，起自髂嵴中点旁； 髂前上棘向下延，止于大腿前上方。 切开皮肤和脂肪，股外侧皮神经藏； 纵行剪开阔筋膜，找到缝匠和阔张。 缝阔肌间大血管，旋股外侧升支绑； 剥开臀中和阔张，还有股直肌阻挡； 切断直头反折头，即可显露关节囊。 二髋关节外侧入路 髋外切口一直线，略呈弧形也方便； 大转后份为中点，长度大约四寸半。弧形切口凹在前，中点止点都不变； 髂前上棘后一寸，切口上端略偏前。 浅层切开手指探，找到阔筋膜后缘； 纵行剪开一条线，深入阔筋臀中间。 臀上动脉在此点，分离结扎策安全； 切断股外肌下翻，剥开囊前脂肪垫。 三髋关节后外侧入路 髂后上嵴前一寸，切口经由转子顶； 股骨前缘向下行，大转子下八公分。 纵行切开阔筋膜，分开阔张臀大肌； 切断臀中肌止点，关节囊上画个 T。 四髋关节后侧入路 髂后上嵴是标记，向外向下五厘米； 就从这里切口皮；经由转子后边际。 股骨外侧向下延，全长十四五厘米； 钝性分开臀大肌，结扎止血要彻底。 切开一层纤维膜，露出一群外旋肌； 坐骨神经靠内侧，一般不必去游离。 五髋关节内侧入路 耻骨结节先摸清，向下推移三公分； 髂内进入从此切，顺沿长收肌下行。 切口长短随样定，长收股薄两肌分；短收大收间隙深，闭孔神经要小心。 第八部分 股骨 一股骨外侧入路 大转子上四厘米，股骨外髁作标记； 两点之间画连线，外侧切口最容易。 切开皮肤阔筋膜，股外侧肌钝分离； 上段切口要注意，勿伤阔筋膜张肌。 二股骨后外侧入路 股骨外侧后外侧，切口大致同一辙； 髂胫束前或束后，进入深层差不多。 找到外侧肌间隔，隔前挺进不会错。 三股骨前外侧入路 髂前上棘下三指，髌骨外缘作标记； 股前外侧切口少，慎重选用最明智。 分开前外肌间隙，股中间肌纵行劈； 旋股外侧血管支，切断结扎无关系。 四股骨下 2/3 前内侧入路 髌骨前缘向上延，皮肤切开一条线； 找到股四头肌腱，内缘开辟一条涧。 股内侧肌向后牵，股直肌要向外翻； 纵行切开股中间，进入关节也方便。 五股骨后侧入路股后切口在正中，神经探查最适用； 臀皱襞是标志线，腘窝上缘是终点。 如果切口在上段，股二头肌向内牵； 剥开短头附着点，即可显露股骨干。 如果切口在下段，股二头肌向外牵； 显露坐骨神经干，半腱半膜在对岸。 第九部分 膝关节 一膝关节前内侧（髌旁内侧）入路 膝关节上五公分，髌骨内缘下延伸； 胫骨粗隆内缘止，切口酷似弯弓形。 切开内侧支持带，关节囊在第二层； 勿伤内侧半月板，注意髌下隐神经。 二内侧半月板切除术入路 仰卧股下置软垫，双侧小腿悬床端； 髌骨内缘下方起；斜向后下一寸半。 三膝关节内侧入路 收肌结节上一寸，髌骨内后三公分； 胫骨上端前内侧，切开一条镰刀形。 确认缝匠肌前缘，沿边切开一条线； 暴露胫侧副韧带，关节囊已在眼前。 四外侧半月板切除术入路 起自髌骨外下缘，向下超过关节线；切口